Vuelven los Seminarios

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria son sin duda una de las iniciativas más meritorias e interesantes sobre aprendizaje realizadas en la última década. Y no solo en España, puesto que su enfoque y extensión abarca cada vez más países.
Comenzaron allá por el año 2005, fruto de la visión, empeño y entusiasmo de Juan Gervas,y desde entonces se han mantenido sin interrupción hasta llegar a hoy. A lo largo de estos años se han revisado asuntos tan relevantes como la coordinación entre niveles asistenciales, la capacidad de respuesta clínica de la Atención primaria, la organización de los servicios en el primer nivel de atención, la prevención clínica, el diagnóstico o la inteligencia sanitaria, siempre con la misma estructura de trabajo: dos o tres ponentes ( entre ellos la siempre añorada Barbara Starfield), preparaban sus respectivos textos para someter a discusión en el mes previo al encuentro; en éste los ponentes readaptaban sus argumentaciones sobre el tema en cuestión a los comentarios recibidos del resto de los participantes, finalizándose con una debate final entre todos los asistentes al seminario presencial. Tras éste se elaboraban las correspondientes conclusiones, y se preparaba un texto para su envío a una revista científica. Los 17 seminario celebrados entre 2005 y 2010 dejaron una cosecha de 20 artículos en revistas revisadas por pares ( y algunos más aún en proceso de revisión) y 7 monografías, además de una sólida y resistente red de contactos y amigos en torno a la atención primaria.
Este año los seminario pasaron de ser tres a uno ( la crisis es lo que tiene), amplían el foco a una dimensión global ( con la utilización simultánea de inglés, francés, portugués y español, y una importante participación de colegas de todo el mundo), y se pueden realizar gracias al  imprescindible apoyo de la semFYC/CamFYC, en cuyas instalaciones  de Barcelona se celebrará la reunión. Libre de cualquier tipo de humos industriales ( los participantes acuden sufragándose personalmente los gastos). Aún así, el local estará lleno.
El tema a debate será el de la Prevención Cuaternaria, entendiendo por tal “la evitación de servicios innecesarios y/o inapropiados, y la prevención de la medicalización”. Algo cada vez más preocupante y sobre lo que hemos discutido mucho en este blog y seguiremos haciendo.
El cartel de la reunión es de impresión:
Marc Jamoulle, General Practitioner, Gilly, Belgium ): “Quaternary prevention, concept and relevance”.
Beatriz González, Health Economist. Department of Quantitative Methods for Economics and Management, University of Las Palmas, Gran Canaria, Spain.  “Quaternary prevention, and health costs”.
Gustavo Gusso, Family Physician. Primary Health Care, Clinical Medicine Department, University of São Paulo, Brazil. President of Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC). “Teaching quaternary prevention to students and residents”.
Vicente Ortún, Health Economist. Department of Economy and Management, University Pompeu Fabra, Barcelona, Spain.“Quaternary prevention and equity”.
Juan Gérvas, General Practitioner. Equipo CESCA. Department of International Health, School of Public Health, Madrid, Spain. “Quaternary prevention and health policy”.

Algunos distinguidos colegas blogueros como Salvador Casado ( España), Rubén Roa ( Argentina) y Miguel Pizzanelli ( Uruguay) ya están animando el debate.
El que esté cerca de Barcelona no debería perdérselo. Y a los que estamos lejos nos queda de esperanza de segurilo por Twitter ( #siap2011) o, si hay suerte,verlo por streaming.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

¿Realmente necesitas enviar ese email?

“An e mail inbox has been described as a TO-DO list that anyone in the world can add to”.
Chris Anderson.

