Oportunidades convertidas en Amenazas

En los clásicos análisis DAFO ( o SWOT en inglés) que han acabado monopolizando cualquier aproximación al análisis estratégico de una organización , las características de ésta tienden a diferenciarse en Fortalezas o Debilidades, mientras que las factores externos que inciden sobre ella se identifican como Oportunidades para avanzar o Amenazas a su propia supervivencia. En el contexto organizativo, para muchos políticos o gestores sanitarios es discutible que la Atención Primaria pueda ser considerada algún tipo de “organización”, ni tan siquiera en un sentido genérico. Si, pese a ello, persistimos en el intento de analizar la Atención Primaria en su conjunto, ciertos elementos que en un principio pudieron ser entendidos como Oportunidades han acabado por devenir en Amenazas.

La primera de ellas fueron los Protocolos, guías de práctica y demás familia de instrumentos destinados a reducir la variabilidad en la práctica clínica y aumentar el número de decisiones basadas ( supuestamente) en argumentos científicos. Buena parte de ellos han acabado convirtiéndose en manifestaciones de un modelo estandarizado y uniforme de organización, más cercano a la cadena de montaje que a la atención a seres humanos. Una referencia perfecta de lo que “la organización” ordena y manda. De poco sirven los escasos cuestionamientos respecto a que la mayor parte de los protocolos se elaboran en contextos diferentes a aquellos donde se aplican ( especialmente en pacientes con un único tipo de enfermedad y atendidos en medio hospitalario,  lo que cuestiona en gran medida su validez externa), a que simplifican la complejidad del padecimiento humano como si la persona fuera una máquina estropeada, o a que a menudo coartan el ejercicio de la verdadera competencia clínica, adquirida de aprendizaje y experiencia a lo largo del tiempo. Por no hablar de la habitual falta de actualización que les caracteriza.
De la mano de los protocolos llegaron las Historias Clínicas Electrónicas como instrumento fundamental para ahormar la práctica y uniformar la atención sanitaria “industrial”. Y si bien es cierto que en el siglo XXI parece casi imposible cumplimentar los registros clínicos en papel, llama la atención de que mientras en países como Reino Unido o Estados Unidos la implementación de la HCE esté resultando un proceso muy complicado y enormemente debatido ( hasta el punto de que algunos investigadores hayan llegado a defender el mantenimiento de registros en papel en determinadas circunstancias) en los 17 sistemas sanitarios españoles, cada uno con su propia historia, el proceso haya sido una enorme balsa de aceite en el que los problemas no existen. En el que los profesionales sanitarios alimentan sin rechistar una gigantesca máquina que solo engulle aquello que la propia organización decide, y en la que los resultados de su explotación quedan limitados al uso restringido de determinado personal autorizado. En vez de HCE adaptadas a las necesidades clínicas de los profesionales y diseñadas para la explotación individual de la propia información que ellos mismos generan, la historia electrónica se asemeja cada vez más a la pantalla desde la que el Gran Hermano orwelliano observa lo que hacen los profesionales del sistema.
Otra oportunidad que ha acabado por convertirse en Amenaza para la Atención primaria viene representada por los modelos de Integración sanitaria. Los modelos de organización diferenciada entre AP y Hospitales cada vez más son considerados por parte de muchos gestores como algo “antiguo”, propio de un modelo sanitario del siglo pasado, que inevitablemente será superado por modelos organizativos más “modernos” en los que desaparecerá por fin esa “absurda” frontera entre niveles. Las referencias estratégicas de las grandes corporaciones internacionales ( desde la Comisión Europea a la OMS) abogan en esa dirección, a pesar de que no existe evidencia alguna de su mayor efectividad o eficiencia. Buena parte de los políticos, gestores o expertos consideran  obsoleto seguir  hablando de programas formativos, unidades o entidades administrativas ( gerencias, direcciones generales) específicos de atención primaria, puesto que al fin y al cabo no existen diferencias significativas entre la forma de práctica existente en la atención primaria, la urgencia o la planta. Para ellos “solo” existen unidades organizativas,  independientemente del lugar en que se encuentren , susceptibles todas ellas de integrarse en un momento determinado. Pero por el contrario, ninguno de ellos cuestiona realmente la existencia de los hospitales, que sigue siendo el verdadero centro de los sistemas sanitarios desde hace dos siglos. El peso del gorila hospitalario en las organizaciones sanitarias ( como en la foto de Warren)  hace imposible la aspiración de que las organizaciones integradas supondrán el fortalecimiento del "pequeño pato" de la atención primaria.
En esa estrategia destinada a borrar los límites y diluir lo que un día fue la atención primaria los modelos de Cronicidad resultan imprescindibles: nada mejor que la estratificación de los pacientes en unidades susceptibles de contabilización y estandarización que permitan alcanzar ese estado de control perfecto sobre el sistema y sus protagonistas.
El que las antaño Oportunidades se hayan convertido en Amenazas habla mucho de la ignorancia extrema que existe en los niveles político y gestor de las organizaciones sanitarias sobre lo que realmente es la Atención primaria. Pero aún más preocupante es la docilidad con la que sus profesionales han permitido que lo que fueron Oportunidades hayan acabado por amenazar su supervivencia.

