Bienvenido sea

“La amenaza más seria para nuestra democracia no es la existencia de estados totalitarios. Es la existencia en nuestras propias actitudes personales y en nuestras propias instituciones, de los mismos factores que en esos países dieron la victoria a la autoridad, y estructuraron la disciplina, la uniformidad y la confianza en el líder. Por lo tanto el campo de batalla está también aquí: en nosotros mismos y en nuestras instituciones”.
John Dewey. Freedom and culture, 1940

Las instituciones sanitarias posiblemente sean  las organizaciones más complejas que existen. Precisamente por ello, la mayor parte de la literatura científica publicada sobre experiencias de cambio en  ellas se limitan a evaluar iniciativas a pequeña escala. En los últimos años , sin embargo, comienzan a aparecer avances interesantes en lo que se refiere al análisis de reformas integrales de los sistemas sanitarios desde un punto de vista científico, en cuyo ámbito ni los ensayos clínicos randomizados ni las revisiones Cochrane funcionan. El término “Large-system transformation” define precisamente “ aquellas intervenciones dirigidas a coordinar cambios  que afectan de todo un sistema, que afectan a múltiples organizaciones y profesionales, y cuyo objetivo es alcanzar mejoras sustanciales en la eficiencia, la calidad o los resultados de un sistema sanitario” ( Greenhalgh 2012)
El proceso de privatización del sistema sanitario madrileño reúne todas las características de este tipo de procesos, por lo que podría ser un magnífico objeto de análisis.
El grupo de Trisha Greenhalgh de la London School of Medicine and Dentristy es posiblemente el principal referente internacional en el estudio científico de la implantación de cambios en organizaciones sanitarias, para lo que utilizan un rico abanico de instrumentos metodológicos, desde la investigación cuantitativa hasta incluso los análisis filosóficos ( cada vez más en boga por cierto)..
Hace unos meses publicaron un magnífico trabajo de revisión en Milbank Quarterly sobre los grandes procesos de transformación en un sistema sanitario ( Large-System Transformation in health care: a realístic review).
Parten de la base de que los sistemas sanitarios son “sistemas adaptativos complejos” ( muy alejados de la simplicidad con que suelen analizarlo habitualmente los políticos), en el que rara vez funcionan los modelos autoritarios, y donde la clave suele estar en crear condiciones que favorezcan los cambios,  en modo alguno imponerlos desde arriba. El objetivo de su revisión es analizar que mecanismos son clave en el proceso social que produce transformaciones exitosas en las grandes reformas sanitarias, identificando, a través de una compleja metodología,  cinco “reglas sencillas” que son comunes a aquellos procesos de reforma que acaban teniendo éxito:
1º.- Implicar a profesionales de todos los niveles de la organización, complementando el liderazgo por designación ( alguien debe ser responsable del proceso) con el liderazgo distribuido ( las funciones de liderazgo se distribuyen entre los que realizan el proceso de cambio). En la revisión señalan que los procesos de “ordeno y mando “(top-down) no funcionan en las organizaciones sanitarias porque los sistemas son complejos, el poder está distribuido entre grupos profesionales, la atención es multidisciplinar y los profesionales tienen sus propias normas y jerarquías.
2º.- Establecer mecanismos de retroalimentación permanente.
3º.- Tener muy en cuenta la historia de la organización: el pasado no necesariamente determina el futuro, pero es de necios no tener en consideración el por qué del fracaso de reformas pasadas.
4º.- Implicar a los médicos. No son los únicos profesionales que forman el sistema pero es prácticamente imposible conseguir una reforma con ellos en contra.
El mayor problema de la estrategia de privatización de la Comunidad de Madrid no es  que incumpla estos cuatro principios, sino que además de aunar a la gran mayoría de sus profesionales en su contra, su Presidente se permite menospreciarlos públicamente: “si los directores que así lo consideren quieren dimitir, bienvenido sea”.
En El miedo a la libertad, Eric Fromm define los rasgos del carácter autoritario, diferenciando las tendencias hacia la sumisión y la dominación. Entre éstas últimas define especialmente tres: la primera se dirige al sometimiento de los otros, convertidos “en arcilla maleable en las manos del alfarero”. La segunda la constituye el impulso no solo a mandar, sino a explotar a los demás, apropiándose de lo ajeno. La tercera tendencia  consiste en el deseo hacer sufrir, de castigar de forma activa, de humillar”.
Prefiero pensar que el Presidente de la Comunidad de Madrid es simplemente un irresponsable, que desconoce sencillamente lo que son las organizaciones sanitarias y lo que las hace funcionar. Sea cual sea la razón, es indigno de presidir una comunidad como la madrileña
(Fotografía de asamblea de médicos de Madrid)