El momento de abrir cada mañana las cuentas de correo que he ido irresponsablemente abriendo a lo largo del tiempo posiblemente sea el  más deprimente del día. Sí, ya se que es cuestión de responder rápido, eliminar sin piedad y concentrar el  tiempo de atención al correo en un limitado espacio de tiempo pero, como Sísifo, cada día tengo que volver a subir la piedra que aparentemente había subido la noche anterior.
Aunque el mal de muchos ya se sabe de qué es consuelo, algo tranquiliza saber que el asunto lleva camino de convertirse en un problema de carácter mundial.
Chris Anderson, maestro de ceremonias en el TED,  escribía sobre ello el domingo en el Washington Post ( “ Do you really need to send that e mail?”). También alguien tan experto en Internet como él debe lidiar cada mañana con la colección de correos de jefes, subordinados, antiguos alumnos, invitaciones de Facebook, informaciones de Twitter y paridas diversas que atestan  las bandejas de entrada de medio  mundo.
Para Anderson una de las razones del caos estriba en que es mucho más fácil enviar un mensaje que responderlo, algo contra-intuitivo, puesto que siempre se ha considerado que leer es más rápido que escribir. Pero , lamentablemente, la lectura de un e mail no es el fin, sino el principio de una impredecible cadena (no digamos nada cuando el mensaje acaba con esa terribles preguntas del tipo “ ¿Qué pienses al respecto?”).
El asunto, parece banal, pero quizá no lo sea tanto. La primera gran amenaza que suponen los correos se relaciona con el cambio de prioridades que a menudo conlleva: todos los planes se esfuman a la misma velocidad con que comenzamos la penosa tarea de contestar cada correo que consideramos urgente. Pero a la vez, la inevitable tentación de chequear y contestar el correo cada cinco minutos (especialmente presente en los que padecemos el terrible vicio solitario de la procrastinación), a la larga representa una pérdida de tiempo y energía difícil de calcular. Al margen de la frustración que supone comprobar cada decía que buena parte de las tareas verdaderamente importantes siguen esperando ( como escribir ese artículo que llevas demorando, ayudar a tu hija con las matemáticas, o escuchar el último disco de Nick Lowe).
La desesperación ha llevado a Chris Anderson y a su colega Jane Wulf a elaborar una especie de Declaración del correo electrónico ( "The email charter") , cuyos diez puntos programáticos serían los siguientes:
1.- Respeta el tiempo.
2.- Lo corto o lo lento no es grosero. No tomes como algo personal que tarde en contestar o no responda a todo.
3.- Celebra la claridad. Ve al grano y no te andes con disertaciones, que no hay tiempo. Y si aún así eres prolijo, empieza por lo importante.
4.- Olvida las preguntas abiertas ( “¿Qué te parece?”)
5.- Evita los C/C ( con copia) innecesarias y olvida la opción de responder a todos salvo en caso de fuerza mayor ( peligro de muerte o similares).
6.- Sigue el hilo. Puede ser útil responder sobre correos previos para entender el contexto, pero sin que eso se convierta en un palimpsesto.
7.- Limita al mínimo los “adjuntos” ( attatchments), especialmente si lo único que tienen dentro es el maldito logo de tu empresa.
8.- Regala la coletilla de NNR ( No necesita responderse) o lo que es mejor, usa el "asunto” como si fuera un tweet y mete tu mensaje dentro.
9.- No envíes respuestas sin contenido simplemente por ser educado.
10.- Desconecta.
Ya se sabe la tendencia cultural americana a convertir todo en una organización de autoayuda , llena de mandamientos y buenos deseos. Pero al margen de ello , la mensajería electrónica comienza a ser, al menos para mi, una pesada molestia. Quizá la solución está en la última de las propuestas: simplemente desconectar cada vez más.
Para poner en el plato el disco de Lowe.

El malestar francés

El Magazin de Le Figaro de esta semana dedica su portada y su reportaje principal a la situación de los médicos en el país vecino, con el elocuente título de “ Los médicos: la razón de un malestar”. Si es siempre difícil comparar sistemas sanitarios, aún lo es más entre dos sistemas tan sustancialmente distintos como el español y el francés. Este último sigue basándose en una concepción liberal del ejercicio profesional, en el que buena parte de los médicos (46%) son autónomos, y solamente un 42.5% son asalariados. Pero, al margen de que revisiones como la del periódico sería interesante que pudiéramos tenerlas también en España, algunos de los datos del estudio hablan también allí sobre la  dificultad creciente de ejercer la medicina en cualquier país.
En Francia la población médica se mantiene estable en los últimos años con cerca de 216.145 profesionales en ejercicio activo (un aumento del 1.2% respecto a 2010). Pero sin embargo la  cifra de médicos en retiro activo aumentó en un 30.6%. Lo que parece decir algo. Un número total que parece suficiente para satisfacer las necesidades de la población francesa, pero que tiene un importante grado de heterogeneidad según las regiones. Al igual que aquí , la tendencia creciente es a concentrarse en grandes ciudades o zonas con alto nivel de vida, despoblando las zonas rurales, donde cada vez es más difícil encontrar médicos con interés suficiente para establecerse por un tiempo indefinido. La única alternativa posible, también allí, es recurrir a médicos extranjeros ( que llegan a alcanzar el 75% en algunas zonas como Cher).
La heteregeneidad de los salarios según especialidades es la esperable en un país de ejercicio libre: desde las peor retribuidas, entre las que se incluyen (increíblemente) dermatólogos ( 64.619 euros de ingresos netos excluidos gastos profesionales), psiquiatras (67.224), o pediatras ( 75711), hasta lo que percibe un anestesista (de media  210.687). Un médico general gana alrededor de 75000 euros en el ejercicio liberal ( descontados ya gastos profesionales), mientras que trabajando como asalariado ( público o privado) el rango abarca desde los 35000 euros que puede recibir en los primeros años de su ejercicio, hasta los cerca de 80000 en los últimos años de su carrera. En cualquier caso, como se señala en el informe, en general no son retribuciones comparables a lo que puede recibir otro tipo de profesionales de similares grados de cualificación, y sin la responsabilidad personal implícita en el trabajo clínico. 
Tal vez sea por ello que en el país vecino el modelo de la práctica liberal tradicional, en la que un médico tras acabar los estudios abría consulta en un determinado lugar (cargando con los gastos de su puesta en marcha a la espera de que la afluencia de clientes fuera haciendo rentable su inversión,), está mutando hacia un modelo salarial, al que ya optan el 70% de los médicos jóvenes. La esforzada práctica de echar todas las horas necesarias, sacrificando buena parte de la vida personal y familiar es algo que parece que no convence ya a nadie.
Pero dos datos son especialmente significativos del malestar de la profesión en Francia:
En primer lugar,  el cambio de las preferencias a la hora de escoger especialidad en los últimos años hacia aquellas llamadas  menos “pénibles” ( ¿penosas?,¿pesadas?...no se que es peor). Allí parecen ser especialmente apreciadas las especialidades lo menos estresantes posible, lo más alejadas tal vez del sufrimiento humano y del contacto con la piel de otro.
En segundo lugar, la inevitable realidad de la transformación de una profesión artesanal en una industrial ( pero dos siglos después de la revolución industrial), con su inevitable séquito de reorientación de la rendición de cuentas hacia la empresa ( más que hacia el paciente), la pérdida de libertad  de ejercicio sacrificada por las intrusiones de la burocracia administrativa y sus habituales instrumentos de tortura ( protocolos, codificaciones y evaluaciones ligadas a desempeño  ( inicialmente para médicos generales con una posible recompensa de 9100 euros anuales, pero pronto para el resto de especialidades).
Una demostración más del modelo en que convergen las políticas sanitarias de medio mundo, y que magníficamente expresó en el último congreso semFYC el Dr Gómez Doblas: "el indicador, centro del sistema sanitario”.

