If it becomes dominated by people with inappropriate aims,
it may be corrupted to the point where it is unrecognizable”
Practical Wisdom. Barry Schwartz & Kenneth Sharpe.2010.
En este blog hemos hablado en repetidas ocasiones sobre los efectos adversos que encierran los sistemas de incentivación. No hay consejería de salud que no haya implantado el suyo, siempre con la convicción de que el propio es el mejor, convicción sustentada en pálpitos, corazonadas o barruntos, porque en ningún caso su implantación se acompaña de sistemas paralelos de evaluación de sus resultados.
Fuera de aquí, sin embargo, las dudas crecen: no solo respecto a los efectos adversos evidentes que encierran, sino incluso respecto a su supuesta efectividad. A dos estudios fundamentales sobre la materia, el del grupo de Martin Roland en New England y al de la experiencia de Kaiser Permamente en el BMJ, se une ahora el de la Escuela de Salud Pública de Harvard, publicado hace unos días en New England.
El análisis es muy oportuno, puesto que entre las medidas que pretende implantar la reforma de Obama (The Affordable Care Act), en plena batalla campal en el Supremo americano, se incluye extender el sistema de Pay for Performance ( pago por desempeño) a todos los hospitales americanos.
Pero las pruebas sobre su efectividad para mejorar los resultados de salud de los pacientes son muy débiles. Allí los centros de Medicare y Medicaid implantaron hace años el HQID ( Hospital Quality Incentive Demostration), que parecía haber conseguido modestas mejoras en el proceso de atención. Sin embargo los dos estudios que evaluaron resultados en salud de los pacientes al cabo de tres años de programa no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad de los pacientes. Ahora el grupo de Harvard evalúa los resultados en salud a largo plazo: comparan resultados de los 252 hospitales que participan en el Premier HQID con 3363 hospitales que actúan como control. Examinaron la mortalidad a 30 días, entre 2003 y 2009, de más de 6 millones de pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, o neumonía o a los que se insertó un CABG (coronary-artery bypass grafting) con el objetivo de responder a tres preguntas: ¿disminuye la mortalidad por las causas citadas en los pacientes atendidos en los hospitales que siguen el programa de incentivos HQID? ; si eso fuera así, ¿los beneficios serían mayores en las condiciones clínicas ligadas a incentivos? , y por último, ¿fueron los beneficios del sistema de incentivos mayor en los hospitales con mayor margen de mejora para aumentar la calidad de sus resultados?
La respuesta a las tres preguntas es que no existen pruebas de que se mejoren los resultados debido a la implantación de dicho sistema de pago por desempeño.
Precisamente en la misma línea, Loewenstein, Volpp y Asch (de las universidades de Carnegie Mellon y Wharton en Pennsylvania) publicaban anteayer en JAMA un artículo de análisis sobre Incentivos en salud. Como señalan, el problema es que la asunción de la economía convencional de que los individuos son “maximizadores” que responden rápida y directamente a cambios producidos en sus sistemas de incentivación es demasiado simple.Las aportaciones de la economía del comportamiento demuestran que los individuos no se comportan a menudo de forma tan racional como sería previsible y que su comportamiento depende tanto de factores individuales, como del contexto en que se producen. Recomiendan por lo tanto que el diseño y la implantación de sistemas de incentivos consideren como responden las personas a éstos y en qué circunstancias.
Por supuesto, una consideración semejante no está contemplada en nuestro sistema. Sistema que están convirtiendo la práctica clínica en muchas ocasiones, en un simple proceso de cumplimentación de indicadores, de revisión de listados de pacientes con casillas incompletas: en el mejor de los casos con llamadas posteriores a los pacientes para que vengan a hacerse ”lo que nos falta para cobrar” y en el peor, con la simple falsificación de los datos ausentes. Como señala Schwartz el futuro de las profesiones están determinado por la conducta de sus componentes. Cuando a buena parte de la profesión médica no parece preocupar en modo alguno las perversiones de los sistemas de incentivos, cuando basamos la buena o mala práctica en indicadores y no en el ejemplo de lo que es la buena práctica profesional, el horizonte de convertir nuestras organizaciones en instituciones de-moralizadas ( sin moral), es cada vez más cercano.
(Viñeta de El Roto en el Pais)
Fuera de aquí, sin embargo, las dudas crecen: no solo respecto a los efectos adversos evidentes que encierran, sino incluso respecto a su supuesta efectividad. A dos estudios fundamentales sobre la materia, el del grupo de Martin Roland en New England y al de la experiencia de Kaiser Permamente en el BMJ, se une ahora el de la Escuela de Salud Pública de Harvard, publicado hace unos días en New England.
El análisis es muy oportuno, puesto que entre las medidas que pretende implantar la reforma de Obama (The Affordable Care Act), en plena batalla campal en el Supremo americano, se incluye extender el sistema de Pay for Performance ( pago por desempeño) a todos los hospitales americanos.
