En los clásicos análisis DAFO ( o SWOT en inglés) que han acabado monopolizando cualquier aproximación al análisis estratégico de una organización , las características de ésta tienden a diferenciarse en Fortalezas o Debilidades, mientras que las factores externos que inciden sobre ella se identifican como Oportunidades para avanzar o Amenazas a su propia supervivencia. En el contexto organizativo, para muchos políticos o gestores sanitarios es discutible que la Atención Primaria pueda ser considerada algún tipo de “organización”, ni tan siquiera en un sentido genérico. Si, pese a ello, persistimos en el intento de analizar la Atención Primaria en su conjunto, ciertos elementos que en un principio pudieron ser entendidos como Oportunidades han acabado por devenir en Amenazas.
La primera de ellas fueron los Protocolos, guías de práctica y demás familia de instrumentos destinados a reducir la variabilidad en la práctica clínica y aumentar el número de decisiones basadas ( supuestamente) en argumentos científicos. Buena parte de ellos han acabado convirtiéndose en manifestaciones de un modelo estandarizado y uniforme de organización, más cercano a la cadena de montaje que a la atención a seres humanos. Una referencia perfecta de lo que “la organización” ordena y manda. De poco sirven los escasos cuestionamientos respecto a que la mayor parte de los protocolos se elaboran en contextos diferentes a aquellos donde se aplican ( especialmente en pacientes con un único tipo de enfermedad y atendidos en medio hospitalario, lo que cuestiona en gran medida su validez externa), a que simplifican la complejidad del padecimiento humano como si la persona fuera una máquina estropeada, o a que a menudo coartan el ejercicio de la verdadera competencia clínica, adquirida de aprendizaje y experiencia a lo largo del tiempo. Por no hablar de la habitual falta de actualización que les caracteriza.
De la mano de los protocolos llegaron las Historias Clínicas Electrónicas como instrumento fundamental para ahormar la práctica y uniformar la atención sanitaria “industrial”. Y si bien es cierto que en el siglo XXI parece casi imposible cumplimentar los registros clínicos en papel, llama la atención de que mientras en países como Reino Unido o Estados Unidos la implementación de la HCE esté resultando un proceso muy complicado y enormemente debatido ( hasta el punto de que algunos investigadores hayan llegado a defender el mantenimiento de registros en papel en determinadas circunstancias) en los 17 sistemas sanitarios españoles, cada uno con su propia historia, el proceso haya sido una enorme balsa de aceite en el que los problemas no existen. En el que los profesionales sanitarios alimentan sin rechistar una gigantesca máquina que solo engulle aquello que la propia organización decide, y en la que los resultados de su explotación quedan limitados al uso restringido de determinado personal autorizado. En vez de HCE adaptadas a las necesidades clínicas de los profesionales y diseñadas para la explotación individual de la propia información que ellos mismos generan, la historia electrónica se asemeja cada vez más a la pantalla desde la que el Gran Hermano orwelliano observa lo que hacen los profesionales del sistema.
Otra oportunidad que ha acabado por convertirse en Amenaza para la Atención primaria viene representada por los modelos de Integración sanitaria. Los modelos de organización diferenciada entre AP y Hospitales cada vez más son considerados por parte de muchos gestores como algo “antiguo”, propio de un modelo sanitario del siglo pasado, que inevitablemente será superado por modelos organizativos más “modernos” en los que desaparecerá por fin esa “absurda” frontera entre niveles. Las referencias estratégicas de las grandes corporaciones internacionales ( desde la Comisión Europea a la OMS) abogan en esa dirección, a pesar de que no existe evidencia alguna de su mayor efectividad o eficiencia. Buena parte de los políticos, gestores o expertos consideran obsoleto seguir hablando de programas formativos, unidades o entidades administrativas ( gerencias, direcciones generales) específicos de atención primaria, puesto que al fin y al cabo no existen diferencias significativas entre la forma de práctica existente en la atención primaria, la urgencia o la planta. Para ellos “solo” existen unidades organizativas, independientemente del lugar en que se encuentren , susceptibles todas ellas de integrarse en un momento determinado. Pero por el contrario, ninguno de ellos cuestiona realmente la existencia de los hospitales, que sigue siendo el verdadero centro de los sistemas sanitarios desde hace dos siglos. El peso del gorila hospitalario en las organizaciones sanitarias ( como en la foto de Warren) hace imposible la aspiración de que las organizaciones integradas supondrán el fortalecimiento del "pequeño pato" de la atención primaria.