(Fotografía Tom Warren. Smithsonian National Museum of Natural History) 

Socavando los cimientos de la Atención Primaria desde la Comisión Europea

La Comisión Europea creó en 2013 el Expert Panel on Effective ways of investment in Health. Su objetivo es el de proveer de información y asesoramiento  científico a la Comisión sobre las formas más efectivas de invertir en salud. Actualmente tiene cinco grupos en funcionamiento : Evaluación de los modelos de colaboración Público Privados ( Public Private Partnership),  Competencia entre proveedores, Criterios para la evaluación del desempeño de los sistemas sanitarios, Agenda futura sobre Seguridad del Paciente y Calidad, y Definición de la Atención Primaria.

Para la definición de un marco de referencia en Atención Primaria han elaborado un borrador que estará sujeto a comentarios procedentes de la comunidad científica hasta el próximo 11 de mayo. El borrador ha sido elaborado por Werner Brouwer ( profesor de Economía de la Universidad Erasmus de Rotterdam), Lasse Lehtonen ( profesor de Derecho sanitario de la Universidad de Helsinki),  Dorjan Marusic ( internista consultor eslovaco) , Sarah Thomson ( profesora de la London School of Economics) y Jan de Maessener (del departamento de Medicina de Familia de la Universidad de Gante). Con todos los respetos, creo que hay bastantes personas en Europa con muchos más conocimientos sobre el tema en cuestión.

El documento abarca tres aspectos fundamentales de la atención primaria: la definición de ésta, el papel de la derivación entre niveles para el fortalecimiento del desempeño de los sistemas sanitarios y la financiación de la atención primaria. Quizá lo más recomendable es  leerlo para elaborar cada uno su propia opinión.

Personalmente no esperaba, dada la procedencia y la autoría, ningún posicionamiento de franco refuerzo de la atención primaria en los sistemas sanitarios europeos. Ni ésta es ni ha sido en las últimas décadas ninguna prioridad de los gobiernos europeos ni de las instituciones que generan opinión..

Una vez más, en este tipo de informes, parece que el objetivo es no desentonar de lo “moderno” ( modelos de atención a crónicos, papel de las nuevas tecnologías y del 2.0, activación del paciente, orientación al “cliente” de los servicios sanitarios).

Pero sí que me sorprende su requerimiento implícito a la atención primaria para que de una vez por todas abandone ese “tufo prehistórico” que le caracteriza y se compre un traje más moderno, más acorde con la nuevas tendencias en diseño impulsadas desde los grandes centros de pensamiento mundial.

Ejemplo de esto es su llamada a integrar la información procedente de la genómica, proteómica y demás vainas en la interacción clínica paciente proveedor (referencia 415). Algo difícil si las políticas reinantes abogan por reducir aún más la financiación y recursos para los sistemas públicos (¿o es que damos por hecho que los sistemas sanitarios del futuro serán solo privados?). Otro ejemplo: el entusiasmo sobre instrumentos del tipo de Skype o MHealth que según los autores revolucionará la práctica de la atención primaria ( ¿ Cuantas visitas por Skype será capaz de incluirse en los contratos de gestión además de las consultas “presenciales”?). Por no hablar de la confianza ciega en que la historia clínica electrónica (HCE), principal recurso para los autores para alcanzar una  coordinación efectiva ( 674-6), ignorando los numerosos trabajos de diferentes autores , en especial de Greenhalgh, quien recuerda que “ a menos que las HCE se alineen estrechamente con las actitudes de la gente, la gestión cotidiana de las consultas, la identificación de las necesidades de información, y las rutinas e incentivos correspondientes, el riesgo de que sean abandonadas y no adoptadas es sustancial”.

Lo más peligroso, sin embargo, es la llamada a que Atención Primaria abandone sus atributos esenciales, muestra ( para los expertos) del pasado más rancio. Con respecto a la longitudinalidad ( base esencial de la enorme capacidad de resolución que tiene la atención primaria a un mínimo coste) consideran que “el concepto de un profesional que toma la responsabilidad sobre el cuidado de una persona a largo plazo parece ser anticuado y paternalista en la moderna Europa” (598-9). El papel de puerta de entrada al sistema ( gatekeeper) (956-68) es también cuestionado, ignorando la protección que supone del daño yatrogénico inevitable que el acceso directo al especialista implica, y que tan bien demostró Knottnerus ( alguien que sí sabe de que va la atención primaria). Y en el colmo de ese delirio de “modernez “, consideran que es preciso borrar de una vez las fronteras entre atención primaria y especializada, delirio bastante seguido por ciertos gestores y políticos sanitarios en nuestro sistema sanitario, que piensan que queda muy feo a estas alturas hablar de niveles diferenciados y no de organizaciones modernamente “integradas”.

Los expertos europeos ignoran que los sistemas sanitarios basados en atención primaria son mucho más eficientes , pero solo si ésta realiza bien sus funciones esenciales: y que no son otras que ser accesible, coordinar la atención que recibe cualquier ciudadano, atenderle desde que nace hasta que muere y ser capaz de dar respuesta ( que no resolución) a todos sus problemas de salud, como ya demostró hace 20 años Barbara Starfield.

No sabe uno que es peor: que esta gente tan ignorante tenga la capacidad de influir las políticas sanitarias con sus sandeces, o que haya decisores políticos entusiasmado por aplicar sus disparates.