(Fotografía: fotograma de la película "le Maladie de Sachs"De Michel Deville)

Conviene...

“El día en que fuimos a verle por primera vez, cuando entramos y le ayudó usted a sentarse, ¿lo recuerda?. Mi mujer dijo: “Vengo a verle porque el Doctor Jardin me ha dicho que ya no puede hacer nada por mi”. Y yo, al igual que ella, me di cuenta de que eso le chocó. Contestó, lo recordaré toda la vida. Sea cual sea la enfermedad siempre se puede hacer algo y, cuando nos fuimos , se había pasado usted con nosotros mucho tiempo y curiosamente estaba mejor”
La enfermedad de Sachs. 

Martin Winckler.1998.

En su última columna de El Mirador, Juan Gervas habla de Rituales.
Rituales necesarios y rituales superfluos. Algunos de ellos es conveniente seguirlos. Aunque no siempre lo hagamos , aunque no haya tiempo:

"Conviene empezar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente e identificándonos, si el caso lo requiere.
Conviene terminar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente y recordando el mensaje clave, si el caso lo requiere. Conviene explicar qué hace en la consulta un residente o estudiante, y pedir permiso para mantener su presencia tras presentarlo, si el caso lo requiere.
Conviene ayudar al paciente a sentarse, a quitarse antes el abrigo, si el caso lo requiere.
Conviene aclarar la relación del acompañante con el paciente, si el caso lo requiere, con alguna pregunta sencilla ¿Es usted familiar del paciente? (no convienen las preguntas cerradas, que pueden estropear todo, del tipo, a una acompañante joven de un paciente anciano ¿Es usted la hija? No. ¿Por qué? Soy la esposa, la segunda esposa).
Conviene hacer una pregunta abierta, del estilo de ¿Qué le trae a usted por aquí? (no conviene preguntar, claro, ¿Cómo esta usted?, pues la respuesta es obvia Mal, doctor; por eso vengo a verle).
Conviene el usted, salvo que no convenga (por ejemplo, no conviene en niños).
Conviene mirar a los ojos, con afabilidad.
Conviene el lenguaje corporal acogedor, las manos sobre la mesa, haciendo sentir que no hay tiempo ni prisas. Conviene explorar siempre, de acuerdo con el paciente.
Conviene explorar con delicadeza, tras permitir el desnudo a solas, tras el biombo, tras cubrir pudorosamente las partes pudorasas, y conviene explicar la exploración, sea la que sea Voy a ver esos pies que me ha dicho que le duelen por la noche. Si no le importa vamos a ver ese picor vaginal, a ver si tiene alguna lesión; no le dolerá, lo haré con guantes y suavidad. Tengo que verle el ojo, le deslumbraré con la luz. A ver cómo tiene esa garganta que tanto le hace toser. Conviene lavarse las manos tras la exploración.
Conviene escribir poco y sustancial, casi leyendo para que el paciente participe en el proceso. Conviene explicar los hallazgos y la conjeturas diagnósticas, sin remontarse al linfoma en lo que parece gripe, pero sin excluirlo, basta un parece gripe, estamos en plena epidemia, pero si algo no va bien, vuelva.
Conviene dar nociones de pronóstico: La gripe ya sabe, siete días con tratamiento y una semana sin él, pero vuelva si algo no va bien.
Conviene sugerir conductas cuando se tuerce el proceso esperado:El dolor de espalda se mejorará con la actividad, pero venga a verme si empeora por la noche.
Conviene explicar el seguimiento, las pautas diagnósticas y terapéuticas, dónde ir y qué hacer.
Conviene escuchar al paciente, sus miedos y fantasías, sus conductas frente al problema que le trae a consulta.
Conviene entender lo que el paciente busca, explorar lo que ha encontrado, valorar lo que ha entendido.
Conviene saber que el paciente a veces no sabe bien lo que le pasa, ni lo que espera, ni lo que entiende.
Conviene ser paciente con el paciente. Conviene el respeto, la amabilidad y la dignidad en el trato.
Conviene saber convertir una consulta en sagrada cuando el paciente llora, cuando el paciente se rompe, y en todas esas ocasiones en que ser médico es serlo de verdad, humano, cercano y científico, clave en la vida de tantos que son pacientes y querrían ser sanos.
Con o sin bata, con rituales repetidos y necesarios en una, dos, tres...y hasta treinta ¡y setenta! consultas al día.
Para cada paciente la consulta es única, sagrada.
Para el médico, también."

