Alianza contra el cáncer de colon: Medias verdades, verdad a medias

Hoy 31 de marzo se celebra el gran día mundial contra el cáncer de colon, siguiendo esa hermosa costumbre no explícita de dedicar cada día del año a una enfermedad (en lugar de a un grupo de rock’n roll o un músico de jazz, lo que sería mucho más sano). Aunque uno quiera abstraerse de tan magno evento resulta tarea casi imposible: el telediario de TVE le ha dedicado los correspondientes cinco minutos de rigor para hablar de las incuestionables bondades del cribado, y la inefable Asociación Española contra el Cáncer ocupa cada espacio publicitario de la radio alertando de las terribles consecuencias de no seguir las recomendaciones de someterse al cribado por encima de los 50 años. Afortunadamente no he visto hasta el momento, la repugnante imagen con la que esta asociación animaba la campaña del año pasado (ese nauseabundo “ Truñito” que podía salvarnos la vida, como se aprecia en la imagen).

Una vez más parece que solo existe una versión respecto al tema: prevenir es siempre mejor que curar, y cualquier prueba de cribado tiene ventajas y solo ventajas. El coste que suponga en este caso ni se menciona, en un sistema sanitario que lleva ya siete años de recorte en prestaciones y recursos esenciales. Pero a pesar de mensajes tan optimistas y simplistas (¿quién quiere matices en este mundo tan complejo en que vivimos?), la cuestión incluye algunas luces y bastantes sombras

La clásica revisión Cochrane sobre el cribado de cáncer colorrectal de Hewiston, Glasziou y compañía concluía que el cribado mediante la prueba de detección de sangre oculta en heces “puede suponer una modesta reducción en la mortalidad por cáncer colorectal, una posible reducción en la incidencia de cáncer a través de la detección y eliminación de adenomas y, potencialmente, una menor utilización de cirugía invasiva. Los efectos dañinos del cribado incluyen las consecuencias psicosociales de recibir un resultado falsamente positivo, las consecuencias potencialmente negativas de recibir una colonoscopia o un resultado falsamente negativo, la posibilidad de sobrediagnóstico ( que implican investigaciones y tratamiento innecesarios), y las complicaciones asociadas al tratamiento”.

Algunas luces; muchas sombras.

La revisión sistemática posterior de Holme , Brettahuer y colaboradores en que comparaban dos pruebas de cribado ( prueba de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible) concluía: “ Existen pruebas de alta calidad que muestran que ambas pruebas reducen la mortalidad por cáncer colorrectal.Hay pruebas indirectas de baja calidad de que una prueba es más efectiva que otra. Complicaciones graves asociadas con ambos métodos requieren validación de estudios con un más completo reporte de daños”. En esta revisión Cochrane se confirmaba que la mortalidad por todas las causas era prácticamente igual en los cribados con prueba de sangre oculta o en los cribados con sigmoidoscopia con respeto a la población que no recibe cribado. Es decir, el cribado no reduce la mortalidad global.

Algunas luces, muchas sombras

El capital libro de Welch, Schwartz y Woloshin sobre Sobrediaagnóstico aporta también importantes orientaciones al respecto: los cribados de cáncer de colon se llevan realizando desde hace tres décadas. Al menos en Estados Unidos no han significado un aumento del número de cánceres de colon diagnosticado, por lo que en principio no hay evidencia clara  de sobrediagnóstico de cáncer de colon. Una buena noticia, cuando además ha ido disminuyendo el número de muertes por la enfermedad. Pero ese declive es previo a la aplicación generalizada y repetida de los programas de cribado, por lo que no puede imputarse a ellos dicha reducción. La razón más probable de ello posiblemente sea, para Welch y compañía, que se han producido menos cánceres, posiblemente debido a mejores hábitos y estilos de vida.

Lo que sí se ha producido es un sobrediagnóstico claro de pólipos: “ uno de cada tres adultos tiene pólipos. La mayor parte nunca desarrollarán cáncer. El cribado de cáncer de colon conduce a un tremendo número de personas a eliminar sus pólipos. Y una vez que a alguien se le detectan pólipos, será inevitablemente explorada con mayor frecuencia. Lo que llevará a resecar nuevos pólipos, aunque la mayor parte de ellos nunca serán cancerosos”.

