6 años sin Starfield

“Hasta el infinito y más allá. Llegarán otros más allá, pasarán años y décadas, y siglos y milenios, y la pátina del tiempo nublará el recuerdo de una gigante cuya sombra ha dejado de proteger a los enanos (entre los que nos encontramos).Ahora somos conscientes de cuán enanos éramos, expuestos al ambiente abrasador de una Medicina arrogante, que desprecia cuanto ignora, e ignora casi todo.”

Mercedes Pérez, Juan Gervas. 2011

Hace ya seis años que se fue Barbara Starfield, como recordaba oportunamente ayer Juan Gervas en Twitter. Algunos dicen que no hay nadie insustituible, falsedad evidente cuando se habla de gigantes como ella. Desde que se fue buena parte de las líneas que ella creó, desarrolló y consolidó han quedado en cierta forma en vía muerta, sin nadie que hay sido capaz de coger el testigo: Starfield era una maestra indiscutible en la investigación sobre servicios de salud, la primera que demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte son mucho más eficientes, la que a la vez puso de manifiesto que invertir en especialistas y hospitales aumenta la mortalidad global de la población. La que armó un sistema de evaluación del desempeño en Atención primaria (el PCAT) que sigue siendo el mejor instrumento para evaluar el grado de fortaleza de ésta, cuya última versión ( la del análisis de la AP como sistema), sigue esperando en un cajón que alguien la desempolve y difunda.

Sin embargo ,como ocurre con muchos gigantes en estos seis años parte de sus aportaciones han sido tergiversadas. Como escribían Mercedes Pérez y Juan Gervas en aquel impresionante tributo, “muchos son los que utilizaron su nombre en vano”.

Starfield demostró reiteradamente que los sistemas sanitarios basados en Atención Primaria alcanzan mejores resultados en salud y reducen la inequidad con un menor coste global para el sistema. Pero cuidado: en el término “sistema basado en Atención primaria” no cabe todo: no basta con salmodiar diariamente la declaración de Alma Ata, ni en erigirse en grandes impulsores de la promoción de salud , saliendo a la comunidad pero sin resolver sus problemas de salud. La prevención y la promoción por supuesto que importan, pero jamás conseguirán dibujar un escenario futuro en que la enfermedad no exista. Siempre habrá personas con neumonía, diabetes, esguinces, traumatismos o psicosis que necesitarán alguien que les ayude. Y si no lo hace la Atención Primaria la única alternativa que les quedará es convertir la urgencia en su primer toma de contacto con el sistema de salud. Starfield demostró que la Atención primaria que funciona es la que es muy accesible, a la que recurre la mayor parte de la población ante cualquier problema de salud; la que abarca la atención desde la cuna a la tumba, la que responde a todo y resuelve la mayor parte, la que actúa como coordinador y regulador de toda la atención que se preste, se realice ésta donde se realice. Si esto no se cumple, no existe la Atención primaria que realmente mejora el sistema sanitario, por mucho que la llamemos Atención primaria de salud.

Es sorprendente ver como hay colegas que se dicen herederos del espíritu de la Dra. Starfield y promueven por toda la geografía modelos que convierten a las personas en entes estratificables, a los que señalar con los colores del semáforo para poder ubicar adecuadamente en alguna de las pirámides de moda, y de esa forma tranquilizar la conciencia de que están haciendo las cosas según les mandan sus jefes y de paso recibir un incentivo por ello.

Si algo caracterízó siempre a Starfield fue su claridad a la hora de exponer sus argumentos: en uno de sus últimos trabajos insistió en el hecho de que los modelos de atención a crónicos estaban orientados a enfermedades y no enfermos con todos los problemas que esto  genera: “ en realidad no hay una diferencia esencial entre enfermedades agudas y enfermedades crónicas, excepto la mayor probabilidad de estas últimas de ser catalogadas como  perdurables, en su forma inicial durante un largo periodo de tiempo”. Para los entusiastas del cronicidad ( espantoso palabro) no estará de más recordar que Starfield escribió que “ el modelo de atención a enfermedades crónicas es la antítesis de la Atención primaria puesto que su foco son las enfermedades y no las personas”. Por ello resulta aún más paradójico que las propias sociedades científicas de médicos de atención primaria, con la semFYC a la cabeza,lleven años auspiciando y colaborando en todo tipo de congresos, encuentros  y estrategias de “cronicidad”.

En la revista de la que fue editora,International Journal for Equity in Health Starfield escribió poco antes de morir: “Es tiempo ya de que los médicos de atención primaria tomen el liderazgo para dirigir el sistema hacia donde debe estar: en el cuidado de las personas y las poblaciones , y no de las enfermedades. No sólo es más correcto biológicamente, sino también más efectivo, eficiente, seguro y equitativo”.

Es hora de pensar si estamos siguiendo realmente el camino que ella inició.