Atención Primaria en la Universidad: el modelo de Yogi Berra

El Sr. Ricardo Rigual es el Presidente de la Confederación de Decanos de Facultades  de Medicina de España, cargo que ocupa desde 2012. En declaraciones a Acta Sanitaria considera que las asignaturas de Atención Primaria (en las facultades donde existan) deben ser impartidas por  “quienes se las saben”, una afirmación que parece propia del famoso Pero Grullo, o del no menos mítico Yogi Berra ( el famoso jugador de baseball autor de frases tan magistrales como la de que “ si no hubiera despertado todavía estaría durmiendo”).

En principio parece raro que una asignatura pudiera impartirla alguien que no la sepa (aunque sean las de Atención primaria), pero quizá el Dr Rigual no esté diciendo ninguna tontería: al fin y al cabo todos hemos tenido experiencias de profesores universitarios que se habían quedado anclados en los conocimientos existentes un siglo antes, o que incluso no tenían ni remota idea de lo que impartían.

En cualquier caso,¿quien es entonces  el que se las sabe? El Doctor Rigual no lo especifica, pero respecto a las quejas de las sociedades de Primaria sobre que las asignaturas que le corresponderían impartir a ellos son dadas por médicos hospitalarios, "Rigual evalúa que la Atención Primaria tiene su parcela y que la medicina hospitalaria también, por lo que advierte que debería producirse un equilibrio razonable”. Otro razonamiento propio del profesor Berra ( “no se termina hasta que termina”).

Aunque el Dr Rigual es catedrático de Fisiología Médica, ( disciplina fundamental pero algo alejada de la realidad cotidiana de la atención primaria) , sí tiene claras las razones por las que la medicina de familia no figura entre las preferencias de los estudiantes. Por ejemplo, observa que a raíz de la realización de rotaciones de los estudiantes de medicina por los centros de salud “comienzan a conocer el ambiente en que se desenvuelve el profesional”, pero en cualquier caso “saber lo que es un médico de familia ya lo saben “.  Quizá aún persista en el ambiente el efecto de la serie de Emilio Aragón.

Por ello,respecto al hecho de que la especialidad no esté entre las preferencias de los estudiantes, las razones hay que buscarlas fuera del mundo universitario: desde aspectos tan tangibles como las retribuciones o las salidas profesionales ( no menores en los dos casos,  en líneas generales, en medicina de familia que en otras especialidades) , hasta otros mucho más genéricos, como el mayor atractivo que ofrece desarrollar la profesión en un hospital o el prestigio social. Mientras las dos primeras causas ( ofertas de trabajo, retribuciones) podrían ser dependientes principalmente de las administraciones sanitarias, respecto a las segundas parece evidente la responsabilidad  de la universidad para cambiar la cultura social dominante, y que desde hace mucho tiempo prima la superespecialización, la tecnología y el hospital por encima de cualquier otra forma de ejercicio profesional.

La Confederación de Decanos celebró con satisfacción el que Medicina mantuviera sus 6 años de duración , a pesar de los requerimientos del Espacio europeo de Educación Superior respecto a los grados, aunque en Estados Unidos y Canadá sean 4, y en McMaster 3. Es cierto que en Estados Unidos la educación universitaria abarca 8 años, pero los años del College los alumnos que estudian medicina, lo emplean en aprender disciplinas tan diversas como la filosofía, el arte o la literatura española, que les serán posiblemente de más utilidad que el modelo de carrera española centrado, no en el alumno, sino en el catedrático.

El Sr Decano de los Decanos justifica la escasez de profesores universitarios de atención primaria en que para ser profesor universitario es preciso acreditar experiencia docente , investigadora y de gestión. De forma que ““si una de las claves para acreditarse es la investigación, si no la han hecho es difícil que se puedan acreditar”. ( o como diría Berra “"El juego no se acaba hasta que se termina").

Argumento éste de la debilidad investigadora de la atención primaria muy pertinente si  los actuales profesores universitarios españoles fueran líderes destacados en la investigación europea, cada sábado publicando en el British o el Lancet. Por desgracia las universidades españolas no parece que estén en condiciones de competir con Harvard o Cambridge. En el último ranking universitario publicado por TimesHighEducation solo una universidad española figura entre las 200 primeras ( Pompeu i Fabra en el puesto 161). Ni que decir tiene como quedaríamos si al final los catalanes se hacen independientes.

En este contexto dar lecciones de investigación a los “ mediocres” médicos de familia españoles no deja de ser hilarante Tal vez la causa haya que buscarla en otros terrenos. Entre otros el hecho de que la Universidad española ha sido la única institución del estado que no ha sufrido apenas cambios desde la dictadura de Franco: la endogamia, la herencia o la sumisión al catedrático suelen tener más importancia que el mérito y la capacidad.. En ese sentido convertir a la medicina de familia en un área de conocimiento, o aumentar el número de profesores universitarios que sepan de verdad la asignatura porque trabajan en ella no deja de ser una alteración de un status quo que se arrastra desde hace siglos.

Habrá que esperar que se cumpla el magistral aforismo de Berra: “"El futuro no es lo que solía ser."

¿Protocolos?... ¿ o Expertos?