Algunas luces muchas sombras que, sin embargo, siguen sin explicarse en toda su complejidad, con todos sus matices a los pacientes, que desconocen que las pruebas de cribado pueden significar intervenciones ( y daños ) innecesarios. Que pueden reducir la mortalidad por un tipo específico de cáncer pero no la global

La Sociedad Española de Medicina de Familia se adhiere con entusiasmo a la Alianza contra el Cáncer de colon y la promoción del cribado, incluso difundiendo unevento en que no participa ningún médico de familia ni se matizan todas estas cuestiones Como he pretendido argumentar el cribado puede suponer beneficios, pero también riesgos. Una vez más parece que preferimos seguir la estela de los “especialistas” intervencionistas, que convertirnos en auténticos consejeros de los pacientes protegiéndoles de la medicalización creciente de la sociedad. Mejor ser cola de león que cabeza de ratón

La carrera espacial hacia la luna...del cáncer

La vida familiar del vicepresidente norteamericano, Joe Biden no ha sido fácil. Hace años perdió a su esposa y a una de sus hijas en un accidente de tráfico en el que también viajaba su hijo Beau. Este último murió en mayo del año pasado de un tumor cerebral a los 46 años. Cualquiera puede entender lo que supone la muerte de un hijo, los remordimientos sobre si se hizo todo lo necesario, si se acertó en el tratamiento, si quizá pudiera haberse evitado de poner todos los medios necesarios. La diferencia entre Biden y el resto de los humanos es que éste es el vicepresidente del país más poderoso del mundo, y la reacción que puede tener ante una tragedia semejante es proporcional a ese poder.

Desde la muerte de su hijo Biden anda embarcado en una misión cuyo nombre da idea de su ambición: “A Moonshot to cure cancer" ( una misión espacial para curar el cáncer). Y como en el caso de la carrera espacial no se para en medios para conseguir el objetivo, y que el propio Biden cifra en alcanzar los avances que podrían conseguirse en una década en solo cinco años. Es lógico que Biden desconozca los fundamentos de la investigación científica; lo que no lo es que por el hecho de ser quien es, imponga un modelo de hacer las cosas que quizá sirva en la carrera espacial, pero muy difícilmente en medicina.

Por supuesto una iniciativa de este tipo es alabada por todo el mundo: es raro que en España aún no haya tenido impacto en las páginas de salud de nuestros periódicos, tan aficionados a este tipo de delirios. La iniciativa en cualquier caso no es nueva. En los 70 se puso en marcha una iniciativa semejante, “La guerra contra el  cáncer” aprovechando  el tirón que tiene siempre abordar estas enfermedades en términos bélicos. Entonces ya se dijo que el cáncer podría superarse en el 2015 con la módica inversión de 600 millones de dólares al año.

En tono transcendente Biden expuso su plan a principios de año: un encargo del presidente Obama que se toma como algo personal. Parte de la base de que la investigación científica está atrapada en silos sin contacto, impidiendo que los avances en un campo como la genómica se aprovechen en otros como la inmunoterapia por ejemplo. Argumenta que menos de un 5% de los pacientes con cáncer acaban participando en un ensayo clínico. Y propone no solo aumentar drásticamente los presupuestos destinados a investigar sobre el tema, fomentando la colaboración entre instituciones públicas y privadas ( incluyendo por supuesto la industria farmacéutica), sino que además propone acabar todas las barreras entre los “silos” , para “ acabar con el cáncer tal y como lo conocemos”. Y de hecho dedicó buena parte de su participación en Davos a implicar en su cruzada a líderes de las empresas y países más influyentes del mundo.

De nuevo fue Vinay Prasad,( el autor del ya comentado Ending  Medical Reversal y que también analizó con su brillantez habitual No Gracias) quien ha puesto los puntos sobre las íes en esta nueva “ cruzada”.

Comoescribía en The Washington Post, las medidas propuestas por Beaden y sus seguidores caen por su propio peso: por ejemplo, la propuesta de que la Food and Drug Administration (FDA) acelere los procesos para aprobar la utilización de nuevas combinaciones de fármacos es tan ingenua como creer que podrás correr más deprisa comprándote un nuevo cronómetro. Prasad se hace eco de un estudio sobre los 71 fármacos aprobados para el tratamiento de tumores sólidos entre 2002 y 2014 y que demostraba que el aumento de la supervivencia apenas supera en dos meses a la supervivencia con tratamientos previos, eso sin entrar a valorar la toxicidad y efectos adversos de los nuevos fármacos.

Tampoco parece funcionar especialmente bien la gran esperanza de la gestión del Big Data, y que podría permitir conocer las características de los pacientes que tienen un mejor respuesta a los tratamientos: pero como demostraron el mismo Prasad y Vandross, en estos casos resulta muy difícil saber si se basa en características exclusivas de los pacientes o al lento crecimiento del tumor, algo tan ingenuo como si la NASA estudiara los viajes náuticos de la antigüedad para planificar sus viajes espaciales.  

Aún menos fundamentado es el énfasis en potenciar la inmunoterapia como panacea para el tratamiento de los cánceres.

Como señala Prasad el verdadero problema es ignorar completamente como se produce el progreso médico, algo muy difícil de predecir y sometido habitualmente a los caprichos de la serendipia. Más razonable sería proteger la investigación en un amplio campo de disciplinas cuyos avances pueden ser de gran utilidad para las demás ( de la investigación básica a la aplicada, de la genómica a las ciencias sociales) y mantener el apoyo financiero a lo largo del tiempo, que lanzar cohetes espaciales para aterrizar en planetas desconocidos.