Difícil resumir mejor lo que es una buena consulta.

El error de Descartes

“En esto consiste  la belleza del funcionamiento de las emociones a lo largo de la evolución: permite que los seres vivos reaccionen con inteligencia sin tener que pensar de manera inteligente”
El error de Descartes (Prólogo). Antonio Damasio.

El error de Descartes consistió en  la separación abismal de cuerpo y mente, estableciendo la primacía del pensar sobre el hecho de ser:" cogito, ergo sum " Antonio Damasio descubrió la falacia de la idea en su clásico libro del mismo título, lectura que debería ser obligada en las facultades de medicina, pero que imagino ,apenas será mencionado en estos días de presentación de asignaturas, concentradas en modelos mecánicos de fisiología y patología. Damasio incidía especialmente en los daños provocados por el cartesianismo en la enseñanza de la medicina, empleando mecanismos de relojería como modelo de procesos biológicos, o  metáforas de la mente como programa informático introducido en el hardware del cerebro. A consecuencia de ello se ignoran las consecuencias psicológicas de  las enfermedades del cuerpo ( las “reales”), y aún se desatienden más los efectos en el cuerpo físico del conflicto psicológico. La medicina ha quedado reducida,en definitiva, al diagnóstico y tratamiento de órganos y sistemas enfermos, como bien publicitan los modelos de Gestión de Enfermedades. Para Damasio, “el resultado de todo esto ha sido una amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su trabajo”.
El error de Descartes es una de las más comunes causas de error en la práctica clínica, como señalan (en un clarividente post en Kevin MD) uno de los editores más relevantes que tuvo JAMA , George Lundberg  y un endocrinólogo de la Escuela de Medicina de Vanderbilt, Cllifton Meador. Dicho error nos hace creer que la ausencia de pruebas de enfermedad en el cuerpo de un paciente sintomático implica necesariamente el diagnóstico de enfermedad mental, esa etiqueta de funcional con la que uno respira tranquilo si está de guardia ( “ no te preocupes, está todo en tu cabeza”)
Pero ese error no es único. Lundberg y Meador seleccionan veintidós, todos ellos  relevantes. Me quedo con diez:
- la incapacidad de la medicina para reconocer lo que puede tratar efectivamente y lo que no, admitiendo que algunas enfermedades no tienen tratamiento.
- Desconocer el poder de la prevalencia ( la probabilidad pre-test) en el proceso diagnóstico, lo que conduce a frecuentes falsos positivos y sobrediagnóstico.
- Ignorar el poder oculto de la persuasión física, como pone de manifiesto el efecto placebo.   
- No entender que muchos procesos son graduales y progresivos, y no fenómenos de todo/ nada ( on/off).
- Confiar exageradamente en informaciones indirectas proporcionadas por las pruebas radiológicas y analíticas, y no tanto en las observaciones personales directas.
- La falacia de asignar a cualquier lesión encontrada la causa de los síntomas, aunque quizá no tenga ninguna relación.
- Ignorar las ganancias secundarias de enfermedad.
- La incapacidad de conocer suficientemente a los pacientes ,como para saber cuales son sus deseos en situaciones sin esperanza.

- La incapacidad de reducir al mínimo el numero de fármacos .
- Y especialmente la abdicación de la responsabilidad profesional para evitar cualquier reclamación .
Antonio Damasio concluye su libro con una afirmación de aplicación universal , pero con especial significado para los que cada día bregan con el sufrimiento ajeno: “quizá la cosa más indispensable que podemos hacer como seres humanos cada día es recordarnos a nosotros mismos y a los demás que somos complejos, frágiles, finitos y únicos” . Complejos, frágiles, finitos y únicos. En definitiva, preciosos.