El 23 de julio de 1983 un Boing 767 de la compañía Air Canadá despegó de Montreal con destino a Edmonton con 61 pasajeros a bordo. Lo tripulaban el comandante Robert Pearson y el segundo, Maurice Quintal. Al alcanzar la altura de 41000 pies el avión se quedó sin gasolina, una emergencia tan extraña como inusual al existir múltiples barreras que deberían haber evitado que algo así sucediese.
Primero dejó de funcionar el motor izquierdo. Ante la situación Pearson optó por desviar la ruta de Edmonton a Winnipeg a solo 128 millas de distancia. Poco después la bomba de combustible del motor derecho dejó también de funcionar y Pearson y Quintal escucharon por vez primero en su vida un sonido que ningún piloto querría escuchar: el que avisaba de que los dos motores del avión habían fallado. Debido a ello las luces de cabina del avión ( alimentadas también por la energía generada por los motores) se apagaron. Otro problema aún mayor se derivaba de la pérdida de los dos motores: éstos también alimentaban el sistema hidráulico, imprescindible para el despegue y aterrizaje.
Como siempre ocurre cuando la seguridad falla, una serie de “agujeros” se habían alineado en el famoso queso de Reason, para producir la avería. El primero fue paradójicamente una medida destinada a mejorar la seguridad en vuelo: la existencia de dos sistemas de medición de combustible, que permitían disponer de un sistema adicional de medición, en caso de fallar uno de ellos. Ambos se integraban a través de un procesador que confrontaba la información procedente de cada uno. El día anterior al accidente, uno de los canales falló. Tras aterrizar, un mecánico intentó solucionar la avería pero no encontró la causa, por lo que procedió a inactivar el canal estropeado, puesto que con un solo canal funcionando el avión podía  continuar volando, según los protocolos de la aeronave.
El día 23 el avión voló de Edmonton a Montreal sin problema. Pero al llegar allí un segundo mecánico intentó solucionarlo definitivamente, para lo cual activó de nuevo el canal estropeado. Distraído por otro encargo no reparó la avería, pero tampoco volvió a bloquear el canal afectado ( segundo fallo).  Cuando Pearson se hizo cargo del avión y comprobó la incidencia revisó el manual de operaciones, encontrando que en esas condiciones no podía volar. Pero las recomendaciones del mismo habían sido cambiadas más de 55 veces en los 4 meses  que el 767 llevaba en vuelo en Air Canadá, por lo que optó por hacer lo más razonable: consultar a los mecánicos. Éstos habían autorizado el vuelo, aunque persistiera el problema con los indicadores de combustible ( tercer fallo). En esos casos los mecánicos sí consideraban imprescindible realizar un cálculo adicional del combustible disponible en los depósitos. Y lo hicieron. Pero Canadá había cambiado hacía poco las unidades de medida “imperiales” ( galones y libras) al sistema métrico decimal ( litros y kilos). Se equivocaron en el cálculo y Pearson despegó con la idea de que llevaba 22.300 kilos cuando en realidad solo cargaba 10.000 ( cuarto fallo).
Cuando Pearson y Quintal comprobaron que no funcionaban ni los motores ni el sistema hidráulico revisaron todos los manuales de procedimiento del avión. Pero no existían procedimientos establecidos para una emergencia de esas características. Afortunadamente para los 61 pasajeros, Pearson era un piloto sumamente experto que unía a su conocimiento y experiencia un saber que ( en principio) no es utilizable en el aviones comerciales: ser piloto de "veleros" ( el ejercicio deportivo de vuelo sin motor). Ningún avión comercial está diseñado para planear ( son demasiado pesados, sus alas demasiado cortas), pero aún así los dos pilotos decidieron planear hasta la pista más cercana ( algo que no se había intentado nunca antes en la aviación comercial). Quintal sugirió la pista de Gimli,  a solo 12 millas. Pero tampoco sabían que esa antigua pista del ejército había sido abandonada y reconvertida en una pista de automovilismo, y en ese preciso momento se desarrollaba una carrera de karts con motivo de la celebración del Día de la Familia. Cuando hicieron la aproximación el avión seguía demasiado alto; Pearson optó entonces por hacer una maniobra solo utilizada en vuelo sin motor ( slide and slip) consiguiendo aterrizar a unos metros de los primeros coches a pesar de que el tren delantero no pudo desplegarse.
Pearson tiempo después confesó: “solo hubo un momento en que sentí realmente miedo: cuando ví a unos 300 metros unos chavales en bicicleta”.
En 1990 un avión de Avianca con destino a Nueva York se quedó también sin combustible. Murieron 73 de las 158 personas que transportaba.
La moda de aplicar procedimientos, protocolos, procesos y check list al sistema sanitario no cesa. Convierte en sencillo lo que es muy complejo, puesto que al fin y al cabo solo se trata de seguir el manual. Pero la aviación, la medicina y la vida es mucho más complicada. Llevan predicándolo en el desierto gente enormemente prestigiosa ( desde Plsek a Greenhalgh, de Stacey a Gary Klein). Nadie les oye.
Pero cuando las cosas se ponen muy feas, un protocolo no te salva la vida. Un experto quizá sí.

