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miércoles, 21 de septiembre de 2011

Conviene...

“El día en que fuimos a verle por primera vez, cuando entramos y le ayudó usted a sentarse, ¿lo recuerda?. Mi mujer dijo: “Vengo a verle porque el Doctor Jardin me ha dicho que ya no puede hacer nada por mi”. Y yo, al igual que ella, me di cuenta de que eso le chocó. Contestó, lo recordaré toda la vida. Sea cual sea la enfermedad siempre se puede hacer algo y, cuando nos fuimos , se había pasado usted con nosotros mucho tiempo y curiosamente estaba mejor”
La enfermedad de Sachs. 
Martin Winckler.1998.

En su última columna de El Mirador, Juan Gervas habla de Rituales.
Rituales necesarios y rituales superfluos. Algunos de ellos es conveniente seguirlos. Aunque no siempre lo hagamos , aunque no haya tiempo:

"Conviene empezar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente e identificándonos, si el caso lo requiere.
Conviene terminar la consulta de pie, en la puerta, dando la mano al paciente y recordando el mensaje clave, si el caso lo requiere. Conviene explicar qué hace en la consulta un residente o estudiante, y pedir permiso para mantener su presencia tras presentarlo, si el caso lo requiere.
Conviene ayudar al paciente a sentarse, a quitarse antes el abrigo, si el caso lo requiere.
Conviene aclarar la relación del acompañante con el paciente, si el caso lo requiere, con alguna pregunta sencilla ¿Es usted familiar del paciente? (no convienen las preguntas cerradas, que pueden estropear todo, del tipo, a una acompañante joven de un paciente anciano ¿Es usted la hija? No. ¿Por qué? Soy la esposa, la segunda esposa).
Conviene hacer una pregunta abierta, del estilo de ¿Qué le trae a usted por aquí? (no conviene preguntar, claro, ¿Cómo esta usted?, pues la respuesta es obvia Mal, doctor; por eso vengo a verle).
Conviene el usted, salvo que no convenga (por ejemplo, no conviene en niños).
Conviene mirar a los ojos, con afabilidad.
Conviene el lenguaje corporal acogedor, las manos sobre la mesa, haciendo sentir que no hay tiempo ni prisas. Conviene explorar siempre, de acuerdo con el paciente.
Conviene explorar con delicadeza, tras permitir el desnudo a solas, tras el biombo, tras cubrir pudorosamente las partes pudorasas, y conviene explicar la exploración, sea la que sea Voy a ver esos pies que me ha dicho que le duelen por la noche. Si no le importa vamos a ver ese picor vaginal, a ver si tiene alguna lesión; no le dolerá, lo haré con guantes y suavidad. Tengo que verle el ojo, le deslumbraré con la luz. A ver cómo tiene esa garganta que tanto le hace toser. Conviene lavarse las manos tras la exploración.
Conviene escribir poco y sustancial, casi leyendo para que el paciente participe en el proceso. Conviene explicar los hallazgos y la conjeturas diagnósticas, sin remontarse al linfoma en lo que parece gripe, pero sin excluirlo, basta un parece gripe, estamos en plena epidemia, pero si algo no va bien, vuelva.
Conviene dar nociones de pronóstico: La gripe ya sabe, siete días con tratamiento y una semana sin él, pero vuelva si algo no va bien.
Conviene sugerir conductas cuando se tuerce el proceso esperado:El dolor de espalda se mejorará con la actividad, pero venga a verme si empeora por la noche.
Conviene explicar el seguimiento, las pautas diagnósticas y terapéuticas, dónde ir y qué hacer.
Conviene escuchar al paciente, sus miedos y fantasías, sus conductas frente al problema que le trae a consulta.
Conviene entender lo que el paciente busca, explorar lo que ha encontrado, valorar lo que ha entendido.
Conviene saber que el paciente a veces no sabe bien lo que le pasa, ni lo que espera, ni lo que entiende.
Conviene ser paciente con el paciente. Conviene el respeto, la amabilidad y la dignidad en el trato.
Conviene saber convertir una consulta en sagrada cuando el paciente llora, cuando el paciente se rompe, y en todas esas ocasiones en que ser médico es serlo de verdad, humano, cercano y científico, clave en la vida de tantos que son pacientes y querrían ser sanos.
Con o sin bata, con rituales repetidos y necesarios en una, dos, tres...y hasta treinta ¡y setenta! consultas al día.
Para cada paciente la consulta es única, sagrada.
Para el médico, también."
Difícil resumir mejor lo que es una buena consulta.

7 comentarios:

  1. Totalmente de acuerdo, pero todos sabemos que a veces lo mejor es enemigo de lo bueno. Todo esto es imposible, repito, imposible, según están de saturadas las consultas de hoy en día (al menos las de Oncología Médica, que son las que conozco más de cerca...)
    Evidentemente, siempre hay que tratar de ser correcto, respetuoso y profesional, faltaría más. Pero tampoco se puede vivir en un mundo ideal que en la realidad no existe, en el que no hay tiempo para todo y en el que algunas consultas requerirán un minuto, y otras 10, 15, 20 o lo que sea necesario.
    No quiero parecer un cenizo, estoy de acuerdo al 100% en el espíritu de lo que se pretende, pero a veces estar más pegado a la realidad es más práctico que pretender idealizar situaciones que distan mucho de serlo.