Watchful waiting

There’s a somebody I’m longin’ to see
I hope that he, turns out to be
Someone who’ll watch over me
I’m a little lamb who’s lost in the wood
I know I could, always be good
To one who’ll watch over me

Someone to watch over me.

George & Ira Gerswin. 1926.

Yo debía tener unos seis años cuando un mal día de invierno me quitaron las amígdalas. Como en esa época mi vida era  paralela a la de mi hermano, también se las quitaron a él: el médico entendió que así mataba dos pájaros ( mi hermano y yo) de un tiro. Eran tiempos heroicos , en los que no se andaba uno con muchas contemplaciones, por lo que las necesidades de analgesia y anestesia se consideraban propias de gente débil. Cuarenta años después aún me queda un vívido recuerdo de dolor y toallas llenas de sangre, en un taxi que nos llevaba rápidamente de vuelta a casa.Lo único agradable fue la estricta dieta de helados a la que nos sometiron durante una semana.
Durante años la realización de amigdalectomías destinadas a reducir la incidencia de infecciones respiratorias recurrentes ha sido una práctica bastante común en muchos sistemas sanitarios. Decía un viejo profesor mío de otorrino que las amígdalas son como un puesto de ametralladoras, magnífico si están en nuestro bando ( defendernos de las agresiones infecciosas), pero absolutamente hostiles si acababan en poder del enemigo, en cuyo caso deberían ser eliminadas sin miramientos. Así se enseñaba medicina.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Utretch acaba de publicar en el BMJ un ensayo clínico randomizado en el que evalúan la efectividad de la adenoidectomía en niños con infecciones respiratorias altas, sobre el que también se publica un editorial. En el estudio participan 111 niños de edades comprendidas entre 1 y 6 años con infecciones respiratorias altas recurrentes ,procedentes de 11 hospitales generales y dos centros académicos.
Durante los 24 meses de seguimiento en el grupo de pacientes sometidos a adenoidectomías se produjeron 7.91 episodios  de infección respiratoria alta por persona y año , mientras que en le grupo sometido a “espera vigilante “ (watchful waiting) la media de episodios fue de 7.84. Tampoco se encontraron diferencias significativas en resultados secundarios del estudio tales como  número de días por episodios, severidad de los mismos, otalgias con fiebre o absentismo escolar. El grupo de  niños adenodectomizados tuvieron más días con fiebre en los episodios que los niños sometidos a “watchful waiting”. Dos de ellos sufrieron complicaciones derivadas de la cirugía. En ambos grupos la prevalencia de infecciones respiratorias altas disminuyó con el tiempo.Beneficios de dejar que los procesos sigan su curso natural.
La conclusión del ensayo es clara: en niños con infecciones respiratorias de repetición la adenoidectomía no aporta ningún beneficio sobre la estrategia de espera vigilante.
En el último post ( el arte de no hacer nada) Miguel Melguizo precisaba que más que no hacer nada, lo que se necesita es saber esperar. Esa espera vigilante, aparentemente no hacer nada pero estar perfectamente preparado para intervenir cuando es preciso, es uno de las habilidades clínicas más útiles, más difíciles de adquirir y menos valoradas y enseñadas en nuestro sistema. A pesar de las pruebas ( cada vez mayores) sobre su efectividad.

El arte de no hacer nada

"Why, when we can do more for our patients than ever before,
are patients increasingly unhappy with their care?"
Edward E Rosenbaum.