El nuevo Kit de profesional sanitario

Nigel Crisp , miembro de la Cámara de los Lores británica, y Lincoln Chen,de una institución llamada China Medical Board, publicaron hace aproximadamente un mes un artículo en New England que ha sido ampliamente difundido por algunas instituciones internacionales. En él revisaban la oferta global de profesionales sanitarios, pero además presentan su particular propuesta para solucionar el gravísimo problema de la escasez de sanitarios en todo el mundo. La dimensión del problema es descomunal: según los autores cerca de 1000 millones de personas no tienen acceso a un profesional sanitario, y el déficit de médicos y enfermeras alcanza la cifra de  4.3 millones, según la OMS. En esta situación, como siempre son los más desfavorecidos los que llevan la peor parte: mientras Estados Unidos acumula el 8% de los médicos y el 17% de las enfermeras con solo el 4% de la población, la África subsahariana acumula la mayor carga de enfermedad  con la tasa más baja de profesionales sanitarios. En los países ricos la situación se repite con similar patrón: exceso de profesionales en ciudades y zonas ricas, y escasez o ausencia en zonas rurales o pobres.
La solución a este problema que proponen Crisp y Chen, es sin duda tentadora: habida cuenta de lo que cuesta en tiempo y dinero formar a un médico, la alternativa es ser  imaginativo y buscar un nuevo tipo de profesional sanitario: alguien a quien llamaremos agente de salud, trabajador comunitario o auxiliar sanitario, según el país o la cultura. Para ello resulta imprescindible el trabajo en equipo ( axioma sin evidencia científica que lo sustente) y serán de enorme utilidad las nuevas modalidades de formación masiva (MOOCS y similares) a que tan aficionados son todos los que creen que se puede ser un buen clínico a través de formatos estandarizados y uniformes, que lo mismo sirven en Corea que en Bolivia.
Da que pensar (mal), que pueda publicarse en una revista como el NEJM un artículo con tantas contradicciones: como por ejemplo señalar que en el futuro se intensificarán los modelos de “coproducción de la salud” con una creciente participación de los pacientes en la toma de decisiones, pero para lo cual se propone invertir en profesionales sanitarios de baja cualificación. O señalar que la salud es fundamentalmente un negocio financiero ( que mueve cerca de  6.6 billones, un 10% del PIB mundial), y que a la vez la misión social de los gobiernos y sociedades es mejorar la salud de todas las personas. O proponer el fomento del trabajo en equipo pero reconociendo que no se sabe como hacerlo.
En el caso de la Atención Primaria las consecuencias de este tipo de estrategias son muy evidentes, y pasan por abandonar la idea de tener médicos de familia bien formados y especializados, devaluando a la larga la propia Atención Primaria. En el fondo comparten la tesis de que para trabajar en este nivel sirve cualquiera: en principio cualquier recién egresado de una facultad y, si no se dispone de ellos, cualquier agente de la comunidad con un curso de capacitación básico.
La mayor parte de los coches modernos, desde los más exclusivos a los más utilitarios, no traen ya rueda de repuesto de las mismas características que el resto. Lo han sustituido por un artilugio capaz de de impregnar la cubierta con un gel que tapona cualquier grieta o pinchazo mientras infla la rueda. Según los vendedores una vez reparada de esta forma, un coche puede llegar sin dificultad al taller o gasolinera más cercano, incluso recorrer 100 kilómetros. Pero a nadie se le ocurriría continuar circulando indefinidamente sin sustituir la rueda averiada por una nueva. Los médicos en general, y los médicos de familia en especial, son las ruedas del sistema sanitario. Sin ellos el sistema no circula. Hasta la fecha tener sistemas sanitarios con médicos bien formados sigue siendo la mejor forma de prestar asistencia sanitaria, y la prueba es que no hay ningún país rico que no disponga de formación especializada en medicina de familia. Pero desde esos mismos países ricos, se ha estado incentivando la inversión en profesionales sanitarios poco cualificados, quizá bajo la premisa de que , para ellos, es más que suficiente. El argumento que subyace debajo de todo ello es una vez más económico: enfermeras con entrenamiento quirúrgico en Mozambique son capaces de realizar cesáreas a un coste mucho menor ( el de su salario, claro). De ahí a caer en la tentación de proponer que se incorporen al sistema sanitario americano trabajadores comunitarios ( como proponen Crisp y Chen) solo hay un paso.
En la reciente V Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar celebrada en Quito, la reflexión sobre este tema ha sido uno de los puntos clave de la misma. Afortunadamente la Declaración de Quito, firmada entre otros por el Presidente de WONCA ( la asociación mudial de médicos de fmailia), la Presidenta de WONCA Iberoamericana, y la Ministra de Salud Pública de Ecuador, hace explícita la necesidad de avanzar hacia la cobertura universal en los sistemas sanitarios, y fortalecer la atención primaria a través del fomento de la especialización en medicina familiar, contrarrestando las políticas dominantes hasta la fecha que siempre priorizaron la medicina superespecializada.
Es un primer paso, pequeño, pero fundamental, para dar a las poblaciones la atención que realmente merecen. No solo en la “desarrollada” Europa

Malos tiempos para el buen clínico

(Publicado hoy en Diario Médico)

“Hoy en día, se incita a los médicos a meterlo todo en un ordenador, con fines epidemiológicos, estadísticos, contables. Pero nadie parece querer grabar en su memoria el nombre ni la cara de la gente, recordar el primer encuentro, las primeras emociones, las sorpresas, los detalles cómicos, las historias trágicas, las incomprensiones, los silencios”

Las confesiones del Doctor Sachs. Martin Winckler.

