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sábado, 26 de noviembre de 2011

El secreto está en la constancia

En 1985 la Fundación Rockefeller publicó un relevante informe titulado Good Health at low cost. Se pretendía responder con él a una pregunta crucial: ¿por qué hay países en desarrollo que alcanzan buenos resultados en salud y otros no, teniendo similares niveles de ingresos? Veinticinco años después  Balabanova, McKee y Mills, un grupo de investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), acaba de publicar una nueva actualización de dicho informe, en que vuelven a hacerse la misma pregunta, estudiando en profundidad cinco países.
Su trabajo no es solo de gran interés  para los estudiosos de las reformas sanitarias de los llamados países “en desarrollo” , sino que permite también analizar si los factores que determinan mejores resultados en salud en dichos países, son también claves en los llamados países “ desarrollados”. Según señalaba ayer en The Guardian  Martin McKee, uno de los más prestigiosos investigadores sobre servicios de salud, la respuesta es claramente afirmativa. De hecho, las actuales reformas de Cameron en el Reino Unido posiblemente estén abocadas al fracaso precisamente por ignorar dichas claves.
¿Y cuales son los factores críticos de éxito para que un sistema consiga buenos resultados? Al margen de que en todos ellos se apostó por fortalecer la atención primaria ( otra prueba más, por si fuera necesario) el factor más importante de todo es…la continuidad. Los sistemas sanitarios,  son sistema adaptativos complejos, y por ello requieren recursos que lleva tiempo producir, incluyen instituciones que lleva tiempo cambiar y personas a las que lleva tiempo aprender. Y que además están profundamente condicionados por lo que se ha hecho hasta entonces, la llamada dependencia de senda. En sus propias palabras:  “los sistema sanitarios no pueden cambiarse de la noche a la mañana, y aquellos que creen que pueden hacerlo mediante algún tipo de “big bang” se están engañando a sí mismos”.
Es decir, justamente lo contrario que se lleva haciendo en nuestro sistema sanitario en las últimas décadas, en el que cada cambio de ministro o consejero de turno suele implicar el replanteamiento completo de lo que hizo el anterior, aunque sea del mismo partido. De forma que a los profesionales cada cuatro años se les cambia sistemáticamente de prioridad ( de la competencia a la cooperación, de la calidad total a la gestión clínica, de la gestión por procesos a la atención a crónicos, de la gestión por competencias a la dirección por objetivos, de los institutos a las áreas integradas…) dejándoles “exhaustos de tanto cambio”, como señalaba el antiguo trabajo del BMJ sobre las causas de infelicidad entre los médicos.
Junto a la imprescindible necesidad de “continuidad” el trabajo de los investigadores de la LSHTM señala otras tres “Cs” esenciales : Capacitación de  individuos e instituciones, adecuación al Contexto en que se realizan, y  Catalizar los procesos de cambio ( aprovechando las ventanas de oportunidad que se presenten). Y en materia de capacitación, para que un sistema sanitario alcance buenos resultados  no solo se necesitan líderes, sino fundamentalmente…burócratas. Sí, los apestados funcionarios, perseguidos como las ratas por los economistas del Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional, esa pandilla de vagos que llegan tarde y se van pronto, son indispensables para que las cosas cambien. Porque ellos son los que las cambian. Y de hecho aquellos países que no las tengan deberían crear burocracias profesionales y estables si quieren construir un sistema sanitario exitoso.
Todo parece indicar que 2012 será un año de importantes cambios en la política sanitaria de este país. Volveremos a inventar la rueda. Se considerará que todo lo hecho hasta ahora es anticuado e ineficiente. Aparecerán en el horizonte nuevos (o nuevas )"timoneles", que ellos sí que sabrán lo que hay que hacer (entre otras cosas reducir el número y sueldo de funcionarios inútiles.) Es decir, todo lo contrario de lo que lleva a los sistemas sanitarios al éxito. Y que no es otra cosa que disponer de profesionales e instituciones competentes, ser constante en las líneas emprendidas y tener muy en cuenta que no todos los cambios son posibles en cualquier contexto.

8 comentarios:

  1. Si tienes buenos profesionales y consigues que estén motivados, y mínimamente de acuerdo en cual es el objetivo a alcanzar,da igual de que sistema estemos hablando, podría ser un equipo de fútbol, es fácil que los resultados sean buenos. Desgraciadamente la organización de la Seguridad Social, tal y como yo la he vivido, y aparte de la buena voluntad de sus trabajadores, se basa más en ambiciones personales de jefes de unidad, luchas sin sentido entre pequeños reinos de taifa, oposiciones amañadas, todo ello supervisado por gerentes tipo comisario político (siento ser tan crudo). Es cierto que reformar e innovar es muy atractivo para los políticos, para que se vea que están haciendo algo (aunque en el fondo no se entre en el quid de la cuestión). Por lo demás espero que algunos no confundan la constancia, que es una gran virtud, con la inercia,principio físico que rige el funcionamiento de muchos centros. Un saludo.