A todos nos apena perder a alguien a quien queremos. Pero por desgracia forma parte de ese azar del que nadie está libre, consustancial a la vida, y que (como escribía Skakespeare en Macbeth), “ no es más que una sombra que pasa, un pobre cómico que se pavonea y danza una hora sobre la escena antes de  desvanecerse”

( Foto: Biden recién aterrizaado)

El arte del jazz en medicina (y III): negociando agendas

“El poder real y la innovación en el jazz procede de que un grupo de gente se reúna y cree arte, arte improvisado, y pueda negociar sus agendas con los demás. Esa negociación constituye la esencia del arte”

Winton Marsalis

Entre los jóvenes talentos que Miles Davis incorporó a su legendario grupo, estaba un blanco flaco de mirada perdida detrás de sus gafas. Un tipo con una profunda formación clásica , y que tampoco eludió el viaje por el infierno de la heroína. Se llamaba Bill Evans y tuvo que soportar también el acoso racista, pero de dirección contraria a la habitual: el único músico blanco en un grupo de negros. Su principal valedor fue el propio Miles, a quien importaba un bledo el color de la piel siempre y cuando el afectado tocara bien. Evans no solo tocaba como muy pocos el piano (llegó a tocar durante semanas en el Vanguard para cumplir el contrato, solamente con la mano izquierda y ayudado por el pedal, al tener el brazo derecho inmovilizado por uno de sus excesos), sino que fue elemento clave  en la refundación del jazz de finales de los 50.

Evans estuvo en aquel mítico sexteto de Miles que grabó Kind of blue, y en el que participaron nada menos que John Coltrane al saxo tenor, Cannonball Adderley al saxo alto, Paul Chambers al contrabajo y Jimmy Cobb a la batería ( además de las contribuciones de Wynton Kelly también al piano)

Siendo ésta inmensa, la mayor contribución al arte de Evans vino, sin embargo, a través de sus tríos, una nueva forma de expresión artística, en que piano dialogaba con bajo y batería solamente. En la segunda mitad de 1959 forma el que constituye una de las mejores “negociaciones ( en el sentido que menciona Marsalis) de la historia de la música: el trío con Paul Motian a la batería y Scott Lafaro al contrabajo. Durante un par de años estuvieron tocando de forma intermitente hasta culiminar en junio de 1961 dos obras monumentales: el Waltz for Debbie y el Sunday at the  Village Vanguard, resultado de sus actuaciones en esa época en el mítico club. Por desgracia días después Lafaro moría en un accidente de coche dejando a Evans tan destrozado que durante meses apenas pudo volver a tocar. Evans y Lafaro revolucionaron los roles tradicionales de piano y bajo en el jazz. Con ellos éste último dejó de ser solamente el encargado de marcar el tiempo, para convertirse en un instrumento solista que conversaba de tu a tu al piano. Negociaban realmente sus agendas y así crearon un arte sublime

Como señala Paul Haidet la buena comunicación clínica procede de ese diálogo, de esa negociación de agendas entre médico y paciente, ya sea mediante convergencias (respuestas acordes a la pregunta planteada) o divergencias ( respuestas sin relación aparente con la pregunta planteada).En una buena entrevista clínica ambos actores van acoplando mutuamente sus monólogos hasta acomodarlos mutuamente: “ Aunque nuestra cultura habitualmente habitualmente posiciona al médico como líder de la comunicación, el encuentro clínico debería ser categorizado por voces que existen en armonía, más que por el intento de una de dominar a otra”. Este intercambio es básico para “unir el mapa al territorio” como escribía Iona Heath, es decir para permitir que el médico comprenda la perspectiva del paciente , y éste a su vez pueda comprender el fundamento biológico y psicológico que subyace a su enfermedad y las formas de combatirlo.

Esa improvisación conjunta es la que en definitiva permite que las decisiones puedan ser realmente compartidas. Es la que confirma que todas las voces  ya sea en la música o en la conversación humana) tienen algo que decir y buscan la comprensión del otro, la negociación con el otro antes de volver a aportar su punto de vista. Por tanto necesitamos que el "contrabajo" ddel paciente recupere el papel solista para dialogar con "el piano" del médico.

Los profesionales que se limiten a seguir un conjunto predeterminado de preguntas a la manera del check list del avión, posiblemente habrán cumplido los requisitos imprescindibles a la hora de acreditar o justificar sus intervenciones, pero sin embargo estarán perdiendo ocasiones únicas de construir una forma de comunicación que ( en este caso también) constituye  una forma de arte. Un arte que, como el jazz, es inaprensible, incodificable, imposible de programar. Para mejorar de verdad la atención a los pacientes necesitamos artistas que sepan improvisar, no operarios.

( Foto: Motian, Lafaro y Evans en el Village)