Hubo un tiempo en que la meta de cualquier medico era convertirse en un buen clínico, alguien capaz de afrontar cualquier problema por vago o intrincado que fuera y encontrarle el diagnostico adecuado. Hoy las cosas han cambiado. Ahora la preocupación dominante es publicar en revistas de impacto o participar en proyectos de investigación, a ser posible europeos. Algo imprescindible  para progresar en la carrera profesional.

Tuve la inmensa suerte de formarme con alguien que era , esencialmente, un  clínico excepcional. Alguien no excesivamente conocido profesionalmente, que no ocupó cargos de gestión relevante, ni dirigió la política sanitaria de ningún partido, ni fue líder de opinión de nada. Si uno busca su nombre en Pubmed encuentra 10 referencias en treinta años,  todas ellas en revista españolas. Pero en aquel tiempo en que muchos de sus compañeros hacían curriculum publicando las cosas más diversas (  a menudo superfluas), él se dedicaba simplemente a ver pacientes. Si en aquel hospital alguien tenia un caso especialmente peliagudo, buscaba el asesoramiento del Dr. Aréchaga. Si alguien tenia un familiar enfermo, recurría a Santi Aréchaga.

La poca medicina que sé, la aprendí de él. La importancia de escuchar al paciente ( y no a sus acompañantes) con toda la atención puesta en ello. Mirando a los ojos, dejándole hablar. Lo minuciosa que puede llegar a ser una buena exploración física, no tanto por lo enrevesado de las maniobras, sino por lo atento y cuidadoso que se debe ser al tocar, a la búsqueda de información, en un cuerpo enfermo, alterado ,dolorido. La diferencia existente entre un verdadero diagnostico diferencial y una mera lista de diagnósticos posibles, para lo que se precisa de un conocimiento exhaustivo e inmediato. La importancia de ese momento único en que el paciente aguarda el juicio  diagnostico como el que espera un veredicto. Y lo difícil que resulta siempre encontrar el equilibrio entre no mentir y no angustiar.

En aquella época, cada vez mas lejana, los residentes andábamos entretenidos en la carrera armamentística intervencionista: a ver quien realizaba antes un procedimiento más complejo, en cuya cima estaba colocar vías centrales en sitios inauditos. El buen diagnostico se dejaba a gente como el Dr. Aréchaga, porque requería un dosis de lectura , análisis, reflexión y memorización a la que no todos estábamos dispuestos.

A raíz de un problema familiar vuelvo a contemplar la diferencia entre los buenos clínicos y los clínicos rutinarios. Y tengo la suerte de encontrar médicos de esos anónimos, a los que solo recuerdan sus pacientes, los que no salen en ruedas de prensa con consejeras y ministras tras realizar un transplante prodigioso, ni aparecen en la radio o el telediario de las 9 dando consejos y pautas de correcto comportamiento para pacientes obedientes.

Gente anónima capaz de hacer una historia clínica completa aunque fuera de la consulta los pacientes refunfuñen por el retraso que lleva, y sus indicadores de espera no sean los adecuados. Médicos de los que siguen tomando notas en papel mientras escuchan al paciente y miran a los ojos ( y no a la esclavizante pantalla del ordenador). Gente que sigue sabiendo hacer una exploración neurológica completa, solo con las manos, un martillo y una linterna. Capaces de demostrar todo lo que saben, que solo solicitan las pruebas estrictamente imprescindibles, que demuestran  que se han estudiado el caso entre visita y visita, que relativizan el resultado de las pruebas en función de la evolución, que no recurren al sagrado TAC o a la divina Resonancia Magnética hasta que no resulta estrictamente imprescindible. Personas que se apoyan en la ayuda del tiempo (esperan y ven) para desenmascarar al trastorno culpable.

Mientras tanto enseñamos a los residentes, a los futuros médicos  otro tipo de comportamientos: el de la atención rutinaria, estandarizada y sistemática , estudiando a los pacientes como si fuesen piezas defectuosas de una fábrica de tornillos. En donde se trata principalmente de aplicar el protocolo establecido (glucemia, presión  arterial electrocardiograma), y si todo es normal “acicalar y largar” ( como decía el Gordo de la Casa de Dios) . Cubriéndonos las espaldas con etiquetas  como “ se descarta patología urgente, o “trastorno funcional”, simplemente porque el tornillo humano no cuadra con lo que hay escrito en nuestro protocolo.

El medico que progresa adecuadamente, el que es acreditado por las agencias del ramo, el que recibe reconocimientos y premios, es el que es capaz de documentar que tiene publicaciones en revistas de impacto del primer cuartil, aunque la haya hecho con un primo coreano y vaya de vigésimo autor sobre un modelo de determinación enzimática en ratas asiáticas. El buen clínico, el que atiende a pacientes en consultas atestadas y sigue aplicando rigurosamente su saber, carece de la valoración, el apoyo y la consideración de políticos, gestores e instituciones, salvo cuando alguien cercano se pone enfermo.  Solo tienen el reconocimiento silencioso de todos aquellos que aprecian su trabajo y conocimiento. Cuando se vuelve a leer algún capitulo del Harrison ( además de comprobar una vez mas lo excepcional del texto) se comprueba lo difícil que resulta y el esfuerzo que precisa adquirir ese saber. Y lo poco que, por desgracia, lo apreciamos.

