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sábado, 6 de agosto de 2011

Leer a los clásicos.

“Si con dar un solo golpe se atajaran las consecuencias y el éxito fuera seguro...,
yo me lanzaría de cabeza desde el escollo de la duda al mar de una existencia nueva."

Macbeth , Acto I, escena VII. William Shakespeare.

En el número de este mes de agosto del British Journal of General Practice se incluye una reflexión sobre la figura de Barbara Starfield por otro de los gigantes de la Atención primaria del mundo, el profesor Martin Roland de la Universidad de Manchester.
Uno de los hechos que recuerda Roland es elevado número de trabajos de investigación sobre atención primaria que figuran en PubMed en los dos últimos años de su vida a pesar de tener 78 años.Un poco antes, en 2006 , la profesora Starfield publicó un trabajo bastante esclarecedor sobre “ Enfermedades crónicas, comorbilidad y calidad en atención primaria” en el analizaba el nuevo paradigma de organización de servicios de nuestra época, al que me refería en el último post.
En dicho artículo alertaba de que la realidad no es tan sencilla como nos gustaría que fuera: cuando se señala que las enfermedades crónicas son responsables de la mayor parte de las muertes no hay que olvidar que el que determina la causa de la muerte sigue siendo el médico y la forma de determinarla sigue siendo presuntiva. Starfield se pregunta: “¿es la causa de la muerte apropiadamente atribuida a la insuficiencia cardiaca cuando una mujer con osteoporosis sufre una fractura de cadera?. A menudo, como también señala ella, un amplio abanico de enfermedades subagudas y agudas actúan como si fueran crónicas. ¿Dónde se establece entonces el límite que separa lo agudo de lo crónico?
Miguel Melguizo en su inteligente comentario al último post, hablaba de que posiblemente es en la atención a la comorbilidad donde peor se están haciendo las cosas.En su trabajo Starfield señalaba que las personas con algún tipo de enfermedad son mucho más vulnerables a sufrir otro tipo de padecimientos no relacionados con el primero ( la multimorbilidad o comorbilidad que comentaba Melguizo), de forma que la vulnerabilidad a la enfermedad suele ser una “vulnerabilidad generalizada”, algo que en su opinión cuestiona los modelos focalizados en enfermedades individuales, y no en las necesidad en salud de las personas: “ dada la alta frecuencia de comorbilidad y las demandas que comporta en recursos, no es un modelo de atención a enfermedades crónicas el que se necesita, sino un modelo que se centre en el cuidado de las personas a lo largo del tiempo, es decir un modelo centrado en atención primaria”.
De la misma forma que existen pruebas sólidas desde hace años de la mayor eficiencia de los sistemas sanitarios con una atención primaria fuerte ( algo que está disminuyendo en España a marchas forzadas), existen también estudios empíricos ( al menos en Estados Unidos ,de donde viene la tendencia de atención a crónicos) de que ratios más altos de especialistas en una población se asocian con  un mayor coste y unos peores indicadores de salud. De la misma forma que áreas con una mayor tasa de consultas a múltiples médicos tiene peores resultados en salud.
De lo que se deduce de los primeros modelos de atención a la cronicidad que se pretenden implantar en nuestro país, resulta difícil de creer que vayan a potenciar la atención primaria, y no a multiplicar las plantillas hospitalarias de muy diferentes servicios. De forma muy contundente Starfield señalaba: “ la actual agenda que sigue los intereses creados por las compañías farmacéuticas, la academia médica ( con su foco en las especialidades), la creación de enfermedades a través del marketing y la atención a las demandas de los pacientes ( que no a sus necesidades) trabajan en contra de la mejora de la salud de pacientes y poblaciones y conducirán a la bancarrota del sistema”.
Roland concluía su epitafio diciendo: “Starfield fue un gigante de su época y es nuestra responsabilidad mantener vivas sus ideas”. Una opinión a tener en cuenta.

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