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viernes, 22 de abril de 2011

Médicos pacientes

Aunque el médico pretenda convertirse en un ser tan aséptico como el cajero cuando buscamos dinero, y ante la pregunta de “ Doctor,¿qué haría usted si fuera yo? respondamos con el despiadado “ Yo no soy usted” que describía Barry Schwartz en su conferencia en TED, la influencia que sigue teniendo el médico en el proceso de toma de decisiones del paciente sigue siendo muy grande. Por su parte, los médicos tienen una inevitable tendencia a tomar decisiones, incluso cuando éstas afecten a su propia condición de pacientes o a la de su propia familia. Y aunque siempre se ha dicho que los médicos deberían ser tratados siempre por colegas, a ser posible con los que no les unan muchos vínculos emocionales, con frecuencia muchos médicos acaban tratándose a si mismos, no siempre con los mejores resultados.
¿Actuamos igual ante el mismo caso si el enfermo somos nosotros o si es un paciente de los que atendemos?  Sobre ello,  las recomendaciones que hacen los médicos a petición de los pacientes, trata un interesante trabajo de Peter Ubel, Andrea Angott y Brian Zickmund-Fisher ( de las Universidades de North Carolina y Ann Arbor) publicado en los Archives of Internal Medicine.
Ubel y colegas encuestaron a dos muestras de médicos americanos de atención primaria a cada una de las cuales presentaron un escenario alternativo de toma de decisiones: en un caso un caso de cáncer de colon y en el otro de gripe aviar. En cada uno de ellos , los médicos  fueron asignados aleatoriamente a una de las dos alternativas de estudio: que tratamiento elegirían si fueran ellos los pacientes, y cual recomendarían  para tratar a uno de sus pacientes. Entre los de cáncer de colon, el 37,8 % elegirían para si mismos un tratamiento con mayor tasa de mortalidad, mientras que para sus pacientes ese tipo de tratamiento solo lo recomendaban a un 24.5% de ellos. Las diferencias eran aún mayores en el caso de la gripe aviar, donde los médicos elegían la opción con mayor tasa de muerte en el 62.9% , mientras que a los pacientes se la recomendaban en solo un 48.5% de los casos.
Parece  que es cierto, por lo tanto, que uno no se comporta igual en el caso de que tenga que decidir respecto a un paciente o respecto a sí mismo, por lo que la expresión “ Yo no soy usted” quizá tenga su parte de razón, pero en un sentido mucho más ventajoso para el paciente.
¿Por qué eligen los médicos americanos, para ellos mismos, peores alternativas? No es evidente la razón, pero parece que ciertos sesgos cognitivos son utilizados con mucha mayor frecuencia cuando tomamos decisiones sobre nosotros, que cuando las tomamos sobre los demás. Por ejemplo, la aversión a la traición ( betrayal aversion), el sentimiento de que el daño causado por algo diseñado para evitar un daño es mayor que el daño que se pretende evitar. En este sentido los médicos podrían dar mayor importancia a los efectos adversos de la cirugía del cáncer de colon que a la amenaza del propio cáncer. O el llamado sesgo de omisión, la tendencia a juzgar los daños que resultan de una acción ( comisión), peores que   los daños resultado de no hacer nada. 
Posiblemente estemos mucho menos sujetos a sesgos si tomamos las decisiones sobre los que debemos tomarlas ( nuestros pacientes) y dejamos a otros que tomen las decisiones sobre nosotros.
Respecto a lo primero, el estudio de Ubel pone de relieve que, frente a la tendencia de moda a fomentar a toda costa la autonomía del paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su salud ( sin tener en consideración que ni todos los pacientes quieren asumir ese papel activo, ni tampoco lo quieren hacer en todas las ocasiones), un profesional bien informado y con suficiente distancia emocional puede ser el mejor situado para tomar decisiones.
Respecto a lo segundo, y como comenta el editorial de Lancet de hoy , la separación de los roles de médico y enfermo forman parte esencial de la práctica clínica. Y los médicos deberían ser conscientes de que también son mortales. Y que cuando el enfermo es uno mismo es mejor  cambiar la chaqueta y asumir el papel que toca: el de paciente.

(Fotografía: cartel de The Doctor, película de 1991 que aborda precisamente este tema)

7 comentarios:

  1. La efectividad de un tratamiento se mide estadísticamente y en la forma de medir hay muuuuuuucha subjetividad .... la medicina no es una ciencia exacta ni por el forro, se siente ....