En esa estrategia destinada a borrar los límites y diluir lo que un día fue la atención primaria los modelos de Cronicidad resultan imprescindibles: nada mejor que la estratificación de los pacientes en unidades susceptibles de contabilización y estandarización que permitan alcanzar ese estado de control perfecto sobre el sistema y sus protagonistas.
El que las antaño Oportunidades se hayan convertido en Amenazas habla mucho de la ignorancia extrema que existe en los niveles político y gestor de las organizaciones sanitarias sobre lo que realmente es la Atención primaria. Pero aún más preocupante es la docilidad con la que sus profesionales han permitido que lo que fueron Oportunidades hayan acabado por amenazar su supervivencia.
De la mano de los protocolos llegaron las Historias Clínicas Electrónicas como instrumento fundamental para ahormar la práctica y uniformar la atención sanitaria “industrial”. Y si bien es cierto que en el siglo XXI parece casi imposible cumplimentar los registros clínicos en papel, llama la atención de que mientras en países como Reino Unido o Estados Unidos la implementación de la HCE esté resultando un proceso muy complicado y enormemente debatido ( hasta el punto de que algunos investigadores hayan llegado a defender el mantenimiento de registros en papel en determinadas circunstancias) en los 17 sistemas sanitarios españoles, cada uno con su propia historia, el proceso haya sido una enorme balsa de aceite en el que los problemas no existen. En el que los profesionales sanitarios alimentan sin rechistar una gigantesca máquina que solo engulle aquello que la propia organización decide, y en la que los resultados de su explotación quedan limitados al uso restringido de determinado personal autorizado. En vez de HCE adaptadas a las necesidades clínicas de los profesionales y diseñadas para la explotación individual de la propia información que ellos mismos generan, la historia electrónica se asemeja cada vez más a la pantalla desde la que el Gran Hermano orwelliano observa lo que hacen los profesionales del sistema.
Otra oportunidad que ha acabado por convertirse en Amenaza para la Atención primaria viene representada por los modelos de Integración sanitaria. Los modelos de organización diferenciada entre AP y Hospitales cada vez más son considerados por parte de muchos gestores como algo “antiguo”, propio de un modelo sanitario del siglo pasado, que inevitablemente será superado por modelos organizativos más “modernos” en los que desaparecerá por fin esa “absurda” frontera entre niveles. Las referencias estratégicas de las grandes corporaciones internacionales ( desde la Comisión Europea a la OMS) abogan en esa dirección, a pesar de que no existe evidencia alguna de su mayor efectividad o eficiencia. Buena parte de los políticos, gestores o expertos consideran obsoleto seguir hablando de programas formativos, unidades o entidades administrativas ( gerencias, direcciones generales) específicos de atención primaria, puesto que al fin y al cabo no existen diferencias significativas entre la forma de práctica existente en la atención primaria, la urgencia o la planta. Para ellos “solo” existen unidades organizativas, independientemente del lugar en que se encuentren , susceptibles todas ellas de integrarse en un momento determinado. Pero por el contrario, ninguno de ellos cuestiona realmente la existencia de los hospitales, que sigue siendo el verdadero centro de los sistemas sanitarios desde hace dos siglos. El peso del gorila hospitalario en las organizaciones sanitarias ( como en la foto de Warren) hace imposible la aspiración de que las organizaciones integradas supondrán el fortalecimiento del "pequeño pato" de la atención primaria.
En esa estrategia destinada a borrar los límites y diluir lo que un día fue la atención primaria los modelos de Cronicidad resultan imprescindibles: nada mejor que la estratificación de los pacientes en unidades susceptibles de contabilización y estandarización que permitan alcanzar ese estado de control perfecto sobre el sistema y sus protagonistas.
El que las antaño Oportunidades se hayan convertido en Amenazas habla mucho de la ignorancia extrema que existe en los niveles político y gestor de las organizaciones sanitarias sobre lo que realmente es la Atención primaria. Pero aún más preocupante es la docilidad con la que sus profesionales han permitido que lo que fueron Oportunidades hayan acabado por amenazar su supervivencia.
