El dogma de la elección

“No necesitamos extender la capacidad de elección. Necesitamos un estado de bienestar decente para proveer una red de servicios efectivos y seguros para los más vulnerables”

Trisha Greenhalgh

Uno de los dogmas incuestionables de nuestro tiempo es la necesidad de promover, e incluso garantizar, la libertad de elección del paciente en los sistemas sanitarios: en una aplicación inmediata y directa de las reglas del mercado para las transacciones de bienes y servicios, los sistemas sanitarios públicos fueron rápidamente contaminados de esta tendencia, cuando en muchas ocasiones supone una evidente contradicción con sus  principios.

Según sus defensores, su aplicación podría ser una importante palanca para mejorar la eficiencia de los servicios incrementando a la vez la calidad del sistema y la satisfacción de los “clientes”. De esta forma paradigmas generales como “el dinero sigue al paciente”, y más concretamente el fomento de la libertad de elección, primero de especialista, después de médico de familia o pediatra, e incluso de enfermería, (independiente del anterior) han sido considerados como aspectos que no son discutibles en cualquiera de los servicios sanitarios. Se argumenta que es la forma de atraer a las clases medias al sistema, para las cuales resulta intolerable no escoger. Pero se oculta que incluso los países con mayor orientación al mercado , como Estados Unidos, acabaron  limitando en los modelos de medicina gestionada la capacidad del elcción del usuario, por los altos costes que supone. También los países con modelo “bismarkiano” han introducido altos copagos si se quiere ejercer esa opción.

En Inglaterra la política de David Cameron plasmada en el Health and Social Care Act , ha convertido en norma esa capacidad de elección como si de cualquier servicio del mercado se tratase, con el fin (cada vez más palpable) de convertir el sistema sanitario británico en un gran mercado, en donde entren a competir todo tipo de proveedores , públicos y privados.

Por eso resulta sumamente interesante leer el estudio de Mariana Fotaki, profesora de ética de los negocios de la Warwick Business School, en que revisa la evidencia existente sobre los modelos de elección de los pacientes dentro de un sistema sanitario.

Sus conclusiones son relevantes:

- la investigación sobre la implementación de la libertad de elección de los pacientes sugiere que su impacto en la mejora de la calidad o eficiencia de los sistemas sanitarios es muy limitada., mientras que genera consecuencias negativas para la equidad del mismo. Inequidades preexistentes de ingreso y educación determinan el acceso de los pacientes a la información y por lo tanto sus posibilidades reales de elección. La elección  de hecho, puede generar nuevas inequidades de acceso, perjudicando a los pacientes ancianos, aquellos con menor grado de alfabetización sanitaria, los que no cuentan con medio de transporte propio, tienen responsabilidades y cargas familiares importantes, o no hablan inglés.

-    - El informe resalta la importancia de los factores socioculturales específicos que guían el proceso de toma de decisiones en materia de prestación de salud. En este sentido sus respuestas a estudios en materia de elección parecen indicar que prefieren llevarlo a cabo en el marco de una relación de confianza establecida con los profesionales que les atienden, y no como compradores en el mercado de servicios.

-    - La elección de donde, cuando y por quien se es atendido es un aspecto importante para los pacientes, pero cuya importancia debe ser equilibrada con otros aspectos, como la  calidad que se presta y la confianza que se genera con aquellos que habitualmente le atienden.

-    -  La elección debe ser adecuadamente  informada para ser efectiva

-       En conclusión el informe rechaza la aplicación de un estrecho enfoque consumista de los servicios sanitarios, que defina a los pacientes como consumidores interesados exclusivamente en maximizar sus preferencias. Por el contrario un individuo es siempre un sujeto social, no individual, Si la elección se  desviara de ser un simple instrumento para generar competencia, y se abordara en toda su complejidad podría ser mucho mejor empleada para proveer servicios sanitarios

    Como escribía  Tudor Hart en La economía política de la salud un sistema sanitario basado en la solidaridad entre clase sociales y edades no es compatible con satisfacer todas las necesidades de un mercado, en especial porque en éste se paga ( y mucho ) por ellas.

     Hacer creer a los pacientes que un sistema público puede funcionar como uno privado en el que “ el cliente siempre tiene razón” y donde “ si no queda satisfecho le devolvemos su dinero” , no solo es engañarle, sino engañarnos a nosotros mismo.