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  2. Muchas gracias Bulbul
    Tienes mucha razón en tus argumentos
    Pero Juan Gervas no es un teórico de la cuestión. Hasta su jubilación ha estado cada día al pie del cañón, intentando practicar lo que dice. Y en buena medida creo que lo ha conseguido
    Lo cual no niega la mayor. Que con los tiempos actuales por consulta hacer buena medicina es muy dificil
    Pero el problema es el de no dosponer de tiempo necesario para atender a los pacientes como personas.
    Y esa batalla la estamos perdiendo
    Un saludo y muchas gracias por tu comentario

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  3. Creo que todo está muy bien. Solo una cuestión: creo que conviene escribir mucho, pero sin que el paciente se dé cuenta de ello. Estoy seguro que esto es lo que se quiso decir. Para mi es muy importante la historia clínica bien documentada. No confiemos en nuestras cada vez más maltrechas memorias.
    Un abrazo

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  4. Hola, me ha encantado el texto. Llevo 4 años trabajando en la medicina privada y esto me ha permitido realizar mucho de estos puntos, aumentando mi satisfacción personal y profesional (y espero que la de los pacientes). Cuando estaba en la seguridad social sólo recuerdo que siempre teníamos prisa (en la consulta, en la planta), a veces no se muy bien porqué, y creo que esa es la sensación que se llevan los pacientes. Un saludo.

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  5. Bulbul,

    Es posible hacerlo, lo que no significa que sea fácil.

    Un ejercicio sencillo para darse cuenta de esto es dejar que el paciente exponga su motivo de consulta durante 60 segs. De reloj. El tiempo es mas elastico de lo que parece si se usa donde se tiene que usar.

    Pero el truco principal es dejar de hacer lo que no hay que hacer. Como tomar la tension sin ton ni son o pasar mas tiempo peleandote con la impresora que explorando al paciente.

    Creo que Gervas no utilizaba la historia clinica informatica en la consulta, por poner un ejemplo.

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  6. Os voy a decir algo, conviene que los que no tenemos más que "achaquillos pasajeros" podamos hacer consultas por teléfono o internet, más que nada para no estorbar .... y es una sugerencia.

    Mi hija cuando era pequeña se ponía enferma con muchisima frecuencia, al médico lo veíamos una vez o dos al año, todo lo demás, por teléfono ....

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  7. Juana,

    Las consultas telefónicas solo aportan valor al paciente (que no tiene que desplazarse), no al médico.

    Al médico le generan más problemas que ventajas porque al no poder explorar al paciente asume más riesgos.

    Otra cosa sería un médico que solo hiciese consultas telefónicas (le aportaría el valor de no tener que estar físicamente en una consulta y acceder a mercados de pacientes globales).

    Dado que solo aporta valor al paciente ¿qué incentivo tiene el médico para sustituir las consultas presenciales por las telefónicas-telemáticas?.

    Al médico la consulta telefónica le requiere a la larga más tiempo. Pongamos por ejemplo consultas de 10 minutos (tanto presenciales como telemáticas, pues en la práctica duran lo mismo). Pongamos que de cada 5 consultas telefónicas el médico tiene que citar en consulta a una (20%).

    Dependiendo del mix de "consulta presencial"/"consulta telefónica" los tiempos promedio dedicados a cada problema consultado serían más o menos:

    100% presencial 0% telefónica: 10 min.
    50% presencial 50% telefónica: 11 min.
    0% presencial 100% telefónica: 12 min.

    Eso significa que pasando 30 horas de consulta a la semana (1800 minutos) el médico podría ver al año, dependiendo del mix:

    100%/0%: 8640 pacientes
    50%/50%: 7854 pacientes
    0%/100%: 7200 pacientes

    Si el médico cobra por capitación (por número de pacientes en su cupo), cuantas más llamadas telefónicas más pequeños serán los cupos que pueda asumir (asumiendo número de consultas por paciente homogeneas).... es decir pierde dinero.

    Si el médico cobra por acto, pueden ocurrir dos cosas:

    - que la consulta telefónica no se la paguen (frecuente). En ese caso cualquier consulta telefónica le hará perder dinero.
    - que la consulta telefónica se la paguen; entonces el paciente (o la aseguradora) tendrá que pagar doble en un 20% de los casos. Eso quiere decir que la aseguradora no querrá pagar nunca las consultas telefónicas (o si lo hace lo repercutirá en la prima de seguro de salud al paciente)

    En realidad el sobreprecio que paga el paciente depende del porcentaje de resolución de consultas telefónicas. Como ese porcentaje no depende del paciente sino que es una decisión del profesional lo esperable es que el paciente, en el caso de pagar por acto, descarte la llamada telefónica (por la misma razón que lo harán las aseguradoras).

    Si las consultas telefónicas-telemáticas no se han generalizado no es por "resistencia al cambio de los médicos", es porque la lógica económica de las consultas médicas choca con ese tipo de servicios.

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