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domingo, 6 de diciembre de 2015

La falacia de las tasas de derivación (II)

Hablábamos ayer de la creciente tendencia en Inglaterra ( veremos cuanto tarda la moda en llegar a España) en incentivar específicamente a los médicos generales por reducir directamente el número de derivaciones, en un intento de reducir listas de espera y, supuestamente, costes en el sistema sanitario (McKinsey  calcula que el coste derivado se aproxima a los 15 billones de libras  en el National Health Service).
Precisamente sobre el análisis de la gestión de las derivaciones , realizó el Kings Fund una magnífica revisión hace unos años ( Imison& Naylor.Referral Management, lessons for success,  2010).
En dicho trabajo sus autores complementaban la revisión de la literatura existente con entrevistas a informadores clave y estudios de caso. Partían de la evidencia existente al respecto y que es sobradamente conocida : no todas las derivaciones son necesarias en términos clínicos, hay pacientes que las precisan y no las reciben, muchas de ellas no se acompañan de la información necesaria , y  a menudo no se han realizado todas las pruebas complementarias  precisas antes de la derivación.
Imison & Naylor revisan el efecto que han tenido las diferentes intervenciones introducidas en Reino Unido en un intento de disminuir derivaciones: desde el uso pasivo de protocolos, a su combinación con otro tipo de medidas ( por ejemplo el uso de planillas estandarizadas para mejorar la cumplimentación); revisan también la realización de audit y feedback , el empleo de incentivos financieros y en especial las más recientes innovaciones como el triaje clínico y evaluación ( clinical trage and assessment) y sobre todo los centros de gestión de derivaciones ( Referral Management Centre).
Estos últimos están siendo empleados no solamente en Inglaterra sino en diferentes países de Latinoamérica aunque con nombres distintos. Consisten en la introducción de un filtro más entre el generalista y el especialista, generalmente un “controlador” que revisa la pertinencia de la derivación y rechaza o prohíbe ésta si no la considera adecuada. Afortunadamente aún no ha sido introducida en España.
Las conclusiones del informe del Kings Fund son congruentes con la evidencia recogida a lo largo de más de tres décadas:
-      - la estrategia de mejora del proceso de derivación más efectiva y costo-eficiente es la realización de procesos de revisión por pares y auditorías periódicas con feed-back a sus participantes, sustentadas en el establecimiento de criterios claros de derivación.
-          Cuanto mayor sea el grado de intervención ( “centros de gestión de derivaciones”, por ejemplo) mayor probabilidad de que la intervención no aporte valor añadido.
-         - Existe muy poca evidencia que soporte el uso de guías de práctica clínica aplicadas de forma pasiva ( simple difusión).
-       - El uso de incentivos financieros para reducir de forma global el número de derivaciones supone el riesgo de reducir tanto las derivaciones innecesarias como las necesarias.
    Es decir, una vez más parece que el ejercicio clínico es más complejo de lo que los entusiastas del Management desearían, y que aplicar medidas de éxito en sectores como el de la venta de Termomix  no suele ser muy efectivo, si de lo que se trata es de mejorar la atención sanitaria.
      Como señalan Imison y Naylor “al realizar una derivación, el médico de cabecera realiza un papel dual: por un lado actúa como un agente clínico experto que actúa en el interés de un paciente; pero a la vez actúa como un agente que raciona recursos en nombre de un financiador de la asistencia, en este caso el Sistema Nacional de Salud” El reto que tienen los servicios sanitarios no es nada sencillo: encontrar la forma de incentivar el equilibrio entre esos dos agentes: el clínico y el racionador.
      Una derivación es adecuada si es realmente necesaria, se produce en el momento oportuno, se realiza al lugar adecuado e incluye toda la información necesaria para que el especialista pueda realizar bien su trabajo. Algo demasiado complicado como para poder ser medido con un simple estándar. Reducir derivaciones de forma global y ciega podría ser costo-efectiva en un corto plazo, pero a largo plazo es muy probable que genere muchos más costes.  Solo un clínico convencido de que debe mejorar su práctica y esté dispuesto a revisarla periódicamente puede enfrentarse a un problema tan complejo como pedir consejo y consulta a otro colega.