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  2. Una estupenda reflexión. He visto la película “El Doctor” y en su día había recogido material para una sesión sobre “El médico enfermo” en una reunión de colegios médicos gallegos. Las cosas no han cambiado mucho desde entonces. Hay dos grandes tipos de médico enfermo, el psíquico y el somático; el primero, blanco de programas (más utópicos que eficaces) de intervención discreta por parte de compañeros que faciliten su tratamiento y eviten a la vez consecuencias desastrosas que su trastorno pueda tener en su práctica clínica. Yo había revisado lo que se había publicado entonces sobre el médico enfermo propiamente somático, que es lo que muestra este post.
    Aunque las moralejas de película sean necesariamente simples, sería bueno adoptar algo similar a lo que recomienda “El Doctor”: ponerse en el lugar del otro. Cuando uno es joven eso es tan necesario como difícil. Se habla muchas veces de la necesidad de barreras emocionales y tiene sentido: un oncólogo no puede contagiarse del sufrimiento de todos sus pacientes si quiere actuar de forma eficaz, pero quizá se incurra en un exceso de distanciamiento en muchos casos. La película muestra también algo que creo que es constatable: una mayor frialdad por parte de mujeres que de hombres que ejercen la profesión. Sólo cuando uno se cambia la bata por un camisón ridículo y espera paciente o desesperadamente que alguien, en otro tiempo compañero, le escuche, las cosas cambian (yo aun no he vivido esa experiencia pero parece fácil de imaginar). Hay además un elemento negativo: el médico enfermo no sólo puede ser un mal paciente. También, por su propio saber, puede ser percibido como un auténtico enemigo por el médico encargado de su atención.
    En síntesis, lo que ya sabemos: sobran “calidades” y falta humanidad en una hermosa profesión, la nuestra, que se pretende industrializar, generalmente con el beneplácito y aplauso de muchos compañeros.

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  3. Muchas gracias Juana.
    Por supuesto que la medicina no es una ciencia exacta. Y que no todo es objetivable, ni necesita ser basado en la evidencia.
    Pero desconocemos mucho sobre el proceso de tomar decisiones y profundizar en ese conocimiento es cada vez más necesario.
    saludos

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  4. Muchas gracias Javier, por complementar el post tan magnífcamente con la síntesis de la película y la reflexión sobre el Médico Enfermo.
    Es muy interesante lo que dices sobre el papel que jugamos como médicos y el cambio de perspectiva que tiene convertirse en paciente. Como señala el editorial de Lancet a menudo creemos que la enfermedad es cosa de los otros, de aquellos a los que atendemos, y que no nos afectará a nosotros , o si acaso lo hará dentro de mucho tiempo.
    Como bien dices hasta que uno no se ve en una cama de hospital, en una habitación compartida, con el pijama abierto por detrás no se sabe realmente como se siente un paciente. Ponerse en lugar del otro,es algo que cuesta mucho, hasta que no queda más remedio
    Como siempre, gracias por tus comentarios
    un saludo

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  5. La palabra que nunca debemos olvidar los médicos es, empatía , lo difícil ,es lograr que lo sientan por nosotros!
    O sentir que realmente lo sientan !

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  6. Estupendo, recordar que los médicos somos tambien pacientes es un acto de reflexión que deberímos hacer paractiamente a diario.
    gracias.
    peseshet

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  7. Excelente post así como los comentarios. Como médico y paciente y en algún tiempo de mi vida mucho más paciente que médico estoy de acuerdo en casi todo lo que se dice pero no es posible obviar que el distanciamniento,y frialdad que he observado en algunos compañeros no hace nada bien.
    De acuerdo que la implicación emocional excesiva no es adecuada y es dificil establecer un término medio. En mi larga experiencia tengo que decir que prefiero un compañero amigo que se implique y sepa tener objetividad y puedas discutir con él todas las alternativas. Si es un médico excelente sabrá discernir lo personal de lo profesional. Cuando se padece un proceso complejo y poco frecuente creo que esto es fundamental.
    Esto que escribe el Dr. Castaldo en el libro "El hombre con el tatuaje de hierro. Los médicos aprenden de los pacientes" lo considero clave:
    : “Actualmente es común hablar de la importancia de la relación médico-paciente. Normalmente esta relación se centra en el esfuerzo tanto del médico como del paciente para comunicarse clara y honestamente. Pero, de vez en cuando, en el transcurso del trabajo conjunto, brota algo más entre un médico y un paciente, algo más profundo, algo que se acerca a la comunión entre dos personas. En aquel momento no lo sabíamos, pero Irene y yo nos ofrecimos el regalo de la fe cuando ambos más lo necesitábamos. Su confianza firme y tranquila en mí durante su gravísima crisis me proporcionó el coraje que necesitaba para seguir adelante con un tratamiento de riesgo extremadamente elevado. Por mi parte yo le ofrecí a Irene mi propia fe profunda de que se recuperaría totalmente en un momento en el que estaba ahogándose entre dudas y desánimo” “...Mientras trataba a Irene y la iba conociendo, nos ofrecimos el uno al otro ese tipo de fe que da un alentador empujón espiritual de fortaleza y salud.”
    http://pemechesjuspi.blogspot.com/2011/01/medico-paciente-vs-paciente-medico.html

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