¿Es el término el problema?

Ya en los años 80 Hannu Vuori diferenciaba las diferentes formas de entender el término Atención Primaria; y así hablaba de las diferencias de considerarla como un conjunto restringido de actividades dirigidas hacia los pobres (limitada a actividades de alto impacto como la vacunación o la lactancia), la consideración de la Atención Primaria como un nivel de atención dentro del sistema sanitario (predominante en los sistemas sanitarios europeos) , o la concepción como  estrategia para organizar el sistema sanitario en su conjunto (sintetizado en la famosa declaración de Alma Ata).

Han pasado más de 30 años desde aquella taxonomía, y seguimos discutiendo sobre si son galgos o podencos, como si ese fuera el problema fundamental de que la Atención Primaria siga teniendo un papel residual en buena parte de los sistemas sanitarios.

Así, en los últimos años y auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud, se pretende que en Latinoamérica se limite el término de Atención Primaria a aquella que implique una “estrategia” de organización, dirigida fundamentalmente hacia la consecución de un objetivo de mayor rango, la cobertura universal. En ese enfoque debería sustituirse el  término de Atención Primaria por el de PrimerNivel de Atención si de lo que se trata es de discutir sobre el lugar del sistema sanitario donde se atienden la mayor parte de las necesidades de salud cercana al domicilio del paciente.

En el otro extremo ayer mismo el profesor emérito de Exeter, Sir Denis Pereira Gray escribía ayer en contra del término de Atención Primaria si de lo que queremos hablar es de servicios basados en el trabajo del médico general, puesto que en Inglaterra el término Atención Primaria solo lleva a la confusión de estudiantes, profesionales y por supuesto pacientes que, sin embargo, sí entienden con claridad lo que significa el trabajo o el  servicio de medicina general. No en vano, el general practitioner británico es posiblemente el generalista con mayor prestigio en el mundo, o al menos así ha sido hasta hace muy poco.

En España, los “puristas” de la medicina de familia pondrán el grito en el cielo si se habla de generalista para referirse al médico de familia, o especialista al médico hospitalario, con el manido argumento de que “nosotros también somos especialistas”. Mala señal que sigamos con esa matraca casi cuarenta años de la creación de la especialidad, ignorando que lo que hace de verdad grande, especial y compleja a la medicina de familia es su carácter de generalista y no de especialista: Leonardo o Miguel Angel eran generalistas, hombre del Renacimiento, y no especialistas en escultura, pintura o grabado.

Quizá la clave para aclararnos sería volver a los orígenes y una vez más recordar lo que formuló en su momento doña Barbara ( Starfield): la llamemos Atención Primaria, Primer Nivel de Atención o Medicina General, lo que parece fuera de discusión es que aquella parte del servicio sanitario capaz de ser  suficientemente accesible siendo la puerta de entrada al sistema, respondiendo a todas y resolviendo la mayor parte de las necesidades en materia de salud y enfermedad ( como tan claramente definió Juan Gervas), manteniendo una atención regular a lo largo del tiempo ( de la cuna a la cuña), y coordinando la atención a cada paciente concreto se realice donde se realice, garantizará en buena medida que el sistema alcance el tan admirado Triple Objetivo de Donald Berwick ( mejorar la salud y la experiencia individual a un menor coste). Y además atendiendo a la dimensión familiar, comunitaria y cultural en la que cada persona se inserta, aunque no quiera.

Tiene razón Pereira Gray al considerar que sin un buen médico general (se llame como se llame) alcanzar estos atributos es imposible. Ese es el inmenso error de los que defienden, fomentan y promocionan modelos de Atención Primaria sin médicos, o con médicos poco cualificados, o por el contrario con especialistas en órganos y aparatos. Como señala Pereira Gray “la teoría y principios de la medicina general no debiera confundirse con las enfermedades más comúnmente atendidas en medicina general”.

Pero a la vez los desafíos que tiene planteada la atención a las personas en el medio donde viven es de tal magnitud que sería ingenuo (además de enormemente prepotente) considerar que es posible realizarla exclusivamente con médicos generales: no solo es esencial el trabajo de enfermería altamente cualificada y comprometida ( y no ese perfil de enfermería que alientan todas las administraciones del estado , enfermeras en busca del retiro cómodo), sino de nuevos perfiles profesionales que llevan existiendo desde hace décadas en otros países y que aquí sigue siendo algo de ciencia ficción. Y aún va aser más importante de lo que ha sido nunca el rol que juegue en todo esto el propio ciudadano.

Solo así será posible seguir siendo accesibles, atendiendo en el centro, en el domicilio o a través de internet, siendo sensibles no solo a los problemas orgánicos sino también a los determinantes sociales que los generan. Garantizando la atención a las personas como seres únicos e irrepetibles y no como ganado pendiente de examinación.

(Foto. Sir Denis Pereira Gray)