       (Imagen tomada de Mathers N, P Hodgkin The gatekeeper and The wizard: a fairy tale. BMJ  1989)

10 comentarios:

  1. Querido Sergio:
    Un excelente trabajo para traer a colación un gran problema, que yo lo consideraría " El Problema", dada su doble condición de extraordinaria dimensión y opaca realidad.
    Centras acertadamente el problema en el equilibrio del profesional de atender y gestionar, pero también muestras la artificiosa división de las dos caras de una misma moneda, que por deriva burocrática se ha tratado de distribuir en la cruz para los gestores y la cara para los profesionales. Pero ello no es posible, pues el profesional de sanidad pública, es "depositario y no propietario del bien público y debe ejercer así, en su doble condición de "clínico y racionador" y rendir cuentas".
    Sin duda la Derivación crece desastrosamente, pero no es esa definición de la Tasa de Derivación (Visitas con derivación / total visitas)la que va a ayudar algo en la búsqueda de la solución. La definición más interesante de esta Tasa es la de: Pacientes Diferentes Atendidos-año con 1 o más derivaciones /Tot pacientes anuales atendidos. Entonces te caes de la silla y se dibuja un panorama mucho menos homogéneo que el presentado en los estudio muestrales de derivaciones por visita en la última o en las 4 últimas semanas, que nos ponías a nuestra disposición.
    8,2% en la Tasa de Derivación "clásica", ¿es una Tasa alta, media o baja? Imposible de saber.
    Véamoslo de otra manera: Si un profesional con 1500 pacientes, atiende a 900 en todo el año, en 9000 visitas y genera 740 visitas con derivación, diríamos que tiene un 8,2% de Tasa de Derivación. ¿No?. Ok. Pero si esas 740 Derivaciones se han hecho sobre 570 pacientes, a una media de 1,3 derivaciones por paciente derivado, diremos que su verdadera Tasa de Derivación (Pacientes Derivados-año / Tot pacientes atendidos-año) será del 63,3% (570/900), que es más o menos la aterradora media nacional, con rangos del 10-90% de pacientes atendidos derivados-año. Más del 15% ya es un grave problema. La Tasa de Derivación Evitable ( ISIS Manager(C)-Centros en Transición(C)) ronda el 50%.
    En otras palabras, no hablamos de una Tasa de Derivación "clásica" del 5-10% de las visitas con derivación, sino del 10% al 90% de todos los pacientes atendidos, derivados, al menos una vez al año.
    Las diferencias de nuevo no están en el tipo de paciente, sino en el tipo de praxis profesional.
    El mantenimiento del modelo actual de irresponsabilidad financiera profesional (la cara separada de la cruz de la moneda, cuestión imposible conceptualmente) y gestora (el déficit generado por el desmán gestor, se lo traga los presupuestos generales del estado) no tiene otra consecuencia que la inflación galopante y la destrucción del sistema público y la mutualización del mismo.
    La actividad hospitalaria ambulatoria ya es 20 veces superior a la de ingresos. La derivación excesiva, que es muy grande, tumba la efectividad al hundir el Valor Predictivo Positivo. La iatrogenia, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento están servidos.
    El modelo de financiación hospitalaria actual incentiva la derivación, pues al estar financiado por el histórico, le favorece la inercia y la inflación.
    Mientas el hospital no pasa a Cápita real por habitante ajustado, pero no ajustada a los intereses locales, mientras el médico de atp no tenga la responsabilidad finaciera (la cruz) de la actividad asistencial ( la cara) el sistema seguirá en su senda de autodestrucción.
    Queridos colegas: si nuestros hijos adolecentes tienen una Visa Oro, sin límite, sin responsabilidad, sin consecuencias por lo que tire de ella, ¿cómo creemos que se comportará?
    Saludos a todos
    Ángel Ruiz Téllez
    ART