"El Doctor" (The Doctor) es una de las películas que mejor reflejan el cambio de la percepción respecto a la salud y la enfermedad cuando un médico se convierte en paciente. La película de Randa Heines, magníficamente interpretada por William Hart, esta basada en un libro de Edward Rosenbaum, titulado A taste of my own medicine, (bastante por encima de su versión cinematográfica), en el que describe sus experiencias personales, las de un reumatólogo americano al que  se diagnostica un mal día de cáncer de laringe.
Hace una semana su nieta, Lisa Rosenbaum, reflexionaba en el New England sobre la diferencia de la medicina que ejercía su abuelo y la que practica ella ahora ( The art of doing nothing).
En los últimos años de su carrera, Lisa sufrió una lesión derivada de una de sus mayores aficiones, correr el maratón. Al acudir a su medico de familia, éste le prescribió  simplemente reposo, algo que alteraba profundamente los planes de Lisa, y sobre todo su impaciencia por continuar corriendo. Ella esperaba pruebas, infiltraciones, fármacos con los que solucionar rápidamente el bulto que había aparecido  en su rodilla. Por el contrario, ahí estaba su médico de cabecera, sin hacer nada: “pero entonces, ¿no me vas a mandar al traumatólogo, no me vas a pedir una Resonancia, no vas a hacer nada? - le espetó Lisa. Su médico respondió: Lisa, ¿vas a gastar tu vida profesional pidiendo TACs a cada mujer que llega al hospital por un dolor de cabeza?
Su abuelo en cambio, había practicado la medicina sin Resonancia Magnética Nuclear, sin historia clínica electrónica, sin los avances en biología molecular que revolucionaron el ejercicio de la reumatología.Consideraba que, aunque la medicina tal vez le había salvado la vida cuando le diagnosticaron de cáncer, había perdido en cierta forma parte de su alma. Tradicionalmente había sido una profesión encaminada a ayudar a la especie humana. Aunque su enfoque fuera en ocasiones paternalista, el principal maestro del medico era el propio paciente. En la actualidad, por el contrario, existen muchos otros maestros de mayor influencia en el médico: los hospitales para los que trabaja, las organizaciones a las que pertenece, la industria que financia algunas de sus actividades...
La tozudez de la nieta por seguir corriendo en contra de las ordenes de su médico, la llevó a acabar sufriendo un síndrome de compresión lateral. Lisa fue entonces la que sugirió a su medico de cabecera la necesidad de reposo, reconociendo por fin que había tenido razón desde el principio. Solo necesitaba reposo, en definitiva no hacer nada.
El abuelo Rosembaum consideraba que, a pesar de que la cultura sanitaria había cambiado, la forma de enfrentarnos a la enfermedad seguía siendo la misma.En su época las palabras eran importantes. El simple hecho de tocar al paciente era importante. Y era una muestra de sabiduría decidir cuando no había que hacer nada. Como dice su nieta, " podemos elegir valorar el resultado de una RMN mas que la sabiduría y experiencia de nuestros médicos, pero es no significa que esa resonancia vaya a ser mas beneficiosa para nuestra salud”.
En el funeral de su abuelo, pocos días entes de terminar su residencia, Lisa se quedó asombrada de la cantidad de pacientes que acudieron. Aunque no pensaba hablar, acabó subiendo al púlpito; quería explicar lo que había hecho su abuelo, la forma en la que  entendía el ejercicio de la medicina. 

Pero no pudo. Tampoco hacía falta.
No dijo nada. Pero eso fue suficiente. Los que allí estaban ya lo sabían.

(Fotografía de Edward Rosenbaum)

De tormentas perfectas

"I would call this a perfect storm for medicine. You have alignment of funding; a cultural change where doctors want to use devices to improve quality; you also have new devices and new software that is much easier to use.”

Dr. John Halamka, Beath Israel Deaconess Medical Center. 

Cuando Steve Jobs diseñó el i Pad parece ser que estaba pensando en la utilidad de un artilugio liviano, manejable, que permitiera cotillear con los amigos mientras se veía la televisión. Y aunque sin duda alguna sirve para ello, quizá entre las claves de su éxito está el hecho de su utilidad para desbordar el ámbito de lo personal y lúdico,y entrar en el terreno de lo corporativo y profesional. Un ejemplo: United Continental Holding, que incluye dos de las mayores compañías aéreas americanas ( Continental y United Airlines) comenzó a distribuir el mes pasado entre sus pilotos 11.000 i Pads, con la finalidad de sustituir los pesados y voluminosos manuales de vuelo por EFB ( Electronic Flight Bags)a las que se accede mediante los correspondientes Apps. Al potencial ahorro en papel (que estiman en 16 millones de hojas de papel al año) se añade una importante reducción de peso transportado (cada piloto carga con cerca de 20 kilos en cada vuelo de manuales de operaciones, checklist, cartas de navegación, o información meteorológica), cuya repercusión en el ahorro de combustible llegan a estimar en más de un millón de litros al año. Es sabido que estas estimaciones son casi siempre cuentos de la lechera, pero parece claro que a las ventajas en comodidad se podrían añadir otras quizá más relevantes en actualización de la información precisa para tomar decisiones en vuelo ( es poco discutible que el empleo de tablets para acceder a información clave acortará los prolongados plazos que hasta ahora existían desde que se produce una modificación en las instrucciones hasta que éstas llegan a los pilotos). 

Es bien sabido que la utilización de tablets con fines profesionales no es exclusivo del ámbito aeronáutico (como señala Mike Elgan en su club de fans de Apple), sino que desde estudiantes hasta ejecutivos, se utiliza cada vez más como soporte básico de trabajo. Por supuesto el terreno de la medicina no es ajeno a ello. Según la empresa de análisis Clilmark Research cerca de un 22% de los médicos americanos usaban un i Pad a finales del año pasado; y cuatro de cada cinco pensaban comprar uno a lo largo de este año. Sus utilidades son evidentemente múltiples: utilizarlo como un apoyo clínico más para el ejercicio de la medicina ( con la posibilidad añadida de grabar fotografías o videos), acceder a la mejor evidencia disponible, o explicar a los pacientes que enfermedad tienen, al margen de las posibilidades aún poco exploradas de uso como historia clínica electrónica. 

