El año de la gestión sanitaria ( y III): evidencias, ¿para qué?

La evidencia científica en materia de política y gestión sanitaria sigue siendo insuficiente para justificar el inmenso número de reformas, innovaciones e instrumentos que deben utilizarse diariamente en los sistemas sanitarios. No es nada fácil realizar investigación solvente en este ámbito, tanto por la dificultad de obtener pruebas concluyentes, como por la escasa importancia que se le da a este tipo de investigación, a pesar del coste ( no cuantificado nunca) que supone cualquier reforma Por todo ello no deja de ser sorprendente que cuando se generan  pruebas respecto a una determinada política o instrumento , dichas pruebas no se tengan en cuenta.

Durante el año 2014 dos interesantes trabajos confirmaron evidencias previamente existentes.

Por una parte , Pierard et al publicaron un trabajo enHealth Policy, en el que analizan la relación entre la oferta de médicos generales y especialistas y el estado  de salud de los canadienses. Y nuevamente, una mayor oferta de médicos generales se correlaciona con mejores resultados de salud, mientras que una mayor oferta de especialistas se correlaciona con peores resultados.

La evidencia es poco discutible. Y sin embargo  los servicios regionales de este país siguen priorizando la financiación en medio hospitalario en lugar de reorientar su inversión hacia la Atención Primaria como recientemente explicaba Juan Simó en su blog.

Así mismo el grupo de Martin Roland y Stephen Campbell publicó una nueva  revisión en New England sobre los efectos de los sistemas de incentivación a médicos generales en Inglaterra, enmarcados en el Quality Outcomes Framework y que lleva en funcionamiento desde el año 2004. Su principal conclusión es que los sistemas de pago por desempeño ( Pay for Performance o P4P) no son ninguna “bala mágica”, debiendo ser complementados por otro tipo de intervenciones si se quieren conseguir mejoras sostenidas. Entre ellas , su alineación con los valores profesionales parece ser una de las alternativas que mejor reduzcan los efectos adversos de los modelos clásicos de incentivos, entre los que destaca la limitación de las intervenciones a aquellas que son retribuidas, algo que habían demostrado Roland y su grupo previamente en reiteradas ocasiones.

Así mismo , los autores señalan que debería reconocerse de una vez que la mayor parte de la práctica clínica no puede ser medida. En este sentido una carta reciente al BMJ señalaba el absurdo de medir otra de las innovaciones de moda : la toma de decisiones compartidas con los pacientes

. El primer problema que tienen parece nimio: cual de las cientos de decisiones que toma un médico deberían ser incentivadas y cuales no. El segundo tiene que ver con la propia evaluación: ¿quién la debe hacer si médico y paciente son juez y parte del proceso? Y tercero, cómo registrar la toma de decisiones compartidas y qué sentido tiene hacerlo, cuando la consulta cada vez más no está centrada en el paciente sino en el ordenador.

En España existen sistemas de incentivos en todas las comunidades autónomas desde hace más de 20 años.. No existe una evaluación rigurosa sobre su resultado.  Y sin embargo, se siguen aplicando de forma generalizada, sin análisis de sus riesgos y beneficios.

¿Qué sentido tiene pedir a los clínicos que basen sus decisiones en la mejor evidencia disponible si en la política y gestión sanitaria no se hace?

(Imagen tomada del blog de Juan Simó)

El último año en gestión (II): el golpismo del Fondo

Uno de los artículos seleccionados para la revisión de AMF que comentábamos ayer, es hoy de más actualidad que nunca. Lo publicaron en HealthPolicy nada menso que Aaron Reeves, Martin McKee, Sanjay Basu y David Stuckler, posiblemente el grupo de investigadores más solvente en el análisis del efecto de la crisis en los sistemas sanitario.

En él revisan los datos de los 27 países miembros de la Unión Europea en el periodo comprendido entre 2005 y 2011, analizando los determinantes políticos, y económicos de los cambios experimentados en el gasto sanitario en dichos países.

Su análisis revela conclusiones interesantes sobre la economía política de la asistencia sanitaria en Europa:

-       la hipótesis de que los gastos sociales (y de forma especial los sanitarios) son protegidos durante las épocas de recesión no se cumple. Más bien al contrario, buena parte de los recortes afectan precisamente a este sector, y de forma muy especial a países sujetos a préstamos del  Fondo Monetario Internacional (FMI).

-       Los recortes sanitarios no son una consecuencia inevitable durante los periodos de recesión. De hecho hay países en que no se producen.