(Imagen tomada de la película Le maladie de Sachs de Michele Deville)

Los intereses creados: del Valido a la CIA pasando por Pilar Farjas

“TOTALITARIO no es solamente una coordinación políticamente terrorista de la sociedad, sino también una coordinación técnico-económica que opera a través de la manipulación de necesidades por intereses creados”
Herbert Marcuse.

Ante la incompetencia indescriptible de Ana Mato ( alguien que ningún país mínimamente decente hubiera nombrado y mantenido como al frente de un Ministerio tan importante como el de Sanidad), su número dos , Pilar Farjas ejerce de valido. Como en la época de los Austrias, la “monarca” sanitaria se desentiende de sus obligaciones políticas , siendo el valido ( ¿ o será valida?) la que toma las decisiones. Entre éstas se incluye la de no participar en ningún congreso en que puedan cuestionarse sus “políticas”, pero a la vez no perderse ningún sarao que organicen sus habituales compañeros de viaje.

Para ello, mézclese según arte una empresa con intereses más que explícitos en la venta de sus productos ( Siemens), una consultora líder en el apoyo a los procesos de desmantelamiento de lo público (PWC) y un alto cargo de un ministerio dedicado a excluir personas del sistema público y fomentar el uso de todo tipo de tecnologías costosas. Envuélvase con un informe vistoso lleno de fotos de gente sonriente, y con un lenguaje supuestamente científico, en el que se alternan en la bibliografía manidos artículos de Michael Porter en New England,, citas de la Voz de Tenerife y, prepárense, informes de la CIA ( sí, la Agencia Central de Inteligencia Americana). Por último, búsquese a un periodista entusiasta con los avances de la ciencia capaz de decir lo que el cliente quiere oír (“Cuando la Tecnología se pone al servicio de la Salud, es capaz de alargar la esperanza de vida y de agrandarla también porque mejora su calidad”).

Así se construyen los informes que serán después distribuidos por las agencias de noticias, difundidos en los informativos estrellas de la Televisión y comentados con excitación por los grandes comunicadores de este país.

En este caso hablamos del informe llamado “Aportación de valor de las tecnologías en el sector sanitario”. Debe ser que hartos de que siempre se considere a la tecnología como el principal factor de crecimiento del gasto sanitario en casi todos los informes de  investigadores de servicios sanitarios, la industria del ramo ha decidido pasar a la acción, para la que cuenta con la inestimable ayuda del propio Ministerio, responsable de implantar la política de austeridad.

Es una lectura obligada si uno quiere aumentar su estupor hasta límites no conocidos: desde el increíble cinismo introductorio de la Sra Farjas  (“entre todos, hemos sido capaces de disipar las preocupaciones del presente desde la calidad y la excelencia”) a los argumentos tan científicos que esgrimen los defensores de que  “la tecnología nos permite vivir más tiempo y mejor”, y que se basan en que “los beneficios obtenidos por el desarrollo de las tecnologías son incalculables y así lo demuestran los pacientes que quisieron compartir con nosotros su historia”.

En este informe se analiza especialmente la contribución de las tecnologías a las patologías más relevantes de tres especialidades, Cardiología, Oncología y Neurología, por el hecho de ser las enfermedades que más defunciones provocan, un mal output de la cadena de montaje en que se ha convertido la atención sanitaria y en el que el ser humano es secundario siempre a su adecuada “catalogación” . Lo que importa es que son enfermedades costosas, entes en sí mismos al margen de los cuerpos en los que se insertan.

Por supuesto la Presidenta de SIEMENS ignora completamente a la tecnología como factor determinante del crecimiento del gasto sanitario, solo debido a la mayor esperanza de vida, las enfermedades crónicas, la inflación o los  hábitos de vida poco saludables (esa indolencia hispana tan mala).

No es que sea curioso, sino más bien escandaloso que los profetas de la insostenibilidad del sistema sean los mismos que llevan a cabo una política sumamente agresiva de fomento del diagnóstico precoz, el uso de tecnologías de la información  de resultados aún no demostrados, o la llamada medicina individualizada, que debería acompañarse siempre de la coletilla SPPR (Solo Para Pacientes Ricos).

No hay ni una sola prueba de  lo que afirman con total desparpajo en este tipo de informes ( “está demostrado que las innovaciones en tecnología sanitaria ahorran tiempo a paciente y clínico, lo que redunda en un ahorro de costes; mejoran el acceso al sistema sanitario, la efectividad del diagnóstico, el control de la enfermedad o el tratamiento”) . Como tampoco lo es ( como sostiene Farjas) que la longevidad de los ciudadanos provenga de Rayos X o transplantes de órganos. O como es información torticera decir que el cribado mamográfico de cáncer de mama reduce un 29% la mortalidad en mujeres de 50 años o más, o que la colonoscopia reduce el número de casos de cáncer colorrectal en un 40%

Son exclusivamente una forma actualizada de propaganda y publicidad, en la que (paradójicamente) colaboran de manera entusiasta los que deberían velar por los intereses de los ciudadanos. Lo decía Marcuse: es otra forma ( más amable) de totalitarismo.

