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lunes, 4 de julio de 2016

El sueño de la razón produce monstruos



“Quien no haya experimentado la seducción que la ciencia ejerce sobre una persona, jamás comprenderá su tiranía”
(Victor Frankestein). Frankestein o el moderno Prometeo. Mary W. Shelley.

De buenos propósitos dicen que está empedrado el infierno. Y nadie duda que el fin de Sackett y compañía era loable cuando se formularon los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE): aunar las mejores pruebas científicas disponibles con las preferencias del paciente y la experiencia del profesional. Pronto se desvirtuó su esencia: apenas quedó nada de los dos últimos componentes, y el descubrimiento del “mejor conocimiento científico” fue monopolizado por una “joint venture” formada por clínicos de grandes hospitales e industria farmacéutica, que encontró en la MBE el mejor instrumento para vender sus productos. Entraron rápidamente en juego otros dos actores relevantes, implicados en la tergiversación de aquellos principios iniciales de Sackett: por un lado los grandes productores de protocolos y guías de práctica clínica (de sociedades científicas a entes todopoderososs como el NICE), y por otro las organizaciones sanitarias, públicas o privadas,  que encontraron en la “evidencia” y su sistematización,  el instrumento ideal para simplificar lo complejo, industrializar el ejercicio de la medicina y  diferenciar con facilidad lo bueno de lo malo: el cumplimiento o incumplimiento del estándar  llevaba aparejado una mayor o menor retribución ( la zanahoria), pero a la vez la identificación de las manzanas podridas que no se atenían a  las “instrucciones” del protocolo ( “el palo”).

20 años después de aquel inicio buena parte del edificio construido en los sistemas sanitarios se derrumba: la efectividad de los sistemas de incentivos que premian el cumplimiento de indicadores “basados en la mejor evidencia” se demuestra nula de forma reiterada. Y la aplicabilidad y utilidad de los protocolos se cuestiona cada vez más, incluso por algunos de los expertos que lo impulsaron.

Esta semana un relevante grupo de investigadores de la Clinica Mayo ( Hargraves, Kunneman, Brito y Montori) analizan en  un interesante editorial en el BMJ (Caring with Evidence Based Medicine) tres trabajos fundamentales publicados en la revista que  “ sugieren que algo se perdió por el camino” en el recorrido de la MBE.

En el primero de ellos, Elwyn , Wieringa y Greenhalgh ya hablan del “encuentro clínico en la era post-guías”,dando a entender que el mundo de las guías ya pasó ( afortunadamente).  A partir de un caso clínico  analizan la realidad del problema, que comienza por el hecho de que las guías de práctica para el manejo de los problemas de esa paciente alcanzan las 500 páginas que su médico, obviamente, no consulta; emplea, por el contrario, unas pocas preguntas para canalizar el conocimiento acumulado a lo largo de años de tratar a esa paciente, destilado en forma de intuición. En su “radar” personal va diferenciando lo que no es causa de alarma de lo que verdaderamente importa. Y de esa manera Amanda, la médico general, es capaz de lidiar con un alto número de problemas en apenas 8 minutos, sin protocolos, ni guías de práctica. Aunque, paradójicamente,  muy probablemente ninguna de sus decisiones hubiera estado muy alejado de esas normas.

Las guías parten de la base de que el proceso de toma de decisiones es racional, en el que todos los fines medios y valores  son considerados. Muy al contrario, cada consulta es un ejercicio a dos para “salir del paso”, en un proceso accidentado hacia lo que parece más correcto. Porque (como bien señalan), el conocimiento clínico nunca sigue el proceso algorítmico de “si…entonces”, razón que exhorta a buscar fórmulas alternativas que sustituyan un enfoque tan errado. En sus propias palabras, “ las guías de práctica clínica , tal y como están concebidas, no sirven al propósito de informar la actividad clínica real. Es el momento de diseñar y evaluar una nuevo género de herramientas de conocimiento que reflejen la realidad de la práctica clínica, incluyendo el carácter único y altamente contextualizado de las decisiones clínicas individuales. Los pacientes a menudo tienen múltiples problemas de salud ( y de otro tipo); la buena práctica clínica requiere comparar soluciones alternativas, y navegar por el contexto individual  con sumo tacto" . Para ello se necesitan lo que llama Schei competencias relacionales ( diálogo, exploración, explicación, deliberación”). En otras palabras lo que Levi-Strauss llamaba bricolaje, es decir “improvisar con una bolsa llena de cachivaches y conocimiento tácito con las que resolver el problema que se tiene a mano”

¿Serán sensibles los que tanto alardean de la MBE en sociedades científicas y administraciones a argumentos tan contundentes como los que llevan a publicar tres artículos y un editorial en una revista como el BMJ? Obviamente no

Unos y otros viven muy bien de una entelequia llamada protocolos , dirección por objetivos y sistemas de incentivos.