-       La ideología de los partidos gobernantes no tiene efecto en los cambios observados en  el gasto de los sistemas sanitarios europeos.

-   Existe poca evidencia de que el porcentaje de deuda respecto al PIB determine cambios presupuestarios, pero sí se observa que según se incrementa la deuda ( independientemente de su nivel) se disminuye la financiación sanitaria.

-  Al igual que en otros procesos de recesión, recibir préstamos del FMI se asocia significativamente a la decisión de implementar grandes recortes en los sistemas sanitarios.

-      Los modelos de seguridad social son menos susceptibles a las políticas de austeridad que los modelos de sistema nacional de salud financiados a través de impuestos, aunque aquellos sistemas son más susceptibles de experimentar reducciones progresivas del porcentaje de PIB dedicado a salud.

Apenas se ha dado trascendencia a un trabajo que creo que explica bastante acertadamente lo que está ocurriendo respecto a la gobernanza política en Europa. La orientación política del partido que gobierna en cada país ha dejado ya de tener relevancia. Los tiempos en que derecha e izquierda presentaban a los electores dos alternativas diferentes de modelo social ( una más basada en el fomento de la libertad y responsabilidad individual y otra más centrada en la garantía de protección social para todos los miembros de una sociedad) ha pasado a mejor vida.

Los que determina de forma principal la política sanitaria de un estado son instituciones al margen de los estados, que no han sido elegidas en modo alguno por los ciudadanos. El FMI deviene en el elemento  determinante de la política que puede y debe lleva a cabo un país . Emplean como instrumento de su política las condiciones económicas de los préstamos que otorgan, pero en su desprecio por la voluntad de los ciudadanos, no tienen recato a la hora de exigir la aplicación de medidas que son ( o mejor eran) de estricto carácter interno. Podría entenderse que reclamen la devolución del dinero prestado, incluso con intereses de usura. Pero no hay justificación alguna que determinen cual debe ser la política interna de un país, si realmente los países de Europa fueran  democracias.

En la reciente visita a España del jefe de la misión del FMI, Helge Berger, y a pesar del supuesto crecimiento económico, se exigióprofundizar en las reformas, lo que significa abaratar aún más el despido, reducir los salarios, implantar copagos en sanidad y educación, y fomentar el uso de proveedores privados de estos servicios. Medidas que siempre fueron de carácter interno, pero que el FMI utiliza no para recuperar su préstamo, sino para forzar (al margen de cualquier proceso democrático) cambios en el modelo de gobierno.

Lo que ocurrió ayer en Bruselas y lo que se pretende realizar con Grecia  ( y de forma especial con su pueblo) esta semana es otra demostración de esto.

Europa es un conglomerado de intereses exclusivamente económicos que ha subvertido, pervertido y adulterado el modelo de democracia vigente en el último siglo. Eso sí, el jefe de misión del FMI en España no tiene sonrojo en afirmar que “No soy experto en política”. Puede que tenga razón. Lo que se ha llamado política en el sentido más honroso de la palabra , no la necesitan para nada

(Foto: Aneglos Tzorzinis, AFP, publicada hoy en El Pais)

El último año en Gestión sanitaria (I)

Seleccionar diez artículos  del inmenso número de publicaciones sobre gestión  que se producen cada año es un propósito tan inabarcable como pretencioso. Pero por segundo año la revista AMF me propuso revisar el último año en gestión sanitaria.  Sin pretender en modo alguno realizar ningún ejercicio de revisión sistemática  de la literatura , revisé número a número las 20 revistas científicas en las que, desde mi humilde punto de vista, se publican más artículos relevantes en materia de gestión . Además de ello volví a repasar los artículos que había dio recopilando durante el año a través de mi Feedly.

El resultado no es significativo, pero creo que pueden dar una foto, ciertamente borrosa, sobre algunas de las líneas de investigación más interesantes en el ámbito de la política y gestión sanitaria.

La primera conclusión es una vez más deprimente: mientras otros países embarcados en proceso de reforma e innovación muy semejantes a los nuestros, generan conocimiento muy relevante sobre las reformas sanitarias emprendidas, en España la investigación solvente sobre servicios sanitarios sigue siendo excepcional.

En cada una de las comunidades autónomas de este país , cada vez que es nombrado un nuevo equipo de gobierno, se introducen supuestas reformas e innovaciones, a menudo basadas exclusivamente en la necesidad de  justificar que se es más moderno que el antecesor o el vecino de al lado. Eso cuando no llega algún iluminado (recién llegado del monte Sinaí )con las tablas de la ley de la reforma perfecta , que pretende aplicar con mano de hierro entre sus desgraciados sirvientes. Pero sin embargo tanta alegría a la hora de hacer propuestas no se acompaña de un compromiso proporcional a la hora de evaluarlas.

