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lunes, 29 de febrero de 2016

Perdidos en la encrucijada



En opinión de su colega Son House, Robert Johnson tocaba decentemente la armónica, pero sin embargo era un desastre con la guitarra. Según cuentan las crónicas había nacido en Hazlehurst, en el sureño estado de Misssissippi, nieto de esclavos  y fruto de una relación adúltera de su madre, Julie. Era un tipo huidizo, que aparecía y desaparecía por arte de ensalmo de los tugurios del delta. Un buen día se esfumó. Cuentan que llegó al cruce de la 49 con la 61 en Clercksdale donde el diablo le propuso un extraño trato: a cambio de vender su negra alma, Mr. Lucifer le ofrecía convertirse en el mejor guitarrista del mundo.
Las leyendas de músicos que pactan con el diablo es extensa: desde Paganini a otro Johnson ( Tommy) múltiples parecen ser los acuerdos con tal de alcanzar la gloria. En realidad Son House no volvió  a ver a Johnson hasta cinco años después, tiempo más que suficiente para perfeccionar cualquier arte. El hecho es que tras volver de aquella encrucijada en Clarcksdale Johnson revolucionó la forma de tocar la guitarra, inventado entre otras cosas el uso del slide que en aquel entonces se realizaba desplazando sobre el mástil el cuello de una botella ( de whiskey preferentemente). La historia del blues dio en aquel cruce un giro inesperado, y buena parte de la música actual ( blues, rock’n roll, rythm’n blues, soul, jazz) provienen directamente de allí. Cómo será la cosa que hasta el malencarado Keith Richards se negó  a tocar la guitarra en la versión de los Rolling de Love in vain para no cometer sacrilegio.
La Atención Primaria posiblemente se encuentre en una situación lejanamente similar a la de Johnson. Nadie duda de sus avances en los más de 35 años de la llamada “Reforma”. Sin duda sabemos tocar bien la armónica, y jugamos un papel importante en la “banda” del sistema sanitario. Pero convertirnos en el eje, el centro o el Quarterback  del sistema posiblemente requiera de otro tipo de habilidades. Sabemos muy poco de cuales son y serán las “aficiones“ de los nuevos usuarios de los sistemas sanitarios: de esa gente que soluciona su vida a través de un teléfono y un portátil, que tolera mal el retraso y la adversidad. Personas para las que la tan manoseada longitudinalidad quizá no tenga el valor que tuvo en el pasado, si este año vivirán aquí y el que viene muy allá. Pero sí sabemos que los del otro extremo de la curva, los que se aproximan poco a poco a la frontera de los 80, 90 o 100 van a necesitar cada vez más cuidados y servicios que hoy por hoy no existen, en donde el domicilio se convertirá en un nuevo espacio a conquistar con muchos interesados en sacarle partida. No tiene ninguna pinta que los factores que determinan la salud difícilmente se curarán con pastillas, y poca gente hay mejor ubicada que los profesionales de AP para identificarlos, denunciarlos e Intervenir sobre ellos. De la misma forma que alguien deberá cada vez más convertirse en “abogado” de los pacientes, litigando para proteger a su cliente de un mercado cada vez más voraz que querrá convertirle en hipertenso aunque su tensión tenga niveles de shock.
Sin embargo no parece que la necesidad de cambiar de dirección en el cruce y aprender a tocar nuevos instrumentos y tonadas sea en modo alguno una necesidad para la mayor parte de los profesionales que trabajan en Atención primaria. En los últimos meses he tenido la oportunidad de intercambiar opiniones con profesionales, sociedades, colegios profesionales y equipos de dirección y gestión. A la pegunta de si nuestra reforma de los 80 sigue siendo suficiente para afrontar los retos de hoy en día nadie responde negativamente.
De forma que muy posiblemente así seguirán las cosas: con tres sociedades científicas que seguirán convergiendo hacia un punto lejano y remoto, “más allá de Orión”, que seguirán eligiendo como presidente a vicepresidentes  maduros pero muy entusiastas. Seguiremos esperando la próxima oposición dentro de quizá otra década mientras nos sentimos confortados por algún contrato anual.  Moderadamente satisfechos de que algún sistema inforrmático remoto por fin hayan ampliado el tiempo de consulta de 5 a 7 minutos. Resignados a un equipo que no trabaja en equipo, que no es capaz de distribuir de forma racional y progresiva el trabajo en función de su complejidad, equipos incapaces de organizarse de forma autónoma, de incorporar nuevos perfiles en función de nuevas necesidades. En que la longitudinalidad seguirá siendo un estupendo mantra para congresos, pero que a la hora de la verdad será perfectamente sacrificable en beneficio de concursos de traslado que nos acerquen cada vez más a casa.
Viendo lo que hacen los médicos de familia en otros países me resisto a pensar que las oposiciones y las suplencias a salto de mata sean las únicas formas de contratación, que no pueda haber una variada oferta de modalidades de contrato, que no se pueda organizar el trabajo en un centro de forma autónoma (incluida la gestión del recurso más importante, el tiempo). Me cuesta mucho creer que estar casi continuamente accesibles a unos pacientes ( en su casa, en el teléfono o en el centro) a lo largo de los años no sigan siendo lo que nos hace de verdad distintos.
No se trata de dejar de tocar blues. Solo de si es posible hacerlo de otra forma.

