La pregunta
no puede ser más pertinente. Las estrategias de integración constituyen otra de
las modas de nuestro tiempo, aplicadas en países ricos y países pobres,
alentadas por todo tipo de organismo internacional, implantadas en todos y cada
uno de nuestros servicios de salud.
Las
primeras experiencias de integración en España aparecieron hace más de 20 años,
tanto en el extinto INSALUD (Asturias, Baleares) como en algunas de los
servicios de salud transferidos ya entonces (Cataluña, Andalucía). En ésta
última las primeras experiencias datan de 1994.
El
fundamento que las sostenía entonces era tan convincente como los argumentos de
la rana Gustavo: si tenemos un centro de gasto de Atención Primaria y otro de
hospital y la coordinación entre ellos no es todo lo buena que debería, la
solución es convertirlas en un único centro de gasto y poner un único jefe al
mando del éste. Sin embargo, las verdaderas integraciones no se realizan desde arriba sino
que deberían tener en consideración las diferentes culturas existentes, y en
ese sentido es difícil que el “gato escamado” de la Atención Primaria, no "huya
del agua fría" que supone que cada ejercicio presupuestario su financiación
mengüe en la misma proporción a que aumenta el de la atención hospitalaria.
De
forma que con tan incuestionables pruebas se fue extendiendo por todas las
comunidades autónomas el modelo de áreas integradas (o gerencias únicas) como
un vertido de petróleo: “en cada comunidad autónoma el modelo de gerencia única
tiene sus peculiaridades. Y es sorprendente las coincidencias que hay sin
habernos puesto de acuerdo”, se afirmaba con convicción hace una década, en una
convención entre políticos sanitarios de variado signo.
A pesar
de la antigüedad de las experiencias de integración (al
menos en Andalucía, Asturias o Ibiza) no se dispone de ninguna evaluación
rigurosa, más allá de declaraciones hueras llenas de lugares comunes. Por eso
es encomiable el trabajo publicado en Gaceta Sanitaria por el equipo de José
Manuel Cordero (del Departamento de Economía de la Universidad de Badajoz) y
Roberto Nuño (de la Universidad de Deusto ) en el que analizan mediante el
Análisis Envolvente de Datos (DEA) la eficiencia técnica de las unidades de
atención primaria de Osakidetza coincidiendo con el despliegue del modelo de
integración vertical iniciado en dicho servicio de salud.
Las limitaciones
que tiene la citada metodología son
relevantes y son especialmente puestas de manifiesto en otro trabajo publicado
también en Gaceta Sanitaria por José Romano y Álvaro Choi. En él también
aplican el DEA para analizar la eficiencia técnica de 58 Equipos de Atención
Primaria pertenecientes a tres servicios de Atención Primaria de Barcelona:” Los
modelos que emplean solamente indicadores de cantidad de inputs y outputs
identifican como eficientes apenas un 16% de los EAP. La incorporación de
variables que aproximan la calidad asistencial aumenta dicha proporción hasta
un 58,6%.”
Al
margen de lo cuestionable por tanto que resulta emplear exclusivamente la eficiencia
para evaluar el desempeño de la atención primaria, el trabajo de evaluación de
Cordero et al muestra que la eficiencia técnica aumentó en el periodo de
remodelación asistencial del servicio vasco, pero no encontró un mayor efecto
en las unidades integradas verticalmente.
Algunas
preguntas surgen de todo ello: ¿por qué en las comunidades en que existen áreas
integradas desde hace más de 20 años no se ha realizado ningún estudio de
comparación de éstas o diferentes características? ¿Es ignorancia? ¿O quizá se
deba a la tendencia inveterada de sus diferentes responsables políticos a no
mirarse al espejo por el miedo a que les diga que no son las más guapas del
reino?
El
siempre lúcio Repullo escribía hace poco en su blog: “creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge
del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de
esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención
primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con
la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y
episódico)”.
Si no
hay datos que sustenten de manera concluyente que el modelo de integración
alcance las ventajas que sus defensores suponen, y puesto que las amenazas para
la Atención primaria son más que evidentes, ¿hasta cuándo se seguirán aceptando
este tipo de modelos sin que se demostre antes sus supuestos beneficios?