La justificación a tanta indolencia es siempre la misma: un político no va a ponerse en entredicho arriesgándose a someterse al examen de las reformas que impulsa con tanta convicción. Pero sin embargo los países serios que también tienen políticos sanitarios ( en ocasiones tan estrafalarios como los nuestros) realizan investigaciones ambiciosas, rigurosas y solventes de las innovaciones que allí se llevan a cabo.

Basten dos ejemplos: en Canadá se analizó la efectividad de los programas de cribado de cáncer de mama implantados a lo largo de 25 años ( Miller et al en el BMJ). En Inglaterra el grupo de Martin Roland publicó en NewEngland  el efecto del sistema de incentivos implantado de forma global en todas las prácticas de medicina general desde el año 2004 ( el conocido Quality Outcome Framework).

En España existen programas de cribado de cáncer de mama desde tiempos inmemoriales, sistemas de incentivos para directivos , centros y profesionales desde hace más de 20 años. Sin embargo nada sabemos ( que no sean declaraciones propagandísticas a favor y en contra según interese) sobre la verdadera utilidad de lo realizado.

Nadie le pide a un político que se ponga a evaluar sus reformas. Pero debería ser un compromiso ético de todos ellos ( ahora que son todos tan buenos , decentes y rigurosos) el facilitar la realización de evaluaciones independientes de sus intervenciones. Y eso no consiste en contratar a una consultora para que presente el resultado que de antemano nos interesa, sino fomentar la realización de investigación rigurosa que pueda ser sometida  a la revisión por pares de las revistas serias. Y se empieza dedicando algo menos de dinero a investigaciones excéntricas de células madre en ratas chinas y algo más a una inversión que tiene un coste altísimo  de utilidad desconocida

Por la metformina hacia Dios

“Morir de vejez es una muerte rara, singular y extraordinaria y mucho menos natural que las demás; es en efecto el límite que no traspasaremos y que ha puesto la ley de la  naturaleza para que de ninguna manera se supere. Y puesto que hemos traspasado los límites acostumbrados que constituyen la verdadera medida de nuestra vida, no debemos esperar que vayamos más allá: habiendo escapado de tantas ocasiones de morir en las que vemos tropezar a los demás, hemos de reconocer que fortuna extraordinaria como ésta que nos mantiene, apenas si puede durarnos.”

De la edad. Ensayos.( capítulo LVII). Michel de Montaigne.

Nature informaba el pasado miércoles que médicos e investigadores  de esos tan prestigiosos que acaparan todos los fondos de investigación existentes)  están presionando a las agencias que financian investigación y a sus reguladores para que consideren a los fármacos que pudieran retrasar el envejecimiento como drogas legales. Según esta gente, siempre preocupada por el progreso de la ciencia, tales tratamientos tiene una base fisiológica ( ¿?) y podrían extender los años de vida de las personas ( obviamente los que puedan acceder a dichos fármacos) , al actual sobre las enfermedades que más habitualmente se asocian al envejecimiento.. El próximo miércoles se reunirán con representantes de la FDA para proponer la realización de un ensayo clínico que demuestre la validez de su hipótesis.

Los científicos que gustan tanto a Ana Blanco y Julia Otero andan muy molestos por el hecho de que cuando se trata de una enfermedad a un anciano, el tío ( o la tía) tienen la mala costumbre de morirse de otra cosa.  Su planteamiento está a la altura de cualquier personaje de Amanece que no es poco: “ Queremos demostrar que si retrasamos el envejecimiento retrasaremos las enfermedades”. El líder de semejante cruzada se llama Nir Barzilai y está preparando un ensayo llamado TAME( Targeting Aging  with Metformin) que pretende realizar, reclutando a 3000 carcamales de 15 centros americanos.. Su idea es administrar este fármaco a personas que ya tienen dos de estas tres enfermedades ,cáncer, enfermedad cardiovascular o empeoramiento cognitivo, o bien que están en riesgo de padecerlas ( es decir todo ser humano que haya llegado a viejo). Como muestra de su enorme rigor científico han excluido pacientes diabéticos, puesto que éstos ya reciben suficiente metformina. El estudio de Barzilai monitorizará si la medicación impide la aparición de dichas enfermedades, la de la diabetes e incluso de la misma muerte. Así (según estos científicos) se demostrará que una sola droga retrasa el envejecimiento, convirtiendo a la vejez en una enfermedad más que si uno padece es porque se empeña. El Director para la Ciencia Clínica de la FDA, igual de animoso y optimista, ya ha anticipado que la Agencia está abierta a todo.