miércoles, 24 de febrero de 2016

Lo cuali y lo cuanti: "mirada de ojos tuertos a la deriva"



El BMJ contestó al texto de Greenhalgh y compañía que comentábamos en el último post. Tenían una magnífica ocasión para rectificar una línea editorial que pone demasiado en evidencia lo que al final manda, y que no siempre por desgracia es generar y ampliar conocimiento.
Maite Cruz, socióloga, experta en metodologías cualitativas, compañera y amiga en múltiples proyectos analiza la respuestaa en este comentario. Merece la pena leerlo.

" Es de agradecer que un grupo de investigadores y profesionales de diversos ámbitos relacionados con la investigación en salud hayan unido fuerzas y redactado el manifiesto enviado al BMJ. No puedo estar más de acuerdo con sus argumentos y contenidos. El debate está abierto; el silencio se disipó y el British respondió la carta. Son varios los argumentos que enumeran para seguir abanderando el rechazo a artículos que utilicen estos métodos y técnicas de investigación. De ellos, no me centraré en las cuotas ni en los roles de la revistas, sino en dos mucho más obvios. El primero, y con el que más se ceban, es con la imposibilidad de generalizar el conocimiento. A lo largo de mi desarrollo profesional me he encontrado muchas veces en docencia con un auditorio parecido al formado por el comité del BMJ. Profesionales con cara de pez y una media sonrisa condescendiente que, la mayoría de las ocasiones, terminan comentando en voz alta: “lo que cuentas es realmente interesante pero eso no es ciencia, eso no es objetivo, eso no es generalizable”. Y mi respuesta siempre ha sido la misma: “es cierto que no es generalizable, ni extrapolable… y ¿qué?”. El acceso al conocimiento, afortunadamente, no es sinónimo de conocimiento estadístico generalizable, hay otros aspectos como la comprensión de un determinado fenómeno que tan bien relatan Greenhalgh y colaboradores en su carta. 
Como escribe Sergio no es cuestión de hablar sobre las ventajas o inconvenientes de utilizar una u otra metodología; es más, como diría Alfonso Ortí, lo cuantitativo y cualitativo no son métodos que se complementan, como a veces se justifica, sino miradas de ojos tuertos a la deriva: una mira al norte, otra al sur, y la suma de ambas perspectivas no ofrece una mirada completa sobre eso que llamamos realidad, sino que nos sirve de brújula para atisbar donde puede quedar el este o el oeste. 
La respuesta del BMJ se basa en el carácter hegemónico del modelo biomédico positivista, donde la subjetividad de la narrativa y biografía de las personas se diluyen en un encorsetamiento forzado pero, eso sí, bañado en la objetividad de los signos, la cifra y la etiqueta diagnóstica. El segundo argumento que esgrimen los colegas del BMJ se ciñe a que entre los objetivos de la revista está sobre todo el sopesar el diseño, las preguntas y las limitaciones de los estudios que reciben. Creo que uno de los principales problemas que históricamente se han forjado alrededor de lo cualitativo es que la investigación que ha querido utilizar estas metodologías siempre lo ha hecho bajo el molde y esquema de los métodos y técnicas cuantitativas. Como intentar colocarse un zapato de peineta sin tener el arte de Martirio. El valor de este tipo de investigación ya sabemos como se mide: los mismos criterios que se aplican a los estudios estadísticos y epidemiológicos. tanto en lo relativo a los criterios de calidad establecidos por las revistas, en las bases de las convocatorias públicas para acceder a financiación, o en los requisitos éticos que deben cumplir para que pueda ser publicada o financiada.
lHace muchos años una colega escribió  “no midas mi peso con una jarra” haciéndose eco del mismo problema que desde hace años existe también en nuestro país. Uno de los principales problemas, probablemente además del señalado, es que no existe interés,  en la formación de profesionales de la salud,  el aprendizaje de otra manera de investigar y acceder a la realidad, que no sea dentro de un "intervalo (mire usted) de mucha confianza". 
Esta ausencia ha llevado, también en ocasiones, a la falta de rigor y calidad en muchas investigaciones, aunque (como escribe Sergio),  no en mayor medida que las cuantitativas. 
Si se analiza el perfil del comité editorial del BMJ, ¿qué  encuentras? ¿quién forma el staff editorial? Revisando su web aparecen un nutrido grupo de  profesionales entre los que se llega a contabilizar hasta nueve personas centradas en la revisión de la parte estadística de la revista. No lo intentes, por mucho que sigas bajando el cursor, no encuentras ningún nombre que edite o se haga cargo de los estudios cualitativos. El resultado es obvio, hablamos de una estructura jerárquica en cuya cima se encuentra a los estudios con base estadística y copado de números y cuentas y, por cuyos márgenes, le resbalan las letras y cuentos que se asientan en la más baja de las escalas de acceso al conocimiento. 
¿Para cuándo otros “modos de ver” y difundir el conocimiento?

lunes, 22 de febrero de 2016

¿Es la investigación cualitativa de baja prioridad?



