¿ Rufianes, títeres o caballeros?

Hace unos meses comentábamos un inteligente artículo de Jain y Cassel en JAMA en el que los autores analizaban las diferentes formas de considerar a los médicos en las organizaciones sanitarias. Los tres arquetipos de comportamiento que utilizaban se inspiraban en las teorías del profesor de la London School of Economics, Julian Le Grand, quien desarrolló en 2003 una ingeniosa categorización de los seres humanos en función de si sus motivaciones fundamentales eran la virtud ( caballeros), el interés egoísta ( rufianes) o la respuesta pasiva a las circunstancias del entorno ( títeres).
Por lo que se ve, la clasificación de Legrand va camino de convertirse en una referencia a la hora de categorizar comportamientos: hace dos días, de nuevo Sachin Jain, ésta vez en colaboración con John Rother, aborda la forma de considerar a los pacientes por parte de las organizaciones que les atienden, siguiendo el mismo proceso de análisis.
Considerar a los pacientes como “caballeros” significa creer, que estos utilizan los servicios sanitarios habitualmente de forma sensata, y no abusiva. Bajo este enfoque fomentar su autonomía y facilitar el proceso de toma de decisiones informada debería ser la tónica.
Por el contrario, si consideramos que son fundamentalmente “Rufianes” , dedicados al despilfarro de los recursos públicos, cuando no a actividades fraudulentas, resulta imprescindible controlar estrechamente el uso que hacen del sistema ( con modelos tipo “gestión de la utilización” de las aseguradoras americanas) e introducir copagos disuasorios de su avaricia y desenfreno.
Si, finalmente pensamos que son simples “marionetas” que harán dócilmente lo que les decimos, sin capacidad o madurez intelectual como para tomar sus propias decisiones, se impone inevitablemente un modelo paternalista de actuación con clara prescripción de lo que deben y no deben hacer.
Es preocupante que crezca entre los profesionales sanitarios la idea de que el paciente es un rufián, un enemigo del que hay que protegerse, para lo cual cualquier instrumento disuasorios que pueda establecerse, incluidos copagos, es imprescindible. Porque, al igual que en el caso de los médicos, la mayor parte de la gente es honrada y razonable y,bien informada, actúa de forma responsable. Si miramos al otro lado,  podría suponerse que las administraciones sanitarias basan su política en considerar a  los pacientes como  caballeros; al menos su retórica habitual está plagada de referencias a fomentar la autonomía y colocar al paciente en el centro. Pero sin embargo sus comportamientos dan muestras más bien de lo contrario: las permanentes prescripciones a los ciudadanos por parte del Ministerio y las comunidades, sobre lo que tienen que hacer o dejar de hacer, son propias de modelos paternalistas, en los que paciente no deja de ser alguien con escaso criterio, que no sabe bien lo quel e conviene: en definitiva, un títere. De la misma forma que la asunción de medidas destinadas a limitar su desaforado comportamiento consumista (comportamiento que en buena medida estimula el propio sistema), responde a una concepción más bien rufianesca de la población.
Pero al margen de las habituales incoherencias a las que estamos acostumbrados, el  principal problema aparece  cuando, al igual que en el caso de los médicos, se trata a los pacientes que son caballeros como si fueran rufianes, y sobre todo a los rufianes como si fueran caballeros. Como señala Jain, toda sociedad debe evitar que los pacientes con necesidades reales dejen de recibir los cuidados que precisan, pero a la vez debe  protegerse de los abusos de los pocos rufianes que cualquier sociedad tiene.