El último cribado llegado a nuestra redacción

“All screening programmes do harm; some do good as well, and, of these, some do more good than harm at reasonable cost”
(Todos los programas de cribado hacen daño; algunos producen beneficio también, y de ellos producen más daño que beneficio a un coste razonable).
Sir Muir Gray. J Patrick, RG Blanks.
Hace unos días se celebró en Madrid una nueva jornada sobre “Los Logros y retos futuros” del cribado de cáncer de colon, organizado por la llamada Alianza para la Prevención del cáncer de colon”  , batiburrillo de entidades entre las que se incluyen diez sociedades científicas, dos asociaciones de pacientes, la cooperativa líder en España en distribución de medicamentos ( COFARES), la inefable Asociación Española contra el Cáncer ( esa que dice en su web que “ la dosis de radiación empleada en la mamografía es mínima por lo que resulta inofensiva”), y una Fundación ( Tejerina) de muy ambiciosos objetivos , puesto que  tiene como objetivos nada menos que “la promoción, desarrollo, protección, divulgación y fomento de toda clase de estudios, así como procedimientos e investigaciones relacionadas con las ciencias de la salud y la vida, el cáncer en general, el cáncer de mama especialmente, el desarrollo de la medicina, el derecho y las humanidades, la docencia, la investigación e innovación de las tecnologías sanitarias”. Ahí es nada.
El objetivo de la citada Alianza ( quizá la más importante de los últimos años, tras la de Civilizaciones) , no es otro que el de de “ concienciar a la población en general, a los profesionales de la medicina y a las Autoridades Sanitarias de las distintas Comunidades Autónomas, de la necesidad de tomar medidas para su prevención”, ante el hecho de que “las campañas de cribado poblacional para detectar el cáncer de colon en los grupos de riesgo no se realizan todavía de forma rutinaria en los programas de salud de muchas Comunidades Autónomas”.
La Alianza recomienda acudir al médico si se tiene más de 50 años “ para que valore si debe realizarte alguna prueba, a fin de comprobar la existencia o no de pólipos y prevenir que se conviertan en tumores” Reconoce en su web que solamente entre el 5 y el 10% de los pólipos se malignizan, pero aún así  “es conveniente detectar cuanto antes y extirpar todo tipo de pólipo, para evitar su riesgo potencial de convertirse en un cáncer”. No solamente deberían seguir tales consejos los mayores de 50 , sino todos los que denominan “grupos de riesgo”, es decir personas con antecedentes personales y familiares, personas con enfermedades inflamatorias intestinales, y ya puestos, personas con inactividad física, consumo de tabaco y alcohol ( no especifican cuanto) o personas con mala alimentación. En definitiva, casi todo el mundo. De la intervención sobre las causas ( por ejemplo, de esa mala alimentación, quizá ligada a la situación de pobreza creciente que hemos comentado reiteradamente) la Alianza no se pronuncia.
Tampoco se pronuncia , lo que es mucho más grave, sobre los posibles efectos adversos de las diferentes pruebas diagnósticas, sobre la existencia de resultados falsamente positivos, o sobre la realización de pruebas e intervenciones innecesarias a las que éstas podrían conducir.
Welch, Schwartz y Woloshin señalan en su Overdiagnosed ( un libro sobre el que resulta sospechoso el nulo interés en traducirlo), que tras dos décadas de cribado en Estados Unidos el número de cánceres de colon diagnosticado no ha aumentado  sino disminuido, lo que sin duda es una buena noticia. Pero ello no es atribuible a la detección y extirpación de pólipos, técnica que comenzó a realizarse de forma más habitual bastantes años después del inicio de la tendencia descendente del número de cánceres colorrectales. Las causas probablemente sean atribuibles a otro tipo de factores, posiblemente ambientales y ligadas a la modificación de la dieta ( en España además, afortunadamente aún mantenemos una dieta algo más saludable que la americana).
Lo que sí es cierto, como señalan, es que existe un evidente sobrediagnóstico de pólipos colorrectales, que afectan nada menos que a una de cada tres personas , y de los cuales más del 90% no producirán nunca un cáncer. La intervención sobre esos pólipos no es inocua: además de producir molestias al paciente , citas y visitas innecesarias, existe el riesgo cierto para los pacientes, de que si se acaba realizando una colonoscopia en 1 de cada 150 exploraciones se produce una hemorragia copiosa, en 1 de cada 1.500 una perforación y en 1 de cada 10.000 una muerte, como señalaba Andreu Segura en Gaceta Sanitaria tomando datos del programa británico.
El mismo Segura en su imprescindible Prevención, yatrogenia y salud pública recién publicado en Gaceta, señala la necesidad de prudencia,  “puesto que las medidas preventivas no están exentas de efectos adversos y, además, porque aunque «pueden conllevar grandes beneficios para la comunidad, ofrecen pocos a cada participante individual”.
Uno entiende que las sociedades de especialidades del ramo anden en esta interesante Alianza , pero no deja de sorprenderse que la Sociedad Española de Medicina  de Familia y Comunitaria participe en este tipo de iniciativas, en lugar de abanderar de una vez la defensa de los pacientes del intervencionismo sanitario, tan costoso y tan dañino.