El BMJ ha recibido más de 20.000 hits en una semana, todas ellas respuestas rápidas positivas, a un trabajo publicado en la revista. En apenas unos días se ha convertido en uno de los 25 artículos más vistos en la historia del British Medical Journal. Un caso sin precedentes, según señalaba en su cuenta de Twitter Trisha Greenhalgh. Sin embargo la revista da la callada por respuesta. Incluso algunos de los editores de la misma han dejado de seguir en Twitter a la investigadora británica, quizá evitando tener que debatir con ella ¿La razón?
Greeenhalgh es la primera autora de una carta abierta a la revista respecto al lugar de la investigación cualitativa , firmada por 76 profesores de centros académicos de 11 países. Muestran su preocupación por la escasa valoración que otorga el BMJ a la investigación cualitativa, a la que sus editores consideran de “baja prioridad”, entre otras razones por la “baja probabilidad de ser citado” qua aparentemente tiene un artículo de estas características. Ya sabemos que en el mundo de “cuantofrenia “ que vivimos ( en palabras de Vicent de Gaulejac), solo lo que se mide y expresa numéricamente importa, y eso sirve tanto para la investigación ( la  buena es la que genera dígitos) como para la valoración de la misma ( cuyo único criterio es su factor de impacto y el número de veces que se cita). Por lo que describe la carta la revista adorna el rechazo de manuscritos de este tipo de comentarios del tipo “ no tiene interés para nuestros lectores” o “ carece de utilidad práctica”. Otro de los tótems de nuestro tiempo: la aplicabilidad inmediata. Hace unos años una agencia de financiación de investigación del sur de España nos rechazó un proyecto por esa misma razón. Lo que no se convierte en un fármaco, un instrumento, o una patente no sirve. Va siendo hora de eliminar la filosofía de nuestros estudios y nuestras vidas por su nula utilidad práctica.
Sin embargo esa valoración tan negativa de lo cualitativo es radicalmente falsa. Hace un año se publicó en la misma revista un excepcional artículo sobre los 20 artículos más relevantes para otros tantos investigadores, revisores o editores del BMJ. Nombre tan relevantes como la propia Greenhalgh, Iona Heath, Iain Chalmers, o Richard Smith. Entre ellos se encontraban 3 ensayos clínicos aleatorizados, y otros 3 estudios cualitativos, dos encuestas y un artículo metodológico ( además de 11 editoriales y comentarios diversos). Los ensayos habían sido citados por 321, 78 y 38 artículos. Los cualitativos por 572,197,y 114 respectivamente.
Por supuesto no se trata de entrar en guerras pueriles sobre que método de investigación es bueno y cual es malo. Como en todo, hay mucho trabajos de investigación que emplean metodologías cualitativas que son malos. Como lo son muchos ensayos clínicos.
La misión del BMJ es la de “ dirigir el debate sobre salud, implicando, informando y estimulando a todos los médicos, investigadores y otros profesionales de la salud de forma que les permita tomar mejores decisiones y mejorar los resultados en sus pacientes”. Algunas cuestiones en medicina y política sanitaria se responden mejor con metodologías cuantitativas, pero otras solo pueden averiguarse a través de métodos cualitativos
Los autores de la carta ponen un ejemplo paradigmático. Hace unos años un trabajo de Haynes et al en New England puso de manifiesto que la aplicación de checklist quirúrgicos antes de las intervenciones reducía la mortalidad perioperatoria y la tasa de complicaciones.Sin embargo intentos posteriores de aplicarlo no obtuvieron los mismos resultados ( publicados también en NEJM o en JAMA Surgery). La razón de ello fue aportada por estudios cualitativos, en especial una revisiónsistemática de la literatura que demuestra que el quirófano es un lugar sumamente complejo con jerarquías y rutinas específicas. Un simple instrumento como es un checklist, si no va acompañado de nuevas formas de colaboración y comunicación entre cirujanos, enfermeras y anestesistas puede convertirse en un instrumento de distorsión en lugar de ayuda. Y eso solo puede detectarse mediante estudios cualitativos que si en medicina son necesarios, en el ámbito de la investigación sobre servicios y sistemas sanitarios resulta esencial.
Los autores de la carta instan al BMJ e indirectamente a revistas como JAMA o New England que también consideran la investigación cualitativa de baja prioridad a reconsiderar sus políticas editoriales. Incluso a resaltar una vez al año investigaciones realizadas mediante el uso de dichas metodologías.
Una demanda que no debería ser privativa una vez más de las revistas de mayor impacto ni de profesionales de fuera de España. Porque la epidemia de ceguera que lleva a considerar que solo los números generan ciencia y conocimiento  también está muy extendida en nuestro país, según marcan las prioridades de investigación de las escasas agencias que la financian.