Pero más allá de la curiosidad que supone comprobar la conversión de un artilugio de recreo en un instrumento profesional, la aparición de las Tablets posiblemente implique consecuencias relevantes. En primer lugar, como señalaba la CNBC la rápida adopción de i Pads por los médicos americanos ha pillado por sorpresa a las grandes empresas dedicadas a las tecnologías de la información sanitaria, que llevan décadas viviendo del cuento con sus modelos perfectos de Tecnologías de la Información sanitaria que además de enormemente caros, casi nunca funcionan. 

En segundo lugar abre un nuevo campo de juego, absolutamente clave para la posible utilización de tablets de forma generalizada, y que no es otro que el diseño y aplicación de Apps, tanto desde el punto de vista comercial como institucional, algo en que deberían ponerse a trabajar ya nuestras perezosas administraciones.

Lo que, consecuentemente lleva consigo la necesidad de intervención de las entidades reguladoras para garantizar la seguridad en el uso de todos estos “gadgets”, como ya está haciendo la FDA. Como señala Moore, de Chilmark, "si se toma una fotografía con la cámara de un iPad este puede considerarse un instrumento diagnóstico?" Y si es así, ¿Dónde acaba el límite entre un instrumento profesional y personal? ¿O tal vez es que en el futuro se difuminará cada vez más esta frontera? 

Hace unos días una amiga, médico de familia, se lamentaba una vez más de que al volver de vacaciones siguen sin acceso a Internet en su centro. Todos estos instrumentos podrían cambiar radicalmente en el futuro próximo esta situación. Solo se precisará de acceso a wifi en cada centro, una inversión mucho más barata que las 17 historias electrónicas españolas, cada una de ellas única en el mundo.

Just Work

I would like to salute
The ashes of American flags
And all the falling leaves
Filling up shopping bags
 
Ashes of American Flags.
Yankee Hotel Foxtrot.Wilco 2002.

Adam Trosterman trabaja de internista en una escuela de medicina en Aurora ( Colorado). El 11 de septiembre de 2001 era uno los tres residentes de guardia en el mayor servicio de traumatología de la ciudad de Nueva York, el New York University Medical Center, una rotación que cualquier residente temía: muchas horas de trabajo, a menudo en un ambiente hostil. En definitiva, un trabajo más de infantería que de medicina.
Cuando se dirigía a la sala de trauma resignado a atender a otro traumatismo múltiple como la noche anterior, una llamada en el busca le reclamó para subir  a la unidad de cuidados intensivos. La vista desde la UCI del hospital de Belleview ofrece una despejada vista del “downtown” de Manhattan. Esa vista, junto al apartamento de Queens donde pasó su infancia y el estudio del Bronx donde vivió durante la carrera definían para Adam la ciudad de Nueva York, de alguna forma su hogar. Algo que se derrumbaba para siempre.
Adam se avergonzaba del sentimiento de terror que le inundaba, de pensar que en aquellas torres posiblemente estuvieran en ese momento algunos amigos: solo había tres internos en el servicio, y él no debía perder el tiempo pensando en asuntos personales. Lo que tenía que hacer era trabajar ( no time to think, just work).
Durante las siguientes 85 horas (de las que durmió 3) se dedicó a hacer lo que un residente debe hacer: cumplir órdenes. Organizar la unidad de traumatología, retirar los pacientes ya valorados para dejar sitio a los nuevos, asegurarse de que hubiera suficientes bolsas de sangre, ajustar, monitorizar, chequear constantes…
Uno de los pacientes más leves, con una simple luxación de hombro seguía llorando y gritando tras reducirla. No lloraba de dolor sino por la culpa de haber dejado atrás en la huida a alguien herido, sepultado para siempre entre los escombros. Adam intentó consolarle en un principio, pero pronto lo dejó atrás: estaba vivo y no había tiempo de atender a los heridos. No pensaba en lo que estaba sucediendo o en lo que había sucedido. No tenía tiempo. Solo había que trabajar. Es lo que había que hacer.
Hasta dos días después no recibió una sola pregunta interesándose por como estaba, por como soportaba la carga.
Afortunadamente circunstancias como las de aquel día son excepcionales. Pero no lo es trabajar ininterrumpidamente durante muchas horas atendiendo pacientes o tener que dar a alguien noticias espantosas. Adam Trosterman se pregunta si es posible ser a la vez imparcial y empático. Si es posible cuidar si estamos siempre tan ocupados con nuestro trabajo.
The art of medicine “Just work “, escrita por Adam Trostermanes una de las “perspectivas” que incluye el número de esta semana del Lancet, casi monográficamente dedicado a analizar las consecuencias sanitarias de los atentados  del 11 de septiembre de 2001, no solo en el corto plazo ( las tres mil personas que murieron aquel día), sino a lo largo de estos diez años, incluyendo las secuelas en los afectados y heridos, en las familias de los muertos, y especialmente las derivadas de dos devastadoras guerras, que pese a devorar más de un trillón de dólares americanos, está lejos de haber concluido, con dos países aún más inestables e inseguros de lo que estaban entonces, como señala el editorial de la propia revista. Un número casi de obligada lectura, porque obliga a reflexionar sobre las consecuencias de la locura humana, la inutilidad de la venganza, la importancia de los servicios públicos ( hoy en entredicho) y la razón de ser de la propia medicina.
Como concluye su reflexión Adam Trosterman: “ No necesitaba 85 horas en el servicio de Trauma el 9 de septiembre para darme cuenta de que la estructura bajo la que los médicos prestan cuidados nos limita en nuestra capacidad de atender a los pacientes de forma integral. ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos? ¿Cómo podemos sentir si durante los momentos más estresantes e importantes el mejor enfoque es no sentir en absoluto?"