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  2. Muchas gracias Juan. Tienes razón en que no es lo mismo la constancia que la inercia. también es cierto por desgracia el tópico de que el funcionarriado español es poco productivo, aunque como siempre coexisten funcionarios muy comprometidos y responsables con auténticos sinvergüenzas. Está aun pendiente una auténtica reforma de la función pública. Pero la solución no es acabar con las burocracias, sino hacerlas productivas
    Un saludo

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  3. La cuestión es en qué condiciones una burocracia ideal puede ser productiva en la realidad. Max Weber, que teorizó mucho sobre esto, parecía pensar que sí era posible y no excesivamente complicado. Pero los problemas potenciales que el mismo Weber veía en las organizaciones burocráticas son absolutamente inherentes al ser humano y no son salvables, sobre todo en dos de las características que él decía que tenía que tener una burocracia: impersonalidad y eficiencia. Los problemas vienen sobre todo en la primera, la impersonalidad, que es difícilmente cumplible en grupos amplios. La corrupción, el nepotismo, la jerarquía no basada en el mérito o en la elección democrática, etc. hacen que ninguna burocracia sea impersonal. Y además, por su propia estructura interna las burocracias complejas impiden que haya jerarquías o competencias claramente delimitadas y que para intentarlo se creen cada vez más y más procedimientos rígidos que suelen complicar mucho más el funcionamiento y confundir los medios con los fines que se persiguen. Esto hace que la eficiencia sea imposible de conseguir. Y la eficacia sólo en ocasiones, pero a costes altísimos. Weber fue un pensador brillantísimo pero creo que en sus reflexiones sobre la burocracia, que han sido la base para el diseño teórico de las administraciones a partir de principios del S.XX, eran excesivamente optimistas y muy poco realistas. Aunque mucho menos académica una visión mucho más realista de la burocracia en una organización (en este caso privada, pero creo que extrapolable) es la de Scott Adams en sus tiras de Dilbert. Su conclusión sobre las posibilidades de una reforma eficiente de la administración pública sería bastante pesimista.

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  4. Muchas gracias una vez más Guillermo. Por supuesto la burocracia no puede ser considerada un bien en sí mismo.ya comentaba en relación con el comentario de Juan que en la curocracia coexiste todo el abanico del comportamiento humano, desde el más admirable al más abyecto.Pero de la misma forma que un fármaco habria que compararlo con otro utilizado ante el mismo problema para ver que aporta realemente, sería interesante conocer con que otro modelo vamos a comparara nuestras ineficientes burocracias. ¿Empresas privadas? ¿Concesiones administrativas? ¿Subcontrataciones? dado el coste que cualquier cambio implica tal vez no esté tan mal mantener lo que tenemos.
    Aunque pueda discutirse que nuestro pais no es un país en desarrollo ( todo es cuestión de tiempo) sí parece evidente, por los resultados del trabajo de la LSHTM, que sin una burocracia profesional estable apenas puede haber avances
    Saludos

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  5. Creo que asimilais el concepto de burocracia ineficiente como si fuera un fenómeno exclusivo del "sector público lleno de funcionarios".

    Se nota que no habeis trabajado en una multinacional privada. :-)

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  6. Sergio,
    interesante reflexión de este documento que me recuerda un articulo que escribí hace tres años sobre la corrosión de la gestión..."La ética en el trabajo como aún hoy la entendemos, se basa en el trabajo duro, con honestidad, compromiso y espera de instituciones suficientemente
    estables, dónde se pueda practicar la recompensa. La superficialidad actual con instituciones sometidas a cambios rápidos e innecesarios se vuelve absurdo trabajar largo y duro. En esta cultura de la flexibilidad y de la imagen la
    coherencia y la responsabilidad son rasgos de carácter menos destacados"
    Llevamos muchos años paralizados (con la mantra de disponer de un buen servicio sanitario y barato) si hablamos de reformas transformadoras y no más de lo mismo. Es un deber con las nuevas generaciones; pero sin olvidar que sólo se consiguen los verdaderos cambios si se respeta lo anterior.

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  7. Muchas gracias a Julio y a Jordi
    Precisamente me refería en el último comentario a Guillermo a lo que comenta Julio. Aceptandola premisa de que las burocracias son ineficientes y sus posibilidades de cambio remotas, ¿en comparación con que? Ya Mintzberg comentaba en los años 90 que la similitud entre las grandes "jerarquías" y las macroempresas del mercado es en ocasiones muy grande.
    Estoy también muy de acuerdo con el comentario de Jordi, en el sentido de que si el cambio es constante y, sobre todo, arbitrario y caprichoso, deja de tener mucho sentido trabajar duro. Quizá algo de esto esté pasando: para que esforzarme si van a llegar los nuevos y lo van a cambiar todo.
    ¿Está disponible tu trabajo sobre la corrosión de la gestión? Supongo que tendrá algo que ver con Sennet
    Me interesa mucho leerlo
    Muchas gracias

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  8. Sergio,
    Te envio el mail para acceder al articulo http://www.sedisa.net/documentos/num2_articulo2.pdf
    Si tienes problemas te lo enviare por mail
    Gracias por tu interes y felicidades del blog, del cual soy un seguidor
    Sí, me inspiró Sennet, un gran sociólogo

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