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    1. Quizás la segunda parte sea una aproximación un poco simplista, llevada a su clímax en la comparación con el adolescente y la Visa Oro. Primero, porque no creo que la mayoría de médicos de familia se comporte con esa irresponsabilidad (desde luego, no es mi experiencia, y tengo hijos adolescentes para comparar), y tampoco que tengan una Visa Oro, pues sufren en sus carnes las listas de espera generadas por la derivación... Si la incentivación a la reducción de derivaciones parece no haber funcionado, y asumo aquí la valoración de Sergio (que, como siempre, me parece prudente y confiable), ¿no quedaría también tocada la validez de la responsabilidad financiera para conseguir ese mismo objetivo?
      Tengo la sensación de que considerar que la mayor preocupación de los médicos de primaria sea su nivel de ingresos puede hacer que sobrevaloremos la incentivación por esa vía de forma aislada, y no una incentivación más compleja que tenga de verdad en cuenta la complejidad no sólo de la práctica clínica, sino de la vida misma... Eso sí, como ésta no se puede medir, quizás haya una tendencia a considerar sólo aquéllo que se puede medir, lo que, por tanto, simplifica las cosas. Aunque, desde luego, sirva para pensar...

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  2. Querido Angel.
    si ya era suficientemente clarificador tu magnifico post en el blog de Rafa Bravo, en este comentario queda muy claro los dobleces que puede llegar a esconder algo tan simple ( para los gestores simples) como es la tasa de derivación. Dos médicos de familia pueden tener la misma tasa con una forma completamente diferente de gestionar su cupo y realizar su trabajo. Claro, lo que ocurre es que es una forma mucho más simple de medir , la que entienden y aman los gestores simples. Pero a nadie parece interesar disponer de información precisa sobre loq ue hablamos y, sobre todo ser capaces de explotarla y analizarlas para tomar decisiones.
    Aún más grave es el aumento de la falta de interés de los clínicos sobre la gestión de lo que realizan. Y como decía un trabajo de New England sobre las Accountable Care Organizations, no nos podremos quejar de que nos dirige gente que no sabe de nuestro trabajo, si no estamos dispuestos a hacerlo nosotros, que ( sobre el papel) si sabemos)
    Un abrazo y gracuas¡

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  3. La sanidad tiene remedio. La demanda tiene remedio. La imbecilidad no. Si cuando te dan el presupuesto para gestionarlo sales corriendo, gritando ¡socorro, socorro me están privatizando!, mereces que te privaticen de verdad.
    ART

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  4. Queridos Sergio y Ángel,
    Gracias por sacar el tema de las derivaciones. Tres puntualizaciones al respecto:
    Pongo al final el acceso a mi participación en un Seminario de Innovación de AP de Juan Gérvas en 2007. Estudié las derivaciones de mi área de salud y más profundamente las de mi centro. La única variable asociada a menos derivaciones era la longitudinalidad. Ni la formación, ni el tamaño del cupo, ni el sexo del médico, ni nada de nada, sólo la cantidad de años que el médico llevada en el mismo cupo se asociaba a menor derivación. La longitudinalidad… un valor fundamental de la AP cada vez menos valorado.
    La tasa de derivación expresada como porcentaje de visitas que terminan siendo derivadas, presenta un importante inconveniente a la hora de distribuir incentivos o evaluar la práctica: penaliza a aquel profesional que “controla” su demanda. Esto no ocurre cuando la tasa se expresa como número de pacientes derivados durante un tiempo determinado en relación con los pacientes asignados.
    El problema del sobre-consumo innecesario de recursos ligado a una eventual sobre-derivación se agrava si, además, existe infra-derivación inadecuada (no derivación de pacientes que deberían ser derivados). La infra-derivación inadecuada también existe, igual que existe la infra-prescripción inadecuada (no prescribir cuando se debería prescribir). Ambos problemas son “invisibles” por poco investigados… pero existen. Sabemos que existen pero a nadie le preocupa. Y también cuestan dinero. No hacer lo que hay que hacer cuando hay que hacerlo… al final… nos cuesta dinero… y sufrimiento.
    Un fuerte abrazo
    Juan

    SEMINARIOS DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA, 16-11-2007
    Cambios en la organización y demanda derivada en atención primaria
    Contrapunto. Juan Simó Miñana
    https://sites.google.com/site/blogsaluddineroarchivos1/Contrapunto%20Juan%20Sim%C3%B3.pdf?attredirects=0&d=1

