Duelo de banjos

A un lado del escenario el Dr. Albert Wu, profesor y director del Center for Health Service and Outcomes Reserach de Hokpins. En el otro lado del escenario, Gurpreet Dhaliwal de la San Francisco School of Medicine de la Universidad de California. Mano a mano dispuestos a enfrentarse a dos casos presentados por dos residentes de medicina en una de las clásicas Diagnostic Mortality&Morbidity sessions. A diferencia de los casos cerrados del New England, hechos para el mayor escarnio y humillación de los residentes, aquí son éstos los que pueden permitirse el lujo de humillar a los maestros, presentando casos complejos con errores diagnósticos.
El primer toro va para el Dr. Dhaliwal y no puede ser más extraño: la atención en la urgencia de pediatría de un varón de ¡24 años¡ que vive con sus padres, aquejado de dolor de cabeza, similar a los que tiene con relativa frecuencia: constante, difuso, algo más severo. No responde al ibuprofeno y lleva todo el día adormilado. Con antecedentes de gastritis y hernia de hiato, y de recientes cólicos nefríticos Habla raro según la madre ,y está confuso a la exploración. Según ella se le agitaban las manos unas horas antes. El caso no es sencillo: el paciente está aquejado de un mielomeningocele L3-L4,e hidrocefalia con múltiples shunts; en ocasiones con infecciones recidivantes . La exploración es anodina , sin focalidad neurológica. En la analítica un anión gap de 7, con un bicarbonato de 37. El paciente “ se achorra” estando en urgencias solicitándose el consiguiente TAC . Éste es normal y no hay signos de malfuncionamiento del shunt. Aparecen disartria y asterixis. El diagnóstico pre intervención es de posible malfuncionamiento del shunt descartándose encafalopatía ; el diagnóstico post intervención es de encefalopatía descartándose malfuncionamiento del shunt. Este bonito toro es puesto en suerte ante el maestro Dhaliwal. Perfectamente trajeado, de no más de 35 años, comienza su análisis hablando de las condiciones en que una cefalea requiere especial atención: cuando cambia en frecuencia o severidad, y se acompaña de alteración del statut mental,déficit neurológico o signos sistémicos, en especial en mayores de 40 años. Acto seguido revisa brevemente las causas del estado mental alterado. Responden al acrónimo MIST ( bruma): Metabólico, Infeccioso, eStructural, Toxina. Revisa las opciones de cada uno, como si fuera Holmes delante de Watson. No se olvida de los factores sistémicos que intervienen en este error ( entre ellos el ping-pong entre neurólogos y cirujanos) ni de los actos cognitivos subóptimos que se cometen en todo el proceso diagnóstico ( desde la anamnesis al tratamiento). Piensa en la opción de una alcalosis metabólica ( bicarbonato de 37) y pide un calcio. Se confirma hipercalcemia e hipofosfatemia, inicialmente no valorados en urgencias. Al preguntarse de nuevo a la madre pormenorizadamente, se confirmó que el chico se pasaba el día bebiendo Tums, un antiácido. La sospecha del primer sabio ( milk alkali syndrome) se confirma. Solamente con un suero salino y furosemida el paciente vuelve a estar normal y marcha para casa. ¿Qué funcionó mal? Pues que los árboles ( el shunt en un chico de 24 años) no dejaba ver el bosque. En otras palabras, una vez que se encuentra una anormalidad , ésta lo explica todo ( una forma especial de cierre prematuro diagnóstico). Felicitaciones al sabio por su brillante discurrir.
El segundo enigma se pone en suerte a un experto no menos prestigioso, el Dr. Wu responsable del concepto de “segundas víctimas” ( los clínicos que cometen errores). Le presentan un caso de alteración del estado mental también en una mujer de 57 años. Dos semanas antes sufrió una herida en pie derecho mientras trabajaba, a consecuencia del cual estuvo tomando analgésicos opiáceos con cierta regularidad. El Dr Wu realiza un análisis igual de detallado y preciso con su residente, que el Dr. Dhaliwal con el suyo. Sin embargo el Dr. Wu no acierta exactamente con el diagnóstico exacto ( sí con el proceso). La causa no fue la posible sobredosis de opiáceos sino la meningitis secundaria a la infección. El error, un ejemplo más del sesgo de confirmación, el que se produce cuando ignoramos todo lo que va en contra de nuestra hipótesis. Felicitaciones también, para el Dr Wu, por su lección de análisis diagnóstico.
Algunos hicimos medicina por aprender este tipo de razonamientos, que cada vez se aplican menos. Afortunadamente aún hay sitios en los que se disfruta debatiendo sobre la buena práctica clínica, aunque sea a costa de poner en riesgo la infalibilidad de los sabios.