Pero las pruebas sobre su efectividad para mejorar los resultados de salud de los pacientes son muy débiles. Allí los centros de Medicare y Medicaid implantaron hace años el HQID ( Hospital Quality Incentive Demostration), que parecía haber conseguido modestas mejoras en el proceso de atención. Sin embargo los dos estudios que evaluaron resultados en salud de los pacientes al cabo de tres años de programa no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad de los pacientes. Ahora el grupo de Harvard evalúa los resultados en salud a largo plazo: comparan resultados de los 252 hospitales que participan en el Premier HQID con 3363 hospitales que actúan como control. Examinaron la mortalidad a 30 días, entre 2003 y 2009, de más de 6 millones de pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, o neumonía o a los que se insertó un CABG (coronary-artery bypass grafting) con el objetivo de responder a tres preguntas: ¿disminuye la mortalidad por las causas citadas en los pacientes atendidos en los hospitales que siguen el programa de incentivos HQID? ; si eso fuera así, ¿los beneficios serían mayores en las condiciones clínicas ligadas a incentivos? , y por último, ¿fueron los beneficios del sistema de incentivos mayor en los hospitales con mayor margen de mejora para aumentar la calidad de sus resultados?
La respuesta a las tres preguntas es que no existen pruebas de que se mejoren los resultados debido a la implantación de dicho sistema de pago por desempeño.
Precisamente en la misma línea, Loewenstein, Volpp y Asch (de las universidades de Carnegie Mellon y Wharton en Pennsylvania) publicaban anteayer en JAMA un artículo de análisis sobre Incentivos en salud. Como señalan, el problema es que la asunción de la economía convencional de que los individuos son “maximizadores” que responden rápida y directamente a cambios producidos en sus sistemas de incentivación es demasiado simple.Las aportaciones de la economía del comportamiento demuestran que los individuos no se comportan a menudo de forma tan racional como sería previsible y que su comportamiento depende tanto de factores individuales, como del contexto en que se producen. Recomiendan por lo tanto que el diseño y la implantación de sistemas de incentivos consideren como responden las personas a éstos y en qué circunstancias.
Por supuesto, una consideración semejante no está contemplada en nuestro sistema. Sistema que están convirtiendo la práctica clínica en muchas ocasiones, en un simple proceso de cumplimentación de indicadores, de revisión de listados de pacientes con casillas incompletas: en el mejor de los casos con llamadas posteriores a los pacientes para que vengan a hacerse ”lo que nos falta para cobrar” y en el peor, con la simple falsificación de los datos ausentes. Como señala Schwartz el futuro de las profesiones están determinado por la conducta de sus componentes. Cuando a buena parte de la profesión médica no parece preocupar en modo alguno las perversiones de los sistemas de incentivos, cuando basamos la buena o mala práctica en indicadores y no en el ejemplo de lo que es la buena práctica profesional, el horizonte de convertir nuestras organizaciones en instituciones de-moralizadas ( sin moral), es cada vez más cercano.
Hola Sergio. Tema muy interesante. La cuestión de los incentivos laborales tiene al menos dos caras. La primera es si es bueno o no que un profesional cobre su salario dependiendo no sólo del puesto que ocupa (un salario igual al de todos los que ocupan el mismo puesto) sino también del desempeño concreto en ese trabajo. Si es bueno para él, para quien le paga (sea empresario privado o administración) y para el resultado de su trabajo. En esta cuestión yo soy favorable a los incentivos en cualquier puesto de trabajo como premisa teórica, incluyendo a los médicos del sistema público de salud. La segunda cuestión es más instrumental y tiene que ver con (i) los objetivos concretos que se persiguen con los incentivos y (ii) si existe una forma objetiva de medir la consecución de esos objetivos para asignarle los incentivos previstos. En esta parte casi siempre se falla. Primero porque no todos compartimos que los objetivos que alguien pone a un puesto de trabajo sean los que tienen que ser (aquí está uno de los trasfondos de tu crítica al tema, creo); y segundo porque casi siempre se ponen objetivos muy difíciles de medir de manera objetiva con lo que al final hay una divergencia clara entre lo que se pide y se mide (y sobre lo que se incentiva) y lo que se consigue realmente como resultado final. Por eso comparto que la mayor parte de incentivos en la mayor parte de puestos de trabajo, públicos o privados, no son efectivos, cuando no son perniciosos. Pero es un hecho que el ser humano se mueve por incentivos, sean conscientes, como los que discutimos, o no tanto. Y que quien los maneja adecuadamente tiene muchas ventajas desde el punto de vista de gestión sobre el que no lo hace. Sobre este tema recuerdo el clásico “Freakonomics” de Levitt y Dubner (y su secuela “Superfreakonomics”), que presenta varios de sus ejemplos con casos relacionados directa o indirectamente con la sanidad. Un saludo cordial.
ResponderEliminarTrabajo en Estados Unidos, entrenada por el sistema a estar constantemente mirando la calidad de mi trabajo, la de mi grupo, la de mis residentes. Es una evaluación constante de nuestra práctica de la medicina de familia según medidas de NCQA http://www.ncqa.org/tabid/675/default.aspx y si cumplimos algunas en particular, se nos paga mas-> tenemos ese "incentivo laboral" del que hablas.
