¿ Siente que le invade una irresistible sensación de cansancio al recibir la última guía de práctica clínica enviada por su sociedad científica, su administración o alguna de las múltiples agencias de evaluación de tecnologías existentes en nuestro país? ( por cierto, según la Ministra del ramo, Ana Mato, éstas no tienen nada que envidiar al NICE británico).
¿Se vuelve irritable tras conocer que hay otra nueva en su buzón?
Si es así no se preocupe, porque ya tenemos etiqueta para su malestar. Padece usted un trastorno de incierto pronóstico llamado síndrome de fatiga protocolaria ( guideline fatigue syndrome), descrito por vez primera en 2010 en el BMJ por Marion McMurdo, profesor de envejecimiento y salud en la Universidad de Dundee, trastorno que afecta fundamentalmente a médicos, y se define como “una condición debilitante caracterizada por irritabilidad y letargia irresistible ante la presencia de guías de práctica clínica ( guidelines)”.
Aunque no pueda hablarse aún de epidemia, los casos descritos aumentan, el más reciente el del Dr.Grant Hutchinson, anestesista de Dundee, quien vuelve a la carga sobre el asunto en el número del BMJ de esta semana.
No es nueva la estandarización de actividades en medicina, aunque en los últimos quince años ha vivido un auténtico esplendor, de la mano del movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia ( o en pruebas, como prefieran). Con muy diversos nombres ( guías de práctica clínica, protocolos, vías, procesos, itinerarios…), rara es la institución que no ha abrazado con entusiasmo la nueva fe, aunque siguen sin existir pruebas concluyentes respecto a su efectividad. Precisamente los gurús en la materia saben perfectamente que una cosa es predicar (hacer la guía) y otra dar trigo ( que se aplique realmente).
Para Hutchinson las guías (como cualquier otra intervención), deben ser consideradas en términos de balance entre riesgos y beneficios. A priori, estos últimos son claros: podrían disminuir la temida variabilidad en la práctica clínica, y mejorar la calidad de la atención clínica de forma mucho más homogénea. Pero sus riesgos no son menores. Hutchinson apunta unos cuantos.
Primero, aunque la protocolización de intervenciones esté orientada a facilitar a los ocupados médicos la toma de decisiones utilizando la “mejor evidencia científica disponible”, la realidad es que buena parte de esas guías, como señala Hutchinson, están basadas en poco más que opiniones y anécdotas (series de casos, extrapolación de otras poblaciones totalmente diferentes de las que atiende el médico). Las escasas evaluaciones sobre la calidad de las guías españolas ( Capdevila, Navarro), no permiten ser muy optimistas al respecto.
Segundo, el nivel de seguimiento y adaptación a las guías, protocolos o procesos se ha convertido en el sistema dominante de evaluación de la competencia profesional, al margen de la seguridad o resultados de sus decisiones. Lo que tranquiliza en igual medida a profesionales ("yo he hecho lo que me han dicho que haga") y a administración ( nuestros profesionales realizan una medicina de altísima calidad porque se ajustan a guías “ basadas en la evidencia”)
Tercero, las guías suponen una magnífica coartada si las cosas no salen bien, y el paciente sufre daños, no solo ante el juez, sino ante nuestras propias conciencias: si a pesar de seguir la guía a rajatabla el resultado fue malo y el paciente sufrió daño, es fácil dejarse seducir por la idea de que éste era inevitable (en palabras vulgares, “estaba de Dios”). Lo que nos impide aprender realmente de nuestros errores, analizar por qué las cosas fueron mal , y procurar evitarlo en el futuro.
Por último, la protocolización lleva consigo un riesgo de acomodación casi inevitable: la tentación de limitarnos a realizar una medicina basada en el procedimiento recomendado, aunque el cuadro no encaje del todo ni la situación del paciente mejore.
Nadie discute la utilidad de los protocolos en determinadas circunstancias (parada cardio-respiratoria por ejemplo). Pero es evidente que no existen varitas mágicas. Y que las que aspiran a ello (como las guías) pueden tener beneficios, pero también riesgos.
(Viñeta de El Roto en el Pais)
Si es así no se preocupe, porque ya tenemos etiqueta para su malestar. Padece usted un trastorno de incierto pronóstico llamado síndrome de fatiga protocolaria ( guideline fatigue syndrome), descrito por vez primera en 2010 en el BMJ por Marion McMurdo, profesor de envejecimiento y salud en la Universidad de Dundee, trastorno que afecta fundamentalmente a médicos, y se define como “una condición debilitante caracterizada por irritabilidad y letargia irresistible ante la presencia de guías de práctica clínica ( guidelines)”.
