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jueves, 31 de agosto de 2017

La investigación: bienvenidos al tinglado de la (moderna) farsa



En el último Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en Lima uno de los temas de discusión fue el de la investigación en Atención primaria, asunto manido y aburrido como pocos, dado el habitual desprecio al que es sometido en casi cualquier país.
Ya sabemos que la investigación despierta profunda admiración por donde pasa. Que los Francino, Julia Otero o Pepa Bueno de turno andan ávidos de noticias de abnegados investigadores de mirada seria, y batas impolutas, que dedican su vida a ratas de diverso pelaje; y aunque en general pocos a los 9 años piensan en dedicar su vida a oficio tan respetado, nada hay que guste más a un “comunicador” que informar del increíble descubrimiento de un supuesto engendro que inhibirá el crecimiento proteico descontrolado de  alguna mutación genética malvada, sentando las bases para la curación del cáncer en los próximos años. Y que por supuesto, será publicado en Nature o Science.
La cenicienta de la investigación en Atención primaria lo tiene complicado para poder competir en esa liga, en la que (como en el fútbol) siempre ganan los de siempre. En un mundo donde el factor de impacto es el patrón oro, cuyo valor determina las posibilidades de poder captar fondos para realizar investigación, no conviene olvidar dónde y cómo se puede publicar si uno trabaja e investiga sobre Atención primaria: si es español, lo lógico sería que enviara sus trabajos a Atención Primaria o Gaceta Sanitaria, previo sacrificio económico correspondiente; si tiene la suerte de pasar el filtro de los evaluadores, habrá conseguido publicar en revistas cuyo  factor de impacto es de 1,042 ( la primera), y la segunda de 1,77. Bastante lejos del  New England ( por encima del 72) pero sobre todo a años luz del CA (Cancer Journal for Clinician) y sus estratosféricos 187,04 de factor de impacto.
Como jugar al baloncesto con Lebron James siendo un enano de 1,60 y además tuerto.
Este hermoso mundo y abnegado mundo de la investigación permite así que investigadores que participan en grandes proyectos multicéntricos de investigación básica y cuyo trabajo se limita a meter datos en el Excel o alimentar a la rata, sean mucho más reconocidos y valorados curricularmente que los pobres diablos que pretenden publicar los resultados de la atención a los pacientes de un cupo atendido a lo largo de varias décadas. Y justifica que las convocatorias de proyectos FIS como la de 2013 solo un 3% de los proyectos que recibieron ayudas tuvieran algo que ver, aunque fuera remotamente con la Atención primaria.
La fascinante ciencia se ha convertido hace ya muchos años en un sector productivo más, orientado en buena medida a la producción de patentes y generación de beneficios. Solo así se explica que las convocatorias de las grandes agencias de investigación europeas primen proyectos colaborativos entre instituciones académicas o asistenciales y empresas privadas; ya se sabe que a los científicos les distraen en exceso sus divagaciones y siempre es bueno que esté cerca la mano invisible del mercado para hacerles volver a la realidad, y que la inversión realizada rinda el beneficio que se espera: un nuevo fármaco innecesario, una nueva prueba diagnóstica que permitirá encontrar lo que no tenemos dentro y desconocemos, aunque nunca nos hubiera generado el más mínimo problema.
Para acabar de animar el cotarro el médico general escocés Des Spence, siempre incorregible, proponía que la Atención primaria investigue sobre “lo que no sabemos”, es decir cosas como “La historia natural de la enfermedad, las intervenciones no basadas en fármacos, los criterios diagnósticos, e incluso el rigor en la identificación de los conflictos de interés, o el beneficio real a largo plazo de los medicamentos”.Temas que despertarán el mayor interés por los concienzudos burócratas de las agencias de investigación de este país.
Un jugador del Eibar en su sano juicio no aspirará nunca a competir con esos futbolistas que reclaman 6º millones de euros al año y cuyos traspasos superan los cientos de millones. Pero no por eso posiblemente disfrute menos.
Se puedo investigar mucho y bien en Atención primaria, algo que espero argumentar en próximas entradas. Sin aspirar a publicarlo en revistas con más de 100 puntos de factor de impacto. Pero a la vez denunciando una realidad, la de la investigación en nuestro tiempo, que es simple y llanamente una inmensa farsa.

