En busca del Mago

“Todo el mundo se queja de su memoria, pero nadie se queja de su juicio”
François de Le Rochefoucauld

Los pacientes buscan respuestas a tres cuestiones básicas: Qué es lo que me ocurre , existe algún remedio para mejorarlo y si mejoraré de todo ello. La capacidad de un médico para responder a estas cuestiones depende de  habilidades para diagnosticar, tratar y pronosticar, pero la primera de ellas es fundamental.
Dhaliwal y Detski revisaron en JAMA hace unas semanas la evolución histórica de los “magos diagnósticos”, esos médicos que no salen en los telediarios pero a los que uno busca desesperadamente  cuando se encuentra enfermo y nadie identifica la causa.
En el pasado el mago pasaba por ser “el médico de médicos”. Alguien con un conocimiento enciclopédico que parecía haberse leído todo lo publicado en las revistas, pero además con la asombrosa capacidad de  recordarlo en el momento preciso. En ocasiones acababan siendo casi atracciones de feria, convirtiéndose en espectáculo sus rondas durante la visita médica.
El mago de hoy añadió a su arsenal un increíble dominio de riesgos relativos y NNTs de cada síntoma, prueba o intervención, y a diferencia del mago del pasado posee unas habilidades de comunicación y empatía con pacientes, familiares y colegas realmente envidiables.
En opinión de Dhaliwal y Detski el mago del futuro mantendrá las habilidades de los magos que le precedieron en el pasado. Añadirá a todo ello el supuesto potencial ( no explorado ni menos utilizado hasta la fecha) que podría representar un uso juicioso de las historias clínicas electrónicas, centrado en la intervención clínica y no en la contabilidad. Pero la diferencia principal estará en que el experto en diagnóstico del futuro convertirá en una parte esencial de su trabajo  la  revisión cotidiana y sistemática de sus propios errores, siendo capaz de analizar cual fueron las causas de los mismos: una deficiencia de conocimiento, un error cognitivo, un simple descuido. No confiará tanto en su prodigiosa memoria como hacía su colega del pasado, y se preocupará especialmente de intentar evitar esos olvidos que tiene  consecuencias funestas para un paciente si uno no lo descarta previamente ( pensar que un malestar abdominal puede ser también una disección aórtica).
Pero al margen de modas e inventos, la magia del buen diagnosticador descansa en ciertos principios fundamentales y simples, vigentes antes, ahora y siempre: en primer lugar la importancia central del conocimiento, construido de la cuidadosa integración de haber leído mucho y haber visto muchos pacientes. Como señalan los autores, "infinito acceso no implica infinito conocimiento". El iPad (grande o chico) no convierte a uno en sabio, y aunque facilite la búsqueda sin depender de la memoria, el proceso de construcción del conocimiento útil sigue siendo tan laborioso y exigente como hace cuatro siglos.
En segundo lugar resulta imprescindible conocer los propios límites, saber que nuestra juguetona mente nos está continuamente haciendo trampas, simplificándonos cosas erróneamente, e haciéndonos creer que son más sencillas de lo que realmente son. Algunos llamaron metacognición a esa capacidad de observar el propio proceso de razonamiento.
Por supuesto, sin información sobre las consecuencias y resultados de nuestros actos, escaso puede ser el progreso.  Y finalmente, al igual que el piloto que no confía exclusivamente en su memoria y revisa por enésima vez el checklist para el aterrizaje, el buen médico no se queda contento solo con el primer diagnóstico que parece encajar con los problemas del paciente, y procura no ignorar todas las posibilidades diagnósticas que un síntoma tiene, por remotas, fantasiosas o absurdas que parezcan.
En su Outliers, Malcom Gladwell hablaba de la necesidad de realizar al menos 10.000 horas de trabajo antes de poder ser un experto en cualquier ámbito. En su opinión, buena parte del éxito de los Beatles pudo deberse a las innumerables horas de actuación en clubes de mala muerte que llevaron a cabo en Alemania cuando nadie les conocía. Dhaliwal en otro artículo relevante en Academic Medicine hablaba de la necesidad de convertir la excelencia clínica en un hábito. Y de la necesidad de que esas 10.000 horas de trabajo se inviertan sabiamente si se quiere alcanzar el “exasperante tópico” de la excelencia clínica. Porque al final, los magos clínicos no son otra cosa que gente comprometida en convertirse en expertos en aprendizaje permanente, incluso cuando no es necesario que aprendan. Basta con revisar los planes de formación continuada ( aprendizaje a lo largo de la vida como se llama ahora) para encontrar la razón por la que los magos del diagnóstico siguen siendo la excepción y no la norma
Como concluyen Dhaliwal y Detski, las tres preguntas básicas de cualquier paciente permanecen inmutables con el paso del tiempo. Y aunque los entornos hayan cambiado radicalmente, la forma  en que pensamos y aprendemos sigue siendo la misma.