El paciente empoderado

Supera ampliamente los 80 y presenta múltiples antecedentes delictivos: una cardiopatía isquémica con la consiguiente colocación de bypass hace veinticinco años, y que desde entonces nunca dio síntomas; una diabetes mellitus tipo II tratada con insulina que él controla a su manera ( y etiquetada en los informes de los cardiólogos como ¡diabetes mellitus insulindependiente¡); una hipertensión que tampoco da mucho la lata, y una obesidad labrada con esfuerzo y dedicación y que es el único achaque que mina su moral cuando lee el informe del cardiólogo: ¡seré obeso, pero no mórbido¡

Lleva casi dos años con una anemia ferropénica que sus diferentes médicos no consideraron relevante hasta hace solo seis meses (pertenece a MUFACE y eligió siempre la aseguradora privada, lo que también le privó siempre de tener un médico de cabecera); desde entonces anda con administración parenteral de hierro porque es la única forma de remontar su hemoglobina.

Por fin, hace tres meses alguno de sus médicos indicó con buen criterio la oportunidad de realizar una colonoscopia; tras dos intentos fallidos, tras bucear en un colon complicado, observaron una lesión en la zona ileocecal cuya toma de muestra fue fallida pero cuyo aspecto era inequívoco. Como lo era también la imagen del TAC (probable proceso neoproliferativo primario que afecta válvula ileocecal).

Un cardiólogo que no conoce de nada al paciente le etiqueta "de riesgo alto", pero no le explica su significado, aunque el único hallazgo  es una fracción de eyección en el límite; otro cardiólogo (que tampoco le conocía de nada) le etiquetó también de "riesgo quirúrgico alto" ante la indicación de una biopsia hace unos meses. El riesgo era la edad. Procuramos que tomen mil y una pastillas para que lleguen a los 90 y cuando les pasa algo les abandonamos…por su edad.

Un cirujano impecable en sus formas y explicaciones le describe su problema y las alternativas: aunque no se ha confirmado, es muy probablemente que la masa sea maligna y existe indicación quirúrgica clara ante el riesgo de obstrucción y perforación….Pero también un riesgo quirúrgico cierto dados sus antecedentes médicos. El hombre aún impresionado por la noticia pregunta: ¿y que hay que hacer entonces doctor?

De forma neutra y aséptica el cirujano responde: “eso es ya una decisión suya; es usted quien tiene que decidir si asume o no los riesgos de la cirugía.”

Escuché por primera vez hablar sobre la asimetría de la información y de los fundamentos de la relación de agencia a través del profesor Pepe Martín, quien nos desasnó algo a muchos de nosotros en materia económica durante estos 25 últimos años. Pepe describía el concepto, como acostumbra, con una anécdota: en aquellos tiempos aún se practicaba el Billroth 1 y el Billroth 2, y ante un cirujano detallista y puntilloso que explicaba las alternativas terapéuticas a un paciente poco conocedor de los entresijos quirúrgicos, éste respondió. ¡déjese de Bilroth 1 y Bilroth; hágame lo que le haría a su padre¡

El hombre de 80 años al que etiquetan de mórbido tímidamente esboza la misma pregunta: “doctor, si fuera su padre ¿qué haría usted?

El cirujano mantiene su distancia emocional y responde sin acritud , pero tampoco con afecto: “ no soy su padre señor;  es usted quien debe tomar la decisión".

Del modelo paternalista de ejercer la medicina vigente durante décadas hemos pasado de la mano de ese nuevo mantra llamado “toma de decisiones compartidas con el paciente” ( partenrship decisión making) a una nueva forma de dominación del enfermo. La forma de entender la toma de decisiones activa del paciente por parte de algunos médicos presenta estos rasgos: dar la mayor cantidad de información posible, de una alta complejidad técnica, con alternativas en donde la elección es  díficil ya para los propios profesionales, y dejarles después abandonados a su suerte: la decisión es cosa suya.

Muchas decisiones en medicina son de una complejidad enorme: enfrentamos probabilidades (que nadie conoce) de sucesos favorables y adversos, sujetas a factores externos a la decisión que influirán en el resultado más que el propio proceso y que la intervención elegida.

Además la decisión que tomemos dependerá en buena medida de cómo nos sea expuesta la información, como bien han demostrado Daniel Kahneman y Amos Tversky. Sólo como ejemplo, un estudio de McNeil, Pauker, Sox y Tversky ya en 1982 demostró que las preferencias de médicos y pacientes respecto a posibles tratamientos para el cáncer de pulmón variaban notablemente según sus resultados fueran descritos en términos de mortalidad o supervivencia.

Es fácil desentenderse de una persona enferma y conservar a la vez la conciencia tranquila, dándole toda la información disponible de la forma más detallada y clara posible. Y es evidente que la última decisión será suya. Pero en ese proceso tenemos el deber moral de acompañarles, facilitándoles en todo lo posible tomar una decisión de la que probablemente dependerá su vida. Abandonarles a su suerte es simplemente repugnante.