sábado, 26 de agosto de 2017

35 Seminarios de Innovación en Atención Primaria: enre la leyenda y la epopeya



"Podía haber sido una leyenda. O una epopeya, si nos juntamos varios"
Amanece que no es poco. Jose Luis Cuerda.1989

En el primer Seminario de Innovación en Atención Primaria al que asistí en Madrid, hace ya 12 años, participaron apenas una veintena de personas, ninguna menor de 40 años, y sola una mujer, una de sus creadoras Mercedes Pérez Fernández. Asistían entonces los altos cargos de las sociedades científicas de Atención Primaria, quienes poco después desparecieron para no volver.
En el último SIAP celebrado en Lima la semana pasada participaron 192 personas de forma virtual, y 111 de forma presencial, con amplia mayoría de jóvenes y mujeres. Durante los dos meses previos se vino debatiendo simultáneamente sobre 22 temas diferentes . En la sesión presencial de 15 horas se dedicaron 5 a las presentaciones de 23 ponentes, y 8 a 112 intervenciones de asistentes (52% mujeres) procedentes de Perú, Chile, Brasil, España, Cuba, Argentina, Uruguay, Mexico y Bolivia, además de realizarse tres demostraciones culturales y artísticas.
El de Lima hace el número 34 de los Seminarios, y ya está en marcha el número 35 que se celebrará en Lleida en noviembre; estando programados otros dos en 2018 (en Río de Janeiro y Zaragoza), y otros dos en 2019 (en Alicante y Quito).
A lo largo de estos 12 años, en Madrid y Barcelona, Granada, Río, Oxford, Bilbao, Murcia o Lima, han venido participando en ellos buena parte de los que son o han sido referentes esenciales para entender lo que es y significa la Atención primaria y la medicina de familia o general, y cuya enumeración sería interminable, pero comenzando por la persona que todos seguimos considerando la referencia fundamental de nuestro trabajo: Barbara Starfield.
Los temas tratados han sido de tal variedad, profundidad y originalidad que darían para más de un tratado: desde la organización de los servicios de Atención Primaria a la coordinación asistencial, de la accesibilidad a la longitudinalidad, de la atención domiciliaria a la equidad, pasando por aspectos tan poco abordados en los congresos al uso como la incertidumbre y la complejidad, el error, la inteligencia sanitaria o los pacientes que lloran.
Pero más allá del contenido los SIAP representan algo absolutamente diferente a cualquier otro tipo de actividad formativa profesional existente: una forma de aprendizaje colaborativo real, que se va construyendo con el paso de los días, entre personas que a menudo no se conocen , proceden de contextos y profesiones muy diferentes y en el que la relevancia del participante no la da su nombre, curriculum ni cargo sino su aportación.
No son bien recibidos en un SIAP los figurones, los que pretenden participar solo en la sesión presencial, creyendo que el resto se va a rendir a sus credenciales por haber acabado teniendo un cargo o un puesto relevante. Por el contrario acaban siendo buscadas, como si se tratara de la última sensación del Primavera Sound, esas personas de las que jamás escuchaste hablar  y demostraron durante el debate previo a la sesión presencial un conocimiento, un talento y una originalidad deslumbrantes: muchos de ellos están aún estudiando medicina o enfermería, o empezando su periodo de residencia. Si hay una sesión especialmente sorprendente para mi es la del Satélite, una forma peculiar de actividad “pre-congreso” inexistente en ningún tipo de congreso de esos de 3000 inscritos a 500 euros la inscripción.En los Satélites ( que van por su 6ª edición) los ponentes son siempre estudiantes o residentes, por donde han pasado parte de lo más brillante que he escuchado en los últimos años.
Hay veces, tras escuchar a alguna de ellas,que compruebo mi elevado nivel de ignorancia respecto a cuestiones fundamentales, que en cambio dominan personas que apenas están comenzando su carrera profesional: que no solo saben infinitamente más de lo que yo sabía a su edad, sino de lo que se ahora. Personas que además de haber leído mucho, han reflexionado, meditado y creado nuevo conocimiento sobre ello.
Si este milagro se hubiera producido en un país anglosajón, hubiera sido materia de análisis en las revistas más relevantes de medicina. Si hubiera estado bajo el control o dominio de un organismo público o sociedad científica hubiera recibido todo tipo de premios y reconocimientos, de esos a los que son tan aficionados todas ellas. Pero lo organizan y coordinan dos personas tan incontrolables e independientes como Juan Gervas y Mercedes Pérez, y la independencia en este país sigue siendo sospechosa.
Tampoco creo que les interese a ninguno de ellos ningún tipo de reconocimiento. Mucho más importante que éste es comprobar cómo se extiende una red cada vez mayor de personas, de cualquier edad, procedencia, experiencia y profesión, interesadas simplemente en leer, escuchar, reflexionar, argumentar y debatir.
Entretenimientos cada vez más extraños.