(Fotografía Tom Warren. Smithsonian National Museum of Natural History)
De los aspectos analizados en este post, hay uno que me parece especialmente preocupante. Ya lo hemos comentado en otras ocasiones. Se trata de la “vigilancia orwelliana”. Sin dudar de la bondad de la historia clínica electrónica, es aparente que estamos ante algo más que una facilitación de consultas y seguimientos de pacientes. Por una parte, alimentamos la avidez mercantil de quien pueda acceder al conjunto de todos esos datos, aun cuando sea sin vulneración de intimidades (para lo cual se nos pide simplemente fe; ¿cómo acceder a la trazabilidad de visitas a nuestras historias?). En ese sentido, es llamativo que algo que debiera servir a una cierta escala geográfica, se parcele por autonomías en nuestro país.
ResponderEliminarNo son sólo las historias clínicas lo que es susceptible de informatización electrónica. Lo es toda actividad médica. En el caso de los servicios centrales, por ejemplo, la bondad de esa informatización se da al volcar datos de pruebas complementarias en las historias clínicas. Pero la informatización no es sólo una herramienta al servicio del médico. Más bien se ha convertido en un instrumento de vigilancia en el que el “Gran Hermano” lleva el nombre de “administrador”. Son los desconocidos administradores los que saben o pueden saber cuándo y cuánto hace cada uno, en una concepción que confunde el trabajo clínico con productividad industrial… también de datos. Y son esos administradores los que proporcionarán a las direcciones y a sus capataces los índices de actividad, puntualidades y cumplimiento de “objetivos” que precisen. La información electrónica está suponiendo un cambio brutal en el modo de concebir la Medicina. No se trata ya de lo bien o mal que se hagan las cosas (la interpretación de un TAC, por ejemplo), sino de cuántas cosas se hacen (número de TAC / radiólogo o número de analíticas validadas por analista), desde una óptica que confunde lo cualitativo del saber clínico con lo cuantitativo de actuaciones según protocolo. Ese cientificismo protocolario es intrínsecamente dañino para el paciente, transformado también desde hace tiempo de sujeto en objeto susceptible de procesos.
Totalmente de acuerdo contigo. En 1984 se intuía quien era el Gran Hermano pero el sistema en si mismo era sumamente difuso, anónimo, impredecible. La explotación de las Historias Clinicas electrónicas en España lleva el mismo camino. Son los "administradores" los que tienen acceso, es a ellos a los que hay que pedir permiso para eplotar datos concretos que interesan para conocer la propia práctica. Y la enorme información que entre todos se genera queda al acceso de unos pocos que , como dices, vigilan la productividad industrial. Morozov hablaba ayer en El Pais de la conversión de nuestros datos en un nuevo tipo de "activos" suscepetibles de compra, venta, transacción y utilización. Misteriosamente en ese debate los datos clínicios, tan sensibles, están ausentes
EliminarQuerido Sergio, sigo tus reflexiones con interés, a pesar de la insistencia en utilizar la “ignorancia de los gestores” como aforismo.
ResponderEliminarEn el caso de las áreas integradas, más que la foto de Warren, me viene a la cabeza el poema de Kavafis “Esperando a los bárbaros” que sin duda conoces. Y es que si con el área integrada desaparecen muchas de las cuestiones que tanto nos atormentan como médicos de familia ( acceso a la información, pruebas complementarias, recetas, derivaciones.. ), no vamos a tener mas remedio que demostrar, ya si excusas, lo que realmente somos capaces de hacer.
Saludos.
Torcuato
Querido Torcuato.
EliminarTienes toda la razón en tu critica, tan elegante como de costumbre. Creo que debo escribir algo en descargo de los sufridos gestores también. Como sabes yo también lo fui, y conozco muchos de ellos que son magníficos profesionales, y tu eres un buen ejemplo. Además con el agravante de que el trabajo del gestor es muy poco entendido y reconocido, puesto que ni los de abjo ni los de arriba consideran que hacen lo que deben.
Las generalizacions nunca son buenas y en este terreno menos
También tienes razón en que las áreas integradas pueden ser una buena ocasión para demostrar de lo que es capaz Primaria, siempre que le dejen claro. Y que la financiación llegue a ella. Y que ella pueda realmente coordinar y dirgir el devenir del paciente por el sistema.
Evidencia de que sea una forma de organización más eficiente no hay ninguna...aún
Un abrazo y muchas gracias