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    1. Señalas dos cuestiones clave querido Juan
      Una la hemos abordado en este fin de semana , la longitudinalidad y sus tremendas implicaciones, para el médico, el paciente y el sistema.
      la otra es la forma de gestión simplista de preocuparse solo por el sobreuso y no por su contrario, que a menudo es tan peligroso para el paciente como su contrario
      Recuerdo muy bien aquel magnífico seminario. Muchas gracias por compartir aquella información tan valiosa

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  5. Oportunos comentarios, que también se pueden aplicar a los indicadores de prescripción de farmacia, aunque se llamen cualitativos, cosa que no es cierta porque solo miden porcentaje de un numerador con respecto a un denominador de fármacos del mismo grupo. Mientras no entremos en las circunstancias clínicas de la derivación o de la prescripción, será imposible decir quién lo hace probablemente bien o aceptable en general, y aún así posiblemente tendríamos opiniones dispares y no podríamos decir que estuvieran equivocadas . Por cierto, el indicador de derivaciones existe en la Junta de Andalucía, que yo recuerde desde que se iniciaron los indicadores de gestión, durante años estuvo incluido en los acuerdos de gestión y periódicamente se remite a los profesionales utilizando, si no me equivoco, el famoso quebrado: Nº de derivaciones / pacientes por mil del cupo.
    Saludos

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    1. Estimado tocayo, diste en el clavo ("Mientras no entremos en las circunstancias clínicas..."). Es la diferencia entre el control de la prescripción y el control de la indicación. Aunque a este último me gusta más llamarlo "Gestión clínica de la prescripción". Entindida no como un instrumento para la incentivación o el control sino como un instrumento para ayudar a prescribir mejor. Los indicadores de selección no han servido para otra cosas que para disparar la prescripción de, por ejemplo, omeprazol, ibuprofeno y amoxicilina con o sin ibuprofeno. Incentivados por dos vías: la de indicador (estaban en el numerador) y la de su prescripción en genérico. Más información en esta entrada y en el video que contiene

      http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/06/control-de-la-prescripcion-o-control-de.html


      Un fuerte abrazo
      Juan

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    2. Muchas gracias a los dos Juanes por señalar el aspecto clave del negocio de la derivación: y que es la adecuación y no el número. El informe del Kings Fund lo dice muy claro: de lo poco que se sabe lo que parece más efectivo es precisamente analizar las historias clínicas y reflexionar sobre lo que se hace
      Sin embargo en este país seguimos midiendo lo inútil simplemente porque siempre se ha hecho así
      Un abrazo

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  6. Apreciado Miguel Ángel,
    efectivamente, los factores motivación trascendente son superiores a cualesquiera financieros. Eso ya lo demostró el sentido común y Herzberg hace 6 décadas, diferenciando los factores que retiran la insatisfacción y no motivan (dineros, entre ellos) de los que motivan (responsabilidad, logro, autonomía, maestría, ..). Y ello existe, pero no en la proporción deseada, diríamos que la evidencia se nos presenta en una proporción 50-50. Por tanto no es tan infrecuente la tendencia a que 'lo haga el otro' . Ello explica diferencias superiores al 500% en Efectividad-coste interprofesional a poblaciones estandarizadas. Es verdad que el impacto de toda incentivación económica ayudara´ poco o nada. Pero el comentario de responsabilidad financiera, estaba orientado a lo expresado en https://rafabravo.wordpress.com/2015/11/28/michael-jackson-y-el-tamano-del-cupo/ en relación con la pérdida de competencia con cupos bajos y poco complejos, que una medida externa, como que el 70% del sueldo respondiera al núm de pacientes atendidos (no adscritos). Por aquello de 'tonto el último' , nadie se quedaría con 900 pacientes anuales atendidos, lo que dispararía la competencia, reduciría la banalidad, 'No enfermedad' , iatrogenia, y la Derivación Evitable, pues todas ellas están en relación directa con la competencia, que existe intrínsecamente en el 50% de los profesionales y que ha de 'animarse extrínsecamente' al otro 50%. Y sí tenemos un 25% de profesionales que actúan como un adolescente con una visa oro.
    Abrazos
    ART

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