Aunque no pueda hablarse aún de epidemia, los casos descritos aumentan, el más reciente el del Dr.Grant Hutchinson, anestesista de Dundee, quien vuelve a la carga sobre el asunto en el número del BMJ de esta semana.
No es nueva la estandarización de actividades en medicina, aunque en los últimos quince años ha vivido un auténtico esplendor, de la mano del movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia ( o en pruebas, como prefieran). Con muy diversos nombres ( guías de práctica clínica, protocolos, vías, procesos, itinerarios…), rara es la institución que no ha abrazado con entusiasmo la nueva fe, aunque siguen sin existir pruebas concluyentes respecto a su efectividad. Precisamente los gurús en la materia saben perfectamente que una cosa es predicar (hacer la guía) y otra dar trigo ( que se aplique realmente).
Para Hutchinson las guías (como cualquier otra intervención), deben ser consideradas en términos de balance entre riesgos y beneficios. A priori, estos últimos son claros: podrían disminuir la temida variabilidad en la práctica clínica, y mejorar la calidad de la atención clínica de forma mucho más homogénea. Pero sus riesgos no son menores. Hutchinson apunta unos cuantos.
Primero, aunque la protocolización de intervenciones esté orientada a facilitar a los ocupados médicos la toma de decisiones utilizando la “mejor evidencia científica disponible”, la realidad es que buena parte de esas guías, como señala Hutchinson, están basadas en poco más que opiniones y anécdotas (series de casos, extrapolación de otras poblaciones totalmente diferentes de las que atiende el médico). Las escasas evaluaciones sobre la calidad de las guías españolas ( Capdevila, Navarro), no permiten ser muy optimistas al respecto.
Segundo, el nivel de seguimiento y adaptación a las guías, protocolos o procesos se ha convertido en el sistema dominante de evaluación de la competencia profesional, al margen de la seguridad o resultados de sus decisiones. Lo que tranquiliza en igual medida a profesionales ("yo he hecho lo que me han dicho que haga") y a administración ( nuestros profesionales realizan una medicina de altísima calidad porque se ajustan a guías “ basadas en la evidencia”)
Tercero, las guías suponen una magnífica coartada si las cosas no salen bien, y el paciente sufre daños, no solo ante el juez, sino ante nuestras propias conciencias: si a pesar de seguir la guía a rajatabla el resultado fue malo y el paciente sufrió daño, es fácil dejarse seducir por la idea de que éste era inevitable (en palabras vulgares, “estaba de Dios”). Lo que nos impide aprender realmente de nuestros errores, analizar por qué las cosas fueron mal , y procurar evitarlo en el futuro.
Por último, la protocolización lleva consigo un riesgo de acomodación casi inevitable: la tentación de limitarnos a realizar una medicina basada en el procedimiento recomendado, aunque el cuadro no encaje del todo ni la situación del paciente mejore.
Nadie discute la utilidad de los protocolos en determinadas circunstancias (parada cardio-respiratoria por ejemplo). Pero es evidente que no existen varitas mágicas. Y que las que aspiran a ello (como las guías) pueden tener beneficios, pero también riesgos.
Gracias, Sergio, por facilitarnos la referencia, y felicidades por tu blog y tus acertados comentarios.
ResponderEliminarEn un trabajo que llevamos a cabo con médicos de familia de nuestro país acerca de sus percepciones sobre la MBE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21827662, discutíamos, a partir de los hallazgos, sobre los riesgos derivados de la simplificación de la buena práctica centrada en el paciente, y también de los efectos de una posible nueva "fe" en nuevos textos y expertos.
En mi opinión, los necesarios debates sobre la adecuación de la realidad de la práctica clínica a las GPC, deberían incluir a los fundamentos de la MBE como tal. En este sentido, me permito recomendaros este reciente editorial de Trisha Greenhalgh en el Journal of Primary Health Care (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22675691).
Saludos,
Carlos Calderón
Muchas gracias Carlos. Las dos refererencias que envias son muy importantes. la vuestra porque apenas existen trabajos en este sentidoen España. Y la de Trisha Greenhalgh porque desde el principio ha sido una referencia en el análisis de las luces y sombras de la MBE. No la conocía. Gracias de nuevo
ResponderEliminarUn cordial saludo