( Imagen tomada de la campaña nOSInprimaria de Osatzen)
( Imagen tomada de la campaña nOSInprimaria de Osatzen)
Excelente entrada y totalmente de acuerdo con Repullo
ResponderEliminarEl impacto en salud no es una medida prioritaria de las gerencias únicas por lo hospitalocentrismo de las mismas. Van más en consumo de servicios.
Bueno, señor Gerente de Mediado, siempre interesantes las reflexiones. Yo una vez estuve en un Área de Gestión integrada, siendo consciente de la necesidad de saber si esta nueva estructura de gestión había aportado algo nuevo, nos propusimos hacer una evaluación de tres Áreas en Andalucía. De pronto nos llegó la crisis y ya no había dinero para casi nada, menos para evaluar y aportar conocimiento. Mi experiencia me indica algunas cosas que comparto contigo:
ResponderEliminar- Lo que vi es la perdida de referencia en la primaria de sus directivos, cultura que habían incorporado en años anteriores. Ahora veían directivos de hospital que entendían menos sus necesidades y problemas más inmediatos.De hecho vivimos un conflicto con Primara que tenia que ver con esto, ademas de con las primeras restricciones de recursos.
- Vi constituirse estructuras de dirección y coordinación ( Direcciones de UGC), que creo que aportaron valor en resolución de problemas cotidianos y en el acercamiento de las dos culturas. Hubo más movilidad, cercanía, presencia en las dos direcciones (hospital-primaria/primaria-hospital).
- Algunas eficiencias por economías de escala.
Peros sobre todo, una vez mas, nos quedamos con las ganas de conocer con método, algo mas estructurado del modelo implementado. Ya sabemos que esta, nuestra organización sufre no solo crisis de recursos sino de conocimiento, de inteligencia .Claro es, que evaluar es conocer, aprender para mejorar y ahí " amigo Gerente de Mediado cuanto camino nos falta por recorrer".
Como agradezco tu comentario Jesús. En modo alguno tengo un planteamiento y visceral y emocional contra la Integración. Lo que necesitamos es algo de paciencia, mucha evaluación y analizar con calma para aprender de ello
ResponderEliminarLo que no existe vamos
Las tres conclusiones que comentas estoy bastante convencido de que se aproximan a la realidad.
Al menos si hablamos de ello empezaremos a recorrer el camino ( todo sea con su debido acompañamiento claro)
Muy pertinente reflexión. Depende, en buena medida, de la visión de la dirección. Si la dirección del área se deja seducir por la cultura hospitalaria, no funcionará. Mi experiencia ia no ha sido mala, ni en el área suroccidental de Asturias, ni en el norte de Córdoba. Ahora, nuevamente en primera línea, en otro área sanitaria, trataré de avanzar un poco más.
ResponderEliminarMuchas gracias por tu comentario Enrique. Sin duda pocas personas tienen más experiencia que tu en el modelo
EliminarPero creo que necesitamos datos, pilotajes y evaluaciones que nos permitan opinar con criterio. Un saludo
Como siempre una entrada más que pertinente.
ResponderEliminarEn mi experiencia en un área que fue de las primeras en ser constituida (en el año 2003) y la única con 2 hospitales (2 dos comarcales para darle más picante al asunto) no es precisamente buena. Como bien dices, la integración fue impuesta de arriba a abajo y para nada entendida ni asumida. La crisis solo vino a ahondar en la herida y la primaria directamente se quedó sin directivos de referencia.
Casi 15 años más tarde, si le preguntas a cualquier director de AP te dirá que tienen la sensación de ser una estructura cuasi-atómica desconectada del resto y subyugada a cada hospital... Ah! y la integración de los dos hospitales ni está ni se la espera.
Por cierto... no se quién de mi área fue el/la valiente que acudió a las jornadas que comentas a defender nuestra experiencia. Menudo marrón ;-)
Disculpad tanto Enrique como tu Andoni el retraso debido al viaje a al SIAP de este fin de semana.
EliminarCoincido contigo. Solo en algunos casos excepcionales ( lo observé en algunos casos en Sevilla)se produce una autétntica integración al menos conversación entre culturas
Si además se incluyen dos culturas hospitalarias diferentes ( como en Granada) la complejidad es de tal grado que hace casi inviable la integración. Se necesitaria para ello mucho tiempo, perseverancia, e inteligencia
Muchas gracias por el comentario Andoni