Servicios integrados centrados en las personas ( ...y en atención primaria)

En 1.978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó su archiconocida y mentada Declaración de Alma Ata que, por vez primera, aspiraba a orientar los sistemas sanitarios hacia la atención primaria. En ella se establecía una definición canónica del concepto de Atención Primaria de Salud ( “ la asistencia sanitaria esencial basada en  métodos y tecnologías prácticos, científicamente  fundados y socialmente aceptados, puestas al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y  a un coste que la comunidad y el país puedan aceptar”). Casi 40 años después aquellos principios siguen estando vigentes en buena medida, siendo precisamente la crisis y los recortes asociados los que más los han vuelto a poner en valor. Pero por desgracia, no llegaron a aplicarse en la mayor parte de los países del mundo, quedando como una reivindicación romántica de aquellos que pintaban poco en el sistema sanitario.  Tal es así, que coincidiendo con los 30 años de su aprobación, en 2008, la OMS volvió a publicar un nuevo recordatorio de la  importancia de aquellos valores cuyo título se convirtió en un nuevo mantra , empleado hasta la saciedad en congresos y documentos varios ( “La Atención Primaria, más necesaria que nunca”). En muchas ocasiones, por cierto, en vano.

A pesar de tanta declaración, la mayor parte de los sistema sanitarios han seguido orientados hacia los hospitales como centros del sistema,  y a sus especialistas como principales líderes, de lo que es buen ejemplo donde se asigna la mayor parte de los presupuestos en cualquier lugar del mundo. Al mismo tiempo durante décadas , la mayor parte de los programas de salud en países de ingresos bajos , se han dirigido a la atención de enfermedades concretas, programas verticales que se dejan ver en la propia estructura organizativa de la OMS, y en las prioridades de intervención de todos los financiadores de programas, comenzando por la todopoderosa Bill & Melinda Gates Foundation.

Hace tres años algunos de los autores de aquel informe de 2008 comenzaron a diseñar un nuevo enfoque en el abordaje del problema: proponer cualquier estrategia en que los verdaderos detentadores del poder ( los hospitales ) estuvieran al margen estaba condenada al fracaso desde su inicio. El foco en la atención primaria, sin embargo,seguía estando igualmente vigente: se ha ido recogiendo sobrada  evidencia científica de que mientras una atención primaria fuerte mejora los resultados de un sistema sanitario en salud, equidad y eficiencia, incrementar la inversión en hospitales aumenta la mortalidad. Pero por mucha evidencia que exista, la experiencia demuestra que sirve de poco si no se hace partícipe en las reformas al ámbito hospitalario.

Ayer fue aprobada en la 69 Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra, la Resolución EB. 138 R.2. que establece el Marco de referencia sobre Servicios de Atención Integrada centrados en las personas. El documento, en el que han participado reconocidos valedores de la Atención Primaria desde hace muchos años como Hernán Montenegro, James Macinko,  o Jan de Maessener  formula cinco líneas estratégicas principales: empoderar e involucrar a las personas, fortalecer la gobernanza y rendición de cuentas de las instituciones, reorientar el modelo de atención, coordinar los servicios dentro y entre los diferentes sectores implicados y crear un entorno que permita alcanzar estos fines. Los sistemas sanitarios por tanto deben reorientarse, pero de forma inequívoca hacia la atención primaria: puerta centrada, esqueleto, centro del sistema sanitario. Ya sea rico o pobre, de predominio privado o público.

A uno le gustaría pensar que, a la manera de la gota malaya, la evidencia y la razón se van imponiendo. El hecho de que hasta la Bill & Melissa Foundation o el Banco Mundial, que han abominado hasta la fecha de modelos centrados en atención primaria estén cambiando de perspectiva podría ser una señal de esperanza. Ningún país en la Asamblea Mundial de salud cuestionó esa orientación; es más casi todas las intervenciones hablaron de la necesidad de colocar a la atención primaria en el centro.

Muy recientemente alguno de los autores del Marco citado ( Jan de Maessener, James Macinko) publicaban una carta en Lancet advirtiendo de que el objetivo OMS de cobertura universal es imposible de alcanzar sin una reorientación de los sistemas hacia la atención primaria, hacia una AP de verdad fuerte. El tiempo dirá si el cambio de tendencia es cierto o dentro de otros 40 años seguiremos llorando por la atención primaria que pudo ser y no fue.

En mi institución, la Escuela Andaluza de Salud Pública, centro colaborador de la OMS sobre Integración de Organizaciones Sanitarias basadas en Atención Primaria, hemos aportado nuestro grano de arena con la creación de la plataforma web ( Integratedcare4people) que da soporte a este Marco. Algo que, para una pequeña escuela de salud pública del sur de Europa es motivo de orgullo.