Según informa Nature los impulsores de este proyecto creen que podría significar un importante impulso para la industria del envejecimiento que había perdido algo de fuelle en los últimos años. En este aspecto metformina supone una importante ventaja competitiva frente a nuevos fármacos ( rapamicina) que en la búsqueda de la eternidad podrían dejarte el sistema inmune hecho unos zorros, matándote por un simple catarrillo. A diferencia de éstos la seguridad de la metformina está garantizada.

En este mundo delirante cobran más valor que nunca las sabias palabras de los sabios, ya sea Michel de Montaigne o James McCormick quein hace ya cuarenta años escribió:

“Nuestros pacientes merecen que les demos un diagnóstico exacto y un adecuado tratamiento; pero cuando el diagnóstico exacto es imposible y el tratamiento adecuado inviable nos engañamos,tanto a ellos como a nosotros mismos, empleando etiquetas diagnósticas y prescribiendo tratamientos farmacológicos. En los casos en que existe tratamiento disponible a nuestro alcance como médicos generales, la curación puede ser rápidamente conseguida. Sin embargo la curación solo significa posponer la muerte: no confiere inmortalidad. No importa cuan lejos la ciencia médica avance, nunca podrá erradicar el sufrimiento humano o el temor y el hecho de la muerte”

Estrategia AP XXI: la vuelta de un muerto viviente

En el año 2006 el gobierno de José Luis Rodríguez Zapatero desarrolló el proyecto llamado Estrategia AP XXI que pretendía diseñar una política común en Atención Primaria para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Múltiples fueron los grupos de trabajo formado, innumerables las líneas estratégicas, de acción y de actividad que incluyó el citado documento. Una vez más fue un magnífico ejercicio de salón que quedó cuidadosamente colocado en los vistosos anaqueles de madera del citado Ministerio, y cuyo grado de aplicación real en las diferentes comunidades autónomas y servicios regionales de salud fue cercano a cero.

Entre sus deméritos habría que incluir algo que debería estar en las antípodas de cualquier estrategia: su tendencia a abarcarlo todo. Porque la buena estrategia, la verdaderamente útil, es aquella que va destinada a elegir lo importante y sacrificar todo lo demás. Porque es entendible querer tenerlo todo, pero es ridículo creer que eso es posible.

Ahora los mismos que pergeñaron la estrategia y estuvieron cinco años sin hacer nada al respecto,  proponen evaluar  lo que nunca existió y diseñar una nueva Estrategia. Más grupos, más papeles llenos de lugares comunes que no dicen ya absolutamente nada :“priorizar la Atención Primaria como eje del sistema sanitario”, “impulsar el liderazgo de la Atención Primaria en la gestión de los procesos del enfermo crónico dentro del SNS”. En definitiva, fustigar a un caballo muerto.

La Atención primaria precisaba y precisa de elegir entre toda la innumerable lista de lo que unos y otros quieren hacer, aquello que es verdaderamente sustancial, y eso supone sin duda renunciar a muchas cosas y enfrentarse con muchos.

En la farfolla de folios y folios de buenas intenciones, loables propósitos y frases irrenunciables para poder contentar a toda sociedad, colectivo y sindicato, es fácil que lo más importante desaparezca ( es conocido que el mejor sitio para esconder un libro es una biblioteca).

Al margen de evaluaciones , convocatorias de nuevos grupos y expertos, y pomposas presentaciones de tipos empingorotados con hermosas corbatas, hay ciertos asuntos que generan una inmensa vergüenza cuando uno habla con colegas de otros países de la situación en que se encuentra la atención primaria en España. Por ejemplo , el simple hecho de que en buena parte de España un médico de  cabecera vea habitualmente 50 al día. O que los sistemas Gran Hermano que diseñan como y cuando ver pacientes no permita más de 5, 6 o 7 minutos para atender todo tipo de problemas, incluidos los que crean los propios servicios regionales con la promoción de intervenciones innecesarias. Sin mencionar por cansina, la ausencia absoluta de alternativas dignas de trabajo más allá de Eldorado que pueda representar la convocatoria de alguna oposición a capricho del responsable de turno, y hacia la que se dirigirán las muchedumbres de precarios del país.

Es cierto que  hay que frenar el deterioro brutal de la atención primaria de este país. Pero para eso no hacen falta más informes , más evaluaciones ni más declaraciones. Basta por un lado, con negarse a tolerar más esta situación. Y por otra implica abordar de una vez los problemas reales y que no son el acceso a las manidas y consabidas pruebas complementarias ( ¿aún seguimos con ese argumento?). La principal prueba complementaria de un médico de familia se llama TIEMPO. Y en España no existe.

Luchando contra los cuatreros de la salud

“Sea feliz y coma huevos”
Juan Gervas

El pasado 29 de mayo Ángel Carmona se levantó a las 4 de la mañana; como todos los días. Carmona no es ningún político con opciones de cargo, sino el conductor de uno de los programas de radio más imaginativos del dial, y que cuenta con el que posiblemente sea el mejor informativo diario, un mini –espacio de tan solo 10 minutos que te resume lo único que debes saber cada día, gracias al ingenio de un tipo que se llama Pablo González Batista.

Se llama Hoy empieza todo, y sigue sobreviviendo en Radio3.

Aquel dia en lugar de tomar su rutinario desayuno, Carmona se permitió el lujo de prepararse un par de huevos fritos para desayunar, la dieta alimenticia que ha seguido mi padre hasta la fecha con inmejorables resultados de supervivencia

Los responsables de ese cambio de comportamiento fueron Mercedes Pérez Fernández y Juan Gervas, quienes habían estado la mañana anterior en su programa presentando su nuevo libro, la Expropiación de la Salud, para comentar lo importante que es disfrutar cada día de lo que traiga la vida, incluido todos los huevos que a uno le puedan apetecer. Los principales responsables de esa situación absurda, de que gente inteligente renuncie a los pequeños grandes placeres de la vida y ande ocupada con sus “niveles” como si fuera un coche, , no son otros que los profesionales sanitarios, que hemos hecho de la alarma y la preocupación nuestra principal dedicación. En ocasiones de forma bienintencionada y en otras muchas llevados por intereses poco confesables y que tenían que ver con las aspiraciones de progresión profesional, influencia social o simplemente la necesidad de conseguir financiación para acudir al próximo congreso de nuestra respetable sociedad científica, ninguna de las cuales es inocente de este estado de cosas.

Por eso el libro de Gervas y Pérez Fernández, de Juan y Mercedes, es hoy más necesario que nunca. Y no solo para los ciudadanos de a pie, sino en  especial para tantos colegas que siguen realizado una práctica clínica que le priva a sus pacientes de libertad, de autonomía, de respeto en definitiva.

Una medicina que lleva a un médico a escribir en un informe clínico “cuadro metastático por haberse negado a seguir tratamiento radioterapéutico”, como si fuera posible establecer tal grado de inferencias en la vida. Una afirmación siniestra y vengativa, a mitad de camino entre el castigo divino y la prepotencia ignorante, pero que demuestra una vez más que la idea de que el paciente es un objeto de experimentación y estudio sigue estando por desgracia bien presente.

A este respecto es interesante analizar las opiniones sobre los chequeos médicos periódicos que recogía el diario El Pais hace unas semanas:  a pesar de que el artículo señalaba los recientes trabajos  en JAMA y BMJ de Lasse Krogsböll en que se demostraba que los chequeos no tienen ningún efecto sobre la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, prestigiosos expertos como el catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Juan Carlos I, recomendaba realizarlos cada cinco años, sugerencia cuyo fundamento científico es similar al del mecánico de mi pueblo, que recomienda frotarse las manos con ajos para no tener alergia.

Por no hablar del eminentisimo responsable de la Unidad de Chequeos de la “prestigiosa” Clínica Quirón, de  nombre Christian y apellido Shin, que con total desparpajo afirma: “A partir de los 40 o 50 años una prueba anual o bianual no es mala idea. Es como pasar la ITV.”

Eso somos: vehículos que ya han pasado el periodo de garantía y que deben pasar por el taller para comprobar que sus motores, carrocerías, sistemas de combustión, alumbrado y expulsión de gases no representan un peligro público para sus conciudadanos

La majadería de Christian Shin no tendría mayor importancia si por esa unidad siniestra de chequeos no pasaran las principales autoridades políticas, económicas y sociales de este país, empezando por la propia autoridad del Estado. Ejercicio de real obscenidad que llevan practicando desde hace cuarenta años para enseñanza de sus humildes e ignorante súbditos

Por eso leer Expropiación de la Salud es tan necesario. Para evitar que le sigan engañando los cuatreros de la salud. Y por supuesto para seguir comiendo huevos cuando y como más le plazca