(Fotografía tomada del artículo The art of Medicine de The Lancet )

¿Está tu madre drogada?

“Improving the art of ‘not doing’ is what will determine quality care in the next few decades”.
Derelie Mangin. University of Otago ( Nueva Zelanda)

“Is your mom on drugs?” no es una canción perdida de los Clash ni tampoco está extraída de una de las truculentas películas de Almodóvar. Es el título del último comentario de Ray Moynihan en el BMJ, en el que se hace eco de la presentación elaborada por Johanna Trimble y presentada en el último Simposio Cochrane en Canadá, y con el que pretende alertar sobre el exceso de medicación al que sometemos a las personas ancianas. Trimble parte de un caso personal, el de Fervid Trimble, su suegra. Una mujer de 80 años, autónoma que vive cerca de Seattle. Admitida en un centro sanitario por un episodio de diarrea y vértigo, su familia pronto comprobó el rápido deterioro sufrido por la Sra Trimble desde su ingreso, así como la aparición de nuevos síntomas, como un bajo nivel de conciencia o delirios.   La anciana había sido rápidamente “diagnosticada” de depresión y Alzheimer, dos diagnósticos que son colocados a pacientes de cierta edad, según ingresan en el hospital, con la misma rapidez con que se pone la vía. Rápidamente se le prescribió un nuevo analgésico ( Tramadol) y un antidepresivo SSRI. La Sra. Trimble tenía la suerte de contar con una familia suficientemente vigilante y experta, quien tras laboriosas negociaciones, consiguió la retirada de dichos fármacos, y la rápida mejoría de su cuadro de pseudo-demencia y pseudo-depresión. Fue dada de alta, y pudo disfrutar de una vida estupenda ( por lo que se deduce de las fotos de picnics en los que participó tras el ingreso) hasta su tranquila muerte, sin fármacos inútiles, tres años después.
El siempre interesante Moynihan habla en su comentario sobre el poder de las anécdotas para iluminar conciencias. Ésta lo es.Porque es un hecho que se está produciendo un creciente etiquetado de enfermedades inexistentes de las personas de edad avanzada. Y lo es también que suele acompañarse de la introducción de nuevos fármacos que empeoran sustancialmente su estado de salud y su calidad de vida.
Moynihan menciona un trabajo sumamente interesante de otra investigadora brillante, la neozelandesa Derelie Mangin, publicado ( junto a Doron Garfinkel, médico general), en los Archives of Internal Medicine del año pasado. En él aplicaban el algoritmo Good Palliative Geriatric Practice ( utilizado para la retirada de medicación) en una cohorte de 70 pacientes ancianos que vivían en la comunidad cuya media de edad era de 82 años. El 61% tenía más de tres enfermedades, y tomaban casi 8 fármacos de media. El protocolo recomendó la retirada de fármacos en 64 de los 70 pacientes, a una media de cerca de 4 fármacos retirados por cada paciente. Solo en el 2% de los casos de retirada fue preciso volverlo a introducir, por recurrencia de la indicación inicial. El 88% de ellos reportaba mejora en su estado global de salud y no se encontraron efectos adversos severos atribuibles a la retirada de fármacos, ni tampoco muertes. Como concluyen en su trabajo, “la polimedicación en si misma debería ser considerada como una enfermedad, con complicaciones potenciales más serias que las de las enfermedades para las que han sido prescritas…aunque la polimedicación presenta diferentes caras, en diferentes países o prácticas, no hay duda de que es un problema global”.
En palabras de Trimble, en ocasiones el mejor tratamiento es una drogectomía ( drugectomy).Aunque sea un vocablo del demonio.

Fotografía: de Joanna y Fervid Trimble. Extraída de la presentación de Johanna Trimble en Cochrane Canada, the 9th Annual Symposium, february 16-17. 2011.