Fotografia: participantes en el SIAP de Lima. 15 y 16 de agosto de 2017

miércoles, 23 de agosto de 2017

Libres de humos ( y no solo industriales)



Más de 1400 personas asistieron la semana pasada en Lima al 5º Congreso de la Conferencia Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF), procedentes de la mayor parte de la Región Americana, aunque con un alto porcentaje de participación peruana lógicamente.
Como ya ocurriera con el congreso de Montevideo en 2015 o Río de Janeiro en 2016 se realizó sin patrocinio de la industria farmacéutica, sin sus stands ni sus comidas, demostrando que organizar un congreso sin humos industriales no sólo está al alcance de pequeñas organizaciones o grupos de trabajo. Hay otra manera de hacer las cosas y su demostración hace cada vez menos justificable por qué la mayor parte de las organizaciones profesionales españolas de atención primaria siguen en esa carrera ridícula a ver quién tiene más larga la lista de inscritos, el número de stand y el precio de sus inscripciones.
El Congreso limeño también estaba libre de otro tipo de humos, menos llamativos pero no más inocentes: el que generan las organizaciones gubernamentales cuando deciden financiar este tipo de eventos.
De la misma forma que la gran industria financia matrículas, alquileres de hoteles o salas de conferencias y comidas buscando mejorar sus ventas y beneficios empresariales, cuando una administración u organización, pública o privada, decide contribuir económicamente a un evento no lo hace por amor al arte. Busca como es lógico beneficiar sus intereses, alcanzar su objetivos estratégicos, para lo cual nada mejor que conseguir el compromiso de las sociedades científicas que podrían cuestionarle el fundamento o la oportunidad de muchos de ellos. En la década pasada y parte de ésta no fue excepcional este proceso de financiación de matrículas para congresos por parte de la misma administración que penalizaba de forma significativa en sus acuerdos de gestión la prescripción de fármacos que se apartaban de sus directrices. Incluso llegaban a hablar públicamente de la existencia de conflictos de interés en la práctica profesional de muchos médicos (lo cual era cierto) cuando a la vez estaban implicados en otro tipo diferente de conflicto de interés: como señalaba Jonathan Richards en el British Journal of General Practice, “tengo unconflicto de interés, la cuantía de mi salario depende de mi desempeño”. Este “elefante” que ocupa la mayor parte de la habitación de la gestión clínica es invisible para los responsables de Farmacia o Asistencia sanitaria de las organizaciones, la boca de cuyo embudo es estrecho para la industria pero ancho para ellos mismos.
Quizá sea ese acuerdo tácito (matrículas a cambio de silencio) lo que explica parte de la contemporización, la desidia y la sumisión de la mayor parte de las sociedades científicas ante la demolición sistemática de la Atención Primaria en los servicios regionales de salud de las comunidades autónomas españolas.
En América no es muy diferente, por lo que se observa, la valoración de la Atención Primaria por parte de los responsables políticos. Solo así se explica la demostración de indiferencia y desprecio del Ministerio de Salud del Perú hacia la Atención primaria de ese país, que no consideró relevante enviar a ningún representante a un evento que reunía en la capital de su país a más de 1400 profesionales de un gran número de países. Algo inimaginable si el congreso hubiera sido de cirujanos maxilofaciales. Esta es la importancia, por desgracia, que tiene la Atención primaria en las políticas sanitarias actuales. Una situación que no debe pasar desapercibida, que debe ponerse de manifiesto, denunciarse y combatirse.
La organización del Congreso de CIMF por parte de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar sirve de referencia sobre cuál debe ser el camino a seguir: un camino que debe hacerse solos, porque tan lejos de los principios de la medicina familiar y de la atención primaria están los intereses de la industria como las prioridades de los políticos sanitarios, cuyo supuesto interés por la población a la que dicen representar es a menudo un papel mojado.