10 comentarios:

  1. "Es el momento de diseñar y evaluar una nuevo género de herramientas de conocimiento que reflejen la realidad de la práctica clínica"
    Es decir, comienza una nueva etapa de editoriales y artículos sobre el tema (ya han empezado).
    Una remesa de nuevas mesas redondas y conferencias en congresos y seminarios sobre estas novísimas herramientas que superan los mamotretos de las guías clínicas. Simposios y seminarios sobre el “ya os decíamos”
    Y una nueva estirpe de consultoras ávidas de ofrecer sus servicios al desarrollo de estas herramientas de bricolaje rápidas e intuitivas.
    Y por supuesto de procesos formativos para explicar cómo desarrollarlas.
    Las administraciones llegarán tarde y con una estructura tan anquilosada que cuando las herramientas de bricolaje más o menos estén ya montadas una nueva editorial del BMJ dirá que el tiempo del bricolaje se ha acabado y que ahora lo que es necesario es la Medicina Contraintuitiva basada en el Pestañeo.
    Y comenzará un nuevo ciclo económico que alimentará durante unos años a intelectuales, sociedades científicas, consultoras, blogueros y administraciones…
    Ciertamente todos vivimos de entelequias y protocolos.
    Si hay que ser Levi-Strauss para intuir eso...vamos... :)
    A ver si nos ponemos manos a la obra de una puta vez!

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    1. Tal vez no esté consiguiendo con lo que escribo lo que intento transmitir. Debo ser muy torpe. No es en modo alguno generar una nueva vía que sustituya a protocolos, guías, procesos, gestión de enfermedades, modelos de crónicos, estratificaciones de riesgos y demás entelequias que siguen sin demostrar en modo alguno que mejoren nada
      Las cosas pueden ser mucho más simples

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    2. Sí, Sergio, estoy de acuerdo. Puede ser mucho más simple.
      Dejar de hacer en todos los sentidos.

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  2. Al final, en la práctica diaria, en el día a día, sí manejamos la evidencia con las preferencias del paciente y la experiencia nuestra.
    Muchas GPC y protocolos parecen versiones modernas de paternalismos.
    Sólo si estamos centrados en la persona y en las peculiaridades de cada relación profesional persona, es posible que seamos más asertivo, eficiente y resolutivo y cumplamos con nuestros compromisos, responsabilidades y sentido del deber.

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  3. SI y no. El fracaso de las expectativas en la MBE no significa la alabanza de una práctica clínica sin más referente que la experiencia y los prejuicios acumulados durante años de ejercicio no evaluado, ni por los colegas ni por las instituciones. ALgún tipo de evalaución es necesaria, con puerta de salida incluida, para que la M esté Basada en la PC.
    De la Evidencia se puede decir lo mismo que de la Historia: Saber Historia no sirve para nada, pero anda que no saberla....!

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  4. Los "Illnes Script" ("Guiones de la Dolencia" podría traducirse al castellano) se desarrollan en el cerebro experto -como el de Amanda- de forma desconocida pero eficiente. Por cierto, es muy interesante que en inglés se hable de "Illness" y no disease: La dolencia, es como el paciente vive su enfermedad...

    Esa forma de pensar "buscando atajos" para el diagnóstico y el tratamiento, del médico experto, son útiles, siempre que no se produzca un "anclaje psicológico" del médico: Sin duda ayudan a manejar la incertidumbre (lo saben bien los médicos de familia con años de ejercicio).

    Los Illness... tienen mucho que ver con la experiencia y esa experiencia es muy pobre cuando no se ha impregnado de estrategias ágiles para practicar la ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE y la inclusión de sus valores y preferencias. Eso siempre es importante y ético, pero en el caso de la medicina de familia es IMPRESCINDIBLE. ¿Cómo si no podremos conseguir la adherencia de pacientes (que no están institucionalizados, sino en libertad...?)

