A Medicina Interna le ocurre lo que a todos los saberes generalistas: la perjudica la complejidad de su tarea, en una época en que lo que se valora por encima de todo es la simplicidad. Es fácil contar en el telediario que a un paciente le han insertado la mano que le arrancó un tractor. Pero muy difícil explicar la importancia de averiguar que esa mujer pesada y triste, a la que su familia considera un incordio, debe su tristeza a un hipotiroidismo. Tuve la suerte de aprender a ser médico con un internista, Santiago Aréchaga, de esos internistas excepcionales para los que cada paciente era alguien único, que tiene una forma única de estar enfermo. Un enfoque radicalmente opuesto al predominante, que emplea la máquina como metáfora de lo que debe ser la práctica de la medicina, y que aspira a convertir la atención a los pacientes en una cadena de montaje, en la que ir ensamblando procedimientos estandarizados sobre pacientes que siempre parecen iguales: el diabético, el hipertenso, el ansioso…
Pero si hablamos de la práctica clínica, no todo la mecánica automovilística es desdeñable. En la radio pública americana,Nacional Public Radio ( actualmente a punto de desaparecer porque en estos tiempos de crisis, gastar algo de dinero en una emisora pública se considera un despilfarro) existe desde hace años un programa de gran éxito ( Car Talk) en el que dos hermanos, mecánicos, Tom y Ray Magliozzi identifican ,y a menudo resuelven, las averías de los coches de los oyentes. Pero además,explican como llevan a cabo su razonamiento para resolver el problema.
La utilidad del modelo de Car Talk para la enseñanza de la medicina es puesto de manifiesto por Gurpreet Dhaliwal, un médico de la Universidad de California, que escribía hace unas semanas en JAMA ( The mechanic of reasoning). De la misma manera que los hermanos Magliozzi tienen que enfrentarse a preguntas pintorescas de muy difícil abordaje ( “mi coche hace un ruido cuando bajo la cuesta parecido al que haría un par de piedras metidas en la Termomix a velocidad 8”) el médico debe comenzar a tirar del hilo ( a la manera de Sherlock Holmes en el Signo de los Cuatro), a partir de molestias aún más peregrinas:“ cada vez que me concentro, sufro un ansia”.
Pero ya sea que intentemos identificar una avería, resolver un asesinato o llegar a un diagnóstico, hay ciertas rutinas comunes que siempre son necesarias:
Primero, establecer una relación: ¿Qué le ocurre?, ¿desde cuando? ¿ a qué lo atribuye? ¿ en que trabaja? ¿Dónde y con quien vive?
Segundo, generar hipótesis primero, y seleccionarlas después, en función de las contestaciones a nuestras preguntas
Tercero, representar el problema, construyendo un puente entre las palabras del paciente y el conocimiento propio
Cuarto, elegir la estrategia más adecuada para resolver el problema, que en ocasiones será más reflexiva ( el sistema 2 del que hablaba Stanovich) o más intuitiva ( el sistema 1).
Quinto, priorizar entre los diagnósticos diferenciales aquellos que sean más probables, más ominosos o más urgentes.
Séxto, no olvidar la necesaria aplicación de "la ética de la ignorancia" de la que habla Gervas, diciendo simple y humildemente: “ No se”. En ese sentido es muestra de sabiduría, y no de ignorancia, valorar la oportunidad de pedir una segunda opinión , evitando los cierres prematuros de diagnóstico, que tanto mejoran nuestra autoestima y tanto perjudican a los pacientes.
Y por último, conseguir un feedback continuo y permanente de lo que hacemos.
Para Dhaliwal los estudiantes aprenden a razonar escuchando como razonan otros. Yo desde luego aprendí a utilizar una determinada sistemática de pesquisa observando como razonaba mi tutor. Además de observar el contenido del proceso de razonamiento clínico necesitamos conocer el propio proceso.De la misma forma que un buen médico debe aprender a hacer bien una punción lumbar o mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes, también necesita aprender el procedimiento cognitivo necesario para resolver problemas clínicos.
Pero si hablamos de la práctica clínica, no todo la mecánica automovilística es desdeñable. En la radio pública americana,Nacional Public Radio ( actualmente a punto de desaparecer porque en estos tiempos de crisis, gastar algo de dinero en una emisora pública se considera un despilfarro) existe desde hace años un programa de gran éxito ( Car Talk) en el que dos hermanos, mecánicos, Tom y Ray Magliozzi identifican ,y a menudo resuelven, las averías de los coches de los oyentes. Pero además,explican como llevan a cabo su razonamiento para resolver el problema.
La utilidad del modelo de Car Talk para la enseñanza de la medicina es puesto de manifiesto por Gurpreet Dhaliwal, un médico de la Universidad de California, que escribía hace unas semanas en JAMA ( The mechanic of reasoning). De la misma manera que los hermanos Magliozzi tienen que enfrentarse a preguntas pintorescas de muy difícil abordaje ( “mi coche hace un ruido cuando bajo la cuesta parecido al que haría un par de piedras metidas en la Termomix a velocidad 8”) el médico debe comenzar a tirar del hilo ( a la manera de Sherlock Holmes en el Signo de los Cuatro), a partir de molestias aún más peregrinas:“ cada vez que me concentro, sufro un ansia”.
Pero ya sea que intentemos identificar una avería, resolver un asesinato o llegar a un diagnóstico, hay ciertas rutinas comunes que siempre son necesarias:
Primero, establecer una relación: ¿Qué le ocurre?, ¿desde cuando? ¿ a qué lo atribuye? ¿ en que trabaja? ¿Dónde y con quien vive?
Segundo, generar hipótesis primero, y seleccionarlas después, en función de las contestaciones a nuestras preguntas
Tercero, representar el problema, construyendo un puente entre las palabras del paciente y el conocimiento propio
Cuarto, elegir la estrategia más adecuada para resolver el problema, que en ocasiones será más reflexiva ( el sistema 2 del que hablaba Stanovich) o más intuitiva ( el sistema 1).
Quinto, priorizar entre los diagnósticos diferenciales aquellos que sean más probables, más ominosos o más urgentes.
Séxto, no olvidar la necesaria aplicación de "la ética de la ignorancia" de la que habla Gervas, diciendo simple y humildemente: “ No se”. En ese sentido es muestra de sabiduría, y no de ignorancia, valorar la oportunidad de pedir una segunda opinión , evitando los cierres prematuros de diagnóstico, que tanto mejoran nuestra autoestima y tanto perjudican a los pacientes.
Y por último, conseguir un feedback continuo y permanente de lo que hacemos.
Para Dhaliwal los estudiantes aprenden a razonar escuchando como razonan otros. Yo desde luego aprendí a utilizar una determinada sistemática de pesquisa observando como razonaba mi tutor. Además de observar el contenido del proceso de razonamiento clínico necesitamos conocer el propio proceso.De la misma forma que un buen médico debe aprender a hacer bien una punción lumbar o mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes, también necesita aprender el procedimiento cognitivo necesario para resolver problemas clínicos.
Quizá grabar podcast de cómo razonan los clínicos sería una buena manera de enseñarlo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario