¿Confiaría su coche a un mecánico que solo puede dedicarle 4 minutos?

Probablemente sí, en el caso de que usted fuera Lewis Hamilton, condujera un Mercedes y se tratara exclusivamente de cambiar neumáticos al empezar a llover; pero en el resto de los casos probablemente desconfiara. Si un coche merece un mínimo tiempo de atención para averiguar por qué no funciona bien, un ser humano no debería merecer menos. Y sin embargo cuatro, cinco, a lo sumo siete minutos en los casos de extrema generosidad, es el tiempo que (según los diferentes servicios de salud españoles)  merece un ciudadano que acude a su centro de Atención Primaria.

A la vez esos servicios de salud presumen de estar a la última en las tendencias de moda en los servicios sanitarios: seguridad del paciente, toma de decisiones compartidas. Como escribíamos en el último post en Reino Unido, se considera que la elaboración de una decisión compartida precisa al menos de 5 minutos: precisa de la exposición de la información disponible a una persona que, habitualmente, es lega en la materia; precisa de un tiempo para aclarar dudas y consecuencias, precisa de una negociación de ciertos aspectos; precisa de unos minutos para elaborar un plan, para confirmar que se ha entendido bien, para establecer su seguimiento. ¿De qué hablan los servicios de salud, el andaluz, el madrileño, el catalán, cuando hablan de decisiones compartidas?

La opinión popular considera que los centros de Atención Primaria están para atender naderías: el catarro, la gripe, la diarrea intempestiva. Los responsables de sus servicios sanitarios también, en su mayor parte. Éstos diseñan y presentan continuamente estrategias en materia de seguridad: lavado de manos, bacteriemia cero, checklist quirúrgico. Pero no ven el elefante que ocupa toda la habitación de sus servicios sanitarios: entre todas esas naderías, todos esos catarros banales, todas esas cefaleas vulgares, todos esos dolores abdominales tediosos, todas esas pérdidas de apetito irritantes, se esconden también, una entre 100, una entre 1000, una entre 10.000, el cáncer de páncreas, la angina que será infarto, la sarcoidosis o el lupus, enfermedades que causan sufrimiento y muerte. Sí, cuando oigas cascos hay que pensar en caballos…pero también en cebras como tan lúcidamente señalaba Paul Clay Sorum en este editorialen Medical Decision Making: lo más probable es siempre lo más probable, pero ello no descarta la improbable, lo raro, lo atípico, y los médicos de familia están ahí, en la puerta de entrada al castillo del sistema sanitario, para detectar lo más precozmente posible lo anómalo. ¿Cómo es posible saber si los cascos que escuchamos pertenecen a una caballo ( infección de vías altas) o a una cebra ( tromboembolismo pulmonar) en apenas 4 minutos? ¿De qué seguridad hablan los responsables de los servicios sanitarios?

En Estados Unidos, donde las consultas duran 15 minutos de media ( y les parece insuficiente) solo en una cuarta parte de las ocasiones se da al paciente la oportunidad de de exponer completamente su motivo de consulta, a pesar de que habitualmente no emplean más de dos minutos y medio en ello; en ese mismo estudio se observó que los pacientes exponían el problema clínicamente más relevante al final de su exposición.

En otro libro capital, The inner consultation, publicado hace nada menos que 30 años por Roger Neighbour, se definían 5 puntos clave en una de esas consultas banales y vulgares de la medicina general: el primero va destinado a establecer una buena relación con el paciente; el segundo, va dirigido a resumir: averiguar por qué ha acudido ese día, emplear diferentes habilidades para aproximarse a sus ideas, a sus expectativas y preocupaciones, y chequear con él si lo que hemos entendido es correcto; el tercero aspira a establecer un plan de acción entre ambos, al que sigue la elaboración de un plan de contingencia ante el peor escenario posible, algo fundamental. Y por último , llega el turno del servicio de “limpieza” personal, desprenderse del impacto emocional que tuvo esa conversación y prepararse para la siguiente. ¿Hay tiempo para esos 5 puntos, para limpiar la mente entre paciente y paciente, para cumplimentar los mil y un datos de la historia clínica ( necesarios unos y ridículos otros) con 73 pacientes? ¿O con 50?

La reforma de la Atención Primaria en España cometió un grave error en sus orígenes fruto de la peor de las demagogias: no poner límite superiores al número de pacientes que podían ser atendidos en el mismo día en Atención Primaria, de forma que si hipotéticamente los 1600 pacientes de un cupo quisieran ser atendidos en el mismo día, su médico debería hacerlo. Y tampoco se estableció un límite inferior, un tiempo mínimo de dignidad que merece un paciente, de forma que puede llegarse ( de seguir así) a dedicar tiempos de 1 minuto a cada paciente.

En ningún país europeo ni americano dan crédito cuando se explica la forma de atención española. Cabría preguntarse por qué a nosotros no nos sorprende

Setenta y Tres

"Consultas de 5 minutos son más propias de la atención veterinaria que de la atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado "

Julian Tudor Hart

The Appointment ( la Cita) es un libro que debería ser leído por cualquier usuario de un servicios sanitarios. Lo escribió Graham Easton, un médico general británico en 2016, y no va dirigido a los profesionales sanitarios ni a sus gestores, aunque sin duda aporta información muy relevante para ellos. Su audiencia son los ciudadanos, los usuarios del sistema de salud británicos, para que conozcan en detalle lo que hace cada día un médico general en los 10 minutos que tienen establecido para atenderles.