    La disminución de la incertidumbre basada en "intuiciones expertas" -valga el oxímoron- mejora la seguridad (del paciente y del médico). Conseguir la implicación del paciente en la toma de decisiones, tiene un doble efecto positivo: les hace comprender los beneficios esperables y los riesgos de cada alternativa y convierte al paciente en el mejor garante de seguridad (es el mejor colaborador para detectar efectos inesperados de los tratamientos o pruebas diagnósticas no inocuas).

    Aunque todo eso (como acertadamente se apunta en el artículo) se hace mejor conociendo la MBE, tal y como la concibió Sackett en su libro "como practicar y enseñar la MBE".

    ¡Enhorabuena por el blog!

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    1. Muchas gracias Daniel¡
      Es clave esa diferenciación que comentas y existe en inglés entre illness y disease, no tan clara en castellano, a la hora de precisar los términos, completamente diferentes entre uno y otra
      Estoy completamente de acuerdo contigo tanto en el papel positivo que puede tener el heurístico usado en su justa medida como en la importancia de implicar a los pacientes para mejorar su seguridad
      Y todo ello sin cuestionar el planteamiento original ( que no los sucedáneos) que escribió Sackett
      saludos

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  5. Muy bueno el ejemplo, Joaquin. Por supuesto que es mil veces mejor saber historia que no saberla. Como lo es saber medicina que no haber leído nunca el Harrison
    nada mas lejos de mi intención que sostener algo parecido. Pero lo que intentaba señalar es el despropósito que se ha generado con la connivencia entre médicos complacientes e instituciones ignorantes que diseñan una guía, un protocolo o un proceso , y exigen su obligado cumplimiento sin reparar en que no hay reglas cerradas para casos individuales, además de que la actualización de las mismas debería ser casi continua

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  6. La MBE nació seguramente con el mejor de los intentos, pero surgió de donde surgió, de la fuerza y la gran debilidad de la estadística frecuentista. “Evidence” o “pruebas” o como se quiera decir eso, alude a un peso estadístico, que puede influir en el juicio intuitivo y decisión terapéutica singulares, pero nunca ir más allá.
    No somos predecibles ni para morirnos. La MBE parece satisfacer un deseo: aclarar cuál es la mejor medicina, pero ¿quién es un buen médico? No es lo mismo. La aplicación de la MBE puede bien ser algorítmica, pero el sufrimiento humano, el dolor y angustias de esa extraña mezcla de cuerpo y alma que sólo hacemos dualista con un antiguo lenguaje, sólo puede ser enfocado por alguien ajeno a guías y algoritmos, aunque los tenga como cierta referencia. La MBE induce a soportar una medicina defensiva: se sigue un protocolo y uno hace lo correcto, incluso legalmente, aunque eso sea en un caso concreto una crueldad.
    Un protocolo de seguridad, una puerta que no se abrió, hizo posible que Andreas Lubitz estrellara un avión en los Alpes con más de cien pasajeros a bordo. Se siguió el protocolo: todos muertos. Se adujo entonces el fallo del protocolo preventivo (el de la personalidad psicótica, pues el mal sólo es concebible ya en el loco y no en el malvado), pero la prevención absoluta es imposible. Ningún protocolo nos salvará de nosotros mismos.
    Tratar de “garantizar” la bondad de cada médico es tan imposible como infantil. Un médico es una persona y, como tal, susceptible de errores, carencias, fallos impredecibles. Ninguna evaluación (¿quiénes serían los evaluadores?) nos dará una mejor medicina que la que ya tenemos y que suele deberse, precisamente, a quienes tienen el coraje de aparcar guías y protocolos y saber identificar lo importante. Yo quiero para mí un médico así, de los de sentido común, de los que acumulan experiencia individual, no uno que me sepa recitar los últimos algoritmos.

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  7. Recuerdo los primeros textos sobre decisiones clínicas que lei. Llenos de algoritmos con pesos según probabilidades de cada curso de acción. Cuanto tiempo perdido, y cuanta arrogancia de pensar que eso podría servir para algo.
    No insistiré lo suficiente en la tergiversación del principio de Sackett que animaba a integrar las mejores pruebas siempre con la experiencia del médico y la opinión del paciente. Si se hubiera aplicado así la MBE hubiera sido completamente diferente. Pero los clínicos , en ocasiones por intereses espurios y en otras por simple comodidad o sumisión, aceptaron quedarse con una sola de las tres patas del banco
    Triste resultado

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