ResponderEliminarUno de los problemas -creo- es que muchas de las guidelines con las que trabajamos están basadas en evidencia que no contempla la realidad (la multiplicidad de problemas en la vida del individuo al que llamamos paciente y sus múltiples co-morbilidades... Y sobre todo no lo contempla en el marco de sus indicadores socio-económicos y su comunidad)y entonces podremos seguir cada guía al pie de la letra, pero no vamos a mejorar los resultados, o outcomes, si lo que estamos haciendo no fue primeramente basado en ciencia formada en la practica, con pacientes viviendo las vidas con esa multiplicidad de problemas y otros factores que hacen que usualmente personas como la mayoría de los que admitimos al hospital no hayan sido estudiados...
Como siempre, Sergio, desde Carolina del Norte voy disfrutando de este excelente blog.
Muchas gracias Guillermo. Como de costumbre tu comentario ayuda mucho a centrar la discusión. Por supuesto es necesario incentivar; o al menos no desincentivar , desmoralizando a los que hacen las cosas bien y perciben que no pasa nada por hacer las cosas mal, o que incluso los que lo hacen mal tienen mas incentivos que ellos.
ResponderEliminarComo cualquier otra práctica , el cumplimiento de los objetivos ligados a incentivos se ha convertido en una técnica más, que hay profesionales que se han dedicado a aprender y dominar: gente que sigue al pie de la letra la máxima de Goldratt de "dime como me mides y te diré como me comporto", y que planifican cuidadosamente cada año que se les va a medir, que tienen que incluir en las historias, como conseguir que ningun indicador salga desfavorable, y si es preciso, como falsear la información sin que se note. En la consluta de al lado un compañero suyo, magníficio profesional, ese al que todos recurren cuando hay un problema, el que ve a los pacientes en domicilio y toca las tripas, percibe un 70% de lo que cobra el rufián, y permanece en un nivel mas bajo de carrera, simplemente porque no considera que su trabajo consista en clicar. A eso me referia especialmente
Un cordial saludo
Muchas gracias Viviana. Es para nosotros un lujo que participes en el blog.Dese tu visión en Estados Unidos y en una institución como Duke es mucho lo que podemos aprender en España.Señalas en tu comentario un aspecto fundamental de los sistemas de incentivos: el hecho de que la vida y la realidad de los pacientes atendidos ( especialmente en atención primaria) es muy dificil de reducir a un set de indicadores, aun mas si pretendemos abordar aspectos sociales , familiares o comunitarios.
ResponderEliminarUtilizamos algunos de los indicadores de la NCQA como referencia para elaborar algunos indicadores de nuestras guias clínicas. Pero el riesgo es creer que alcanzar altos estándares en ellos implica ser mejor médico. El médico que llega pronto y se va tarde, que hace personalmente avisos domicilarios de sus pacientes, que inclusoles visita en el hospital cuando están ingresados, que hace una buena historia clínica por el hecho de hacerlo, a menudo no ve reflejado su esfuerzo en ningun sistema de incentivos
Un afectuoso saludo y muchas gracias
El pasado 4 abril leí en El País-C Valenciana un titular de prensa "Sanidad reparte 20 millones por productividad", en el subtitulo:
ResponderEliminar"Rosado pretende que más de una cuarta parte del salario se obtenga por los resultados"
Por suerte mi inquietud desaparecio al leer este blog 6 abril, quiero darte las gracias por tratar un tema que, año tras año, aparece en nuestro horizonte laboral y contra el que los de "a pie" no tenemos defensa.
Has reflejado perfectamente en la imagen del médico haciendo un domicilio a esos profesionales,médicos y enfermeras que estamos a lo que estamos, y no, en la perfecta planificacción del registro informático de los acuerdos de gestión, que los hay, o siguiendo las indicaciones boca-oreja, si salimos bien en el primer escalón aumentarán geometricamente en el siguiente.
No encuentro ninguna razón de esta publicidad que ha hecho la consejería de sanidad, a no ser, por un lado por la delgadez de los diarios en estas fechas, o por que a estas alturas muchos de los que trabajamos en la sanidad valenciana no hemos tenido comunicación alguna de las condiciones de ese contrato.
Aquí dejo a los lectores el enlace a la noticia, recomiendo leer comentarios:
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/04/04/valencia/1333541335_166988.html
Saludos
Tona
enfermera
Muchas gracias Tona
ResponderEliminarEs posible que la razón de la publicación de semejante noticia sea precisamente la ausencia de noticias. Por desgracia es un tema de suficiente importancia para analizarlo en profundidad, y sin embargo aqui apenas hay debate sobre él. A diferencia de otros países donde si existe una creciente preocupación por los efectos adversos de los sistemas de incentivos. raro es el mes que no aperzca algo sobre ello en el BMJ
Muchas gracias por el enlace; especialmente por los comentarios
Un saludo cordial