A diferencia de los “modernos” modelos de atención a la “cronicidad”, lo que atiende Easton son problemas, no etiquetas de la CIE que precisan obligatoriamente de un nuevo fármaco: son personas que acuden por un dolor torácico, un intento suicida, el cansancio que no tiene explicación, la caída que produce una fractura inesperada cuando se tienen muchos años, el paciente violento desesperado por conseguir drogas, el resultado de unas pruebas que confirmarán la existencia de metástasis. Problemas detrás de los cuales hay a veces alteraciones crónicas, leves y graves, pero siempre factores sociales que en muchas ocasiones son las causas últimas: la soledad, la pobreza, el paro.

Para Easton la consulta es “el acto central del ejercicio de la medicina, el corazón de la relación entre un médico y un paciente”. Y se siente” profundamente orgulloso de ser un generalista y cada día atender personas en su integridad”, no anomalías analíticas, órganos alterados o códigos de enfermedades.

Cada capítulo resume, minuto a minuto, el tiempo de atención en una determinada consulta: los dos primeros para dejar expresar al paciente su problema, los cuatro últimos para trazar un plan de intervención compartido y entendido. Y ya desde el primero de ellos se va acumulando un inevitable retraso porque (como señala la literatura) los pacientes habitualmente consultan varios problemas a la vez, porque identificar la causa no es sencillo, porque comunicarse lleva tiempo, supone el esfuerzo de informar y comprobar si lo dicho se ha entendido, para lo que se necesita tranquilidad y paciencia, puesto que a cada uno de esos pacientes se considera “el único pacientes” y no les preocupa que haya muchos otros más citados, ni que el retraso se acumule.

Aunque por supuesto un trasplante siempre será más complicado y vistoso, el trabajo del generalista no es tampoco un trabajo fácil: de él depende que alguien con un trastorno grave ( que quizá le lleve precisamente a necesitar un trasplante) sea identificado a tiempo y tratado adecuadamente; de ese poco vistoso trabajo, también  depende que los paciente no sean tratados y sometidos a pruebas que no necesita. Y “no hay dos consultas iguales” ni dos médicos que procedan de la misma manera ante un caso similar.

Capítulo a capítulo se va percibiendo la ansiedad del médico al comprobar que la brecha entre la hora de la cita y la de la atención real se va ampliando: diez, quince, veinte, treinta minutos. Para Easton diez minutos de retraso es su límite aceptable, y describe bien su alivio cuando uno de los pacientes citados no acude y puede recuperar tiempo. 18 citas en la mañana, 18 en la tarde; entre medias solo hay cambio de escenario, porque debe aprovechar para hacer atención a domicilio mientras toma algún sándwich de camino. Comienza a las 7 y termina a las 5, diez horas continuadas de atención a tiempo completo.360 minutos de atención directa.Y concluye que con 10 minutos por cada consulta es imposible atender lo que precisa y exige una persona hoy.

Escribe Easton: “ en medicina general existe un exceso desproporcionado de trabajo, una falta muy importante de profesionales; éstos se encuentran sobreescrutinizados, microgestionados y excesivamente criticados. La financiación en atención primaria se reduce sistemáticamente , mientras las expectativas de los pacientes crecen exponencialmente al igual que la carga de trabajo".

En Andalucía, una de las comunidades autónomas que presume de su “elevado compromiso con La Atención Primaria”, que alardea de que su modelo es radicalmente diferente a los demás se pueden llegar a atender a 73 pacientes en una mañana, tal y como informaba Basta Ya Málaga la semana pasada: un pacientes cada 4 minutos, doblando y doblando citas hasta otorgar un hueco a quien quiera ser atendido.

En mi primer trabajo como médico de familia en Madrid, mi compañera de trabajo del turno de tarde escribió un día la cifra 103: era el número de pacientes que había atendida esa tarde.Que 25 años después siga siendo posible ver estas cifras de 50, 60 o 70 pacientes dice mucho del nivel de deterioro de la Atención Primaria, generalizado en casi todo el territorio.

La falta de dignidad que esa forma de trabajo representa es incalculable: son indignos los gestores que tratan a las personas como como cabezas de ganado, como borregos pendientes de vacunación, reses que no precisan más de 4 minutos para exponer su problema, desvestirse y tumbarse en una camilla, responder a las preguntas del médico, esperar a que éste rellene en la historia electrónica alguno de los absurdos indicadores establecidos en el acuerdo de Gestión, esperar que registre en su tarjeta la medicación y salga por la puerta: los becerros no precisan de más tiempo.

Es indigno fomentar que puedan atenderse a 70, 80 o 90 personas en una jornada laboral, algo implanteable e incomprensible en ningún país de Europa.

Pero es indigna también una profesión y una ciudadanía que tolere lo que es simplemente intolerable un día más