"Tonight I'm
wondering, what are you listening to?
Siempre
nos enseñaron que cuanta más información obtengamos mejores serán nuestras
decisiones. En la Facultad aprendimos a hacer historias clínicas prolijas
acompañadas de exploraciones físicas exhaustivas. Y por supuesto la presión
social nos lleva a pedir todo tipo de pruebas para satisfacer las ansias de
tecnología de nuestra sociedad. A menudo en esa búsqueda permanente del Santo
Grial de la información solicitamos más información de la necesaria , y una vez
que la hemos obtenido le damos una relevancia que en modo alguno merece.
Hace 15
años, el grupo del siempre brillante Donald Redelmeier demostró que tendemos a
darle mucha mayor importancia a la información que buscamos voluntariamente que
a la que nos llega sin hacer el esfuerzo de buscarla. Como él escribía “al igual que en la borrosa frontera entre la
educación y la propaganda, es difícil decir cuando la clarificación termina y
la distorsión comienza”. Su estudio demostraba que uno de los factores que
más influencia tenía en la decisión clínica era la propia conducta.
Para no
caer en nuestra propia trampa recomendaba no buscar información si ésta no nos
sirve realmente para tomar la decisión, establecer planes de actuación antes de
que los datos estén disponibles ( para evitar ser seducidos por los cantos de
sirena de información no relevante) , y por último recurrir a la opinión de un colega que sea
capaz de ver nuestro caso con una mirada mucho más fría.
Hace
unos días otro grande, Kaveh Shojania, el editor del BMJ Quailty and Safety, alertaba del riesgos
de no prestar la atención suficiente a los pacientes en la lista de correo de
la Sociedad para la Mejora del Diagnóstico en Medicina (SIDM) .
La
revista que dirige publicó el año pasado un metanálisis que exploraba este
importante asunto desde otro punto de vista. En él se analizaba cómo se
incorporan datos fundamentales del contexto en el que vive el paciente (es decir,
circunstancias vitales que son muy relevante para su atención) al plan de
actuación que diseñan los profesionales. En los tres entornos en los que se
obtenían datos (un proyecto de investigación, un proyecto de evaluación del
desempeño y otro de mejora continua de la calidad) comparaban la tasa de
incorporación de los factores relevantes del contexto del paciente revelados
espontáneamente por el paciente, frente a los obtenidos a partir de una indagación
específica por parte del médico. Y lo que encuentran es que éstos atienden
mucho más a los resultados de sus pesquisas que a lo que los pacientes les
cuentan, en los tres ámbitos de estudio (68% vs 46%, 71% vs 54% y 93% vs 77%).
Pasar
por alto esa información aportada espontáneamente por el paciente no es baladí.
Los mismos autores del metanálisis, encuentran que los resultados de la atención
son mejores si se incorpora esa información del contexto del sujeto que si no
se hace.
En el
editorial de la revista de Stojan et al que comenta el metanálisis, se señala el
escaso conocimiento que tenemos sobre cómo se realiza realmente la comunicación con los pacientes, y de la que apenas nos
damos cuenta. Creemos que escuchamos pero no lo hacemos, damos por hecho que tratamos
por igual a todo el mundo y no es cierto. Stojan recuerda el trabajo de Johnson
en que se demuestra que la conducta de los médicos es diferente según el color
de la piel de los pacientes: si éste era afroamericano el médico era más
dominante verbalmente y además empleaba un tono emocional mucho menos positivo
que si era negro. No habría que descartar que
algo parecido ocurriría si la persona atendida es gitana, o extranjera o
indigente.
Los
editores concluían recomendando observarnos más (a través de grabaciones o por
evaluadores externos durante nuestras consultas) para saber realmente como nos
comportamos con los pacientes.
Cuanto
más sabemos sobre el complicado arte de atender pacientes, más claro está que
ese ejercicio es difícilmente incompatible con modelos de atención industrial
en los que el objetivo es aumentar la productividad a cualquier precio. Los
mismos que colocan continuamente al paciente en el centro del sistema en sus discursos,
son los que impiden con sus políticas que ese loable objetivo sea algún día
posible.
No soy médico clínico y eso limita mi opinión. Pero creo poder expresarla desde el lado del paciente, de otros pacientes, familiares... amigos, yo incluso en alguna ocasión.
ResponderEliminarCada uno está atravesado por la palabra; más que decir, es dicho y todo lo que impregna su biografía se muestra en la consulta. Las impregnaciones culturales son obvias; supongo que no es lo mismo ser castellano, catalán o gallego a la hora de mostrarse ante un médico. Desde el querulante patológico hasta el silencioso, el abanico de encuentros es amplio.
Todas esas particularidades, todas esas singularidades, implican un esfuerzo hermenéutico por parte del clínico que parece ir en declive gracias a la digitalización de historias. La falta de escucha, que implica a su vez la falta de preguntas, suprime información relevante y se acompaña de ruido analítico, de imagen... Nada como los datos, nada como lo visible, aunque a veces eso sea ruido insalubre con falsos positivos y enlentecimientos diagnósticos. Ya ni los órganos son escuchados con el fonendo, elemento que se está convirtiendo en mera etiqueta profesional de quien lo lleva al cuello.
Nada es menos equitativo que tratar igual a todo el mundo porque cada paciente es distinto, aunque su enfermedad sea común, y eso hace de cada encuentro algo singular.
Exceptuando casos de muerte súbita o accidental, todos acabamos necesitando un médico; también los médicos. Somos afortunados cuando encontramos a algún compañero que sabe escuchar, incluyendo el miedo.
"Nada es menos equitativo que tratar igual a todo el mundo porque cada paciente es distinto, aunque su enfermedad sea común, y eso hace de cada encuentro algo singular."
ResponderEliminarQue gran verdad, y que alejado está de las tendencias a sistematizar y estandarizar la asistencia que va impregnando ( y corroyendo) las instituciones sanitarias.
Una buena práctica clínica implica tres fases diferenciadas: escuchar y tocar, explicar y registrar
hacer las tres bien es incompatible con consultas del tipo de mostrador de información de estación de autobuses. Y lo aceptamos
Ayer en una jornada sobre pacientes con enfermedades crónicas un reconocido internista planteaba ese mismo problema: crecen las demandas, aumenta la actividad y disminuyen los profesionales. Y el registro acaba por comerlo todo porque lo que determina el valor del médico al final es lo que haya dejado escrito en una historia electrónica. Si escuchó bien y explicó mejor se evapora. A fin de cuentas, ¿a quien importa?