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jueves, 23 de agosto de 2018

¿Por qué la nueva declaración de Astana sobre Atención Primaria de Salud no refleja el problema de sobrediagnóstico y sobretratamiento?


Ayer tarde en la ceremonia de clausura de la 6ª Conferencia de Prevención del Sobrediagnóstico ( Preventing Overdiagnosis) fue presentada a la asamblea de participantes procedentes de los cinco continente y de más de 30 países, la Declaración de Copenhagen firmada por los miembros del Comité Directivo de Preventing Overdiagnosis: Paul Glasziou ( Director del Centre for Research in Evidence-Based Medicine de Bond University), Fiona Godlee ( Directora del BMJ), Carl Henegan ( Director del Centre for Evidence Bassed meedicine dde Oxford), Lisa Schwartz y Steve Woloshin ( co- Directores del Center for Medicine and Media de Darmouth Institute) e Iona Heath (antigua Presidenta del Royal College of General Practitioner). La Declaración fue aprobada por unanimidad en la Asamblea.
En ella la Conferencia de Sobrediagnóstico lamenta la ausencia de referencias explícitas en el borrador de la próxima Declaración de Astana (la actualización de la de alma Ata cuarenta años después), al problema del sobrediagnóstico y sobretratamiento ( ver foto).
En la primera reunión de expertos celebrada en Ginebra en febrero pasado ya señalé lo que, en mi humilde opinión, era un olvido no justificable. Lo reiteré también en las sucesivas oportunidades establecidas para enviar propuestas y sugerencias. Sin embargo a apenas dos meses de la Conferencia Internacional de Astana sigue sin haber un reconocimiento del problema.
El borrador de Declaración de Astana “visualiza” el “Cuidado de salud disponible y asequible para todos, en todas partes”, así como “el Cuidado de la salud de buena calidad que trata a las personas con respeto y dignidad". Ninguno de esos dos dignos propósitos es alcanzable sin abordar con decisión el problema del sobreuso de servicios sanitarios, manifestado en forma de Sobrediagnóstico, sobretratamiento y medicalización generalizada de la vida.
Porque en primer lugar, como tan lúcidamente señalaba Julian Tudor Hart no estará nunca asequible y disponible para todos la totalidad de prestaciones y servicios que pude ofertar un servicio sanitario (o más bien la industria de la tecnología sanitaria). 
Porque en segundo lugar es más que discutible que pudiera considerarse como “ cuidado de salud de buena calidad” a buena parte de las prestaciones que actualmente brindan los servicios sanitarios de todo el mundo, comenzando por la realización de actividades preventivas ( fomentadas con entusiasmo en la declaración) de nulo valor para mejorar la salud de las poblaciones y considerable riesgos la misma) , de lo cual la práctica totalidad de los cribados es el mejor ejemplo. 
Y porque, en tercer lugar, ningún sistema sanitario que aspire a la atención universal de sus prestaciones será sostenible sin antes abordar el despilfarro en gastos innecesarios que actualmente tiene y que en estimaciones del Institute of Medicine americano puede ser cercano a un tercio.
¿Será posible , como señala la Declaración, alcanzar servicios de calidad sin dificultades financieras si entre éstos incluimos los cantos de sirena de la medicina de precisión, la genómica y proteómica, sin evidencia suficiente en el momento actual de su utilidad? Obviamente no, pero no se señala de qué se está hablando en la Declaración cuando se habla de servicios de calidad, cómo y de qué forma se establecen los  límites de lo que es y lo que no es.
¿Por qué no hay interés en incluir este importante matiz en la Declaración? Quizá porque en ésta, por el contrario sí se menciona entre los factores que podrían facilitar el éxito en la implementación de la Declaración de “socios y actores interesados, tanto públicos como privados” sin diferenciar de qué tipo de socios privados estamos hablando. O quizá porque se incluye entre los factores facilitadores del éxito a “medicinas y otras tecnologías más efectivas y accesibles, incluyendo las diagnósticas que están ampliando la gama de servicios de salud disponibles y asequibles que deberían incluirse en la atención primaria. Las innovaciones en tecnología pueden mejorar el acceso a la atención en salud, especialmente para las personas vulnerables y marginadas”. ¿Realmente es así? ¿Van a estar disponibles, especialmente, para las más vulnerables? Y lo que es más importante, ¿ sin diferenciar entre las necesarias y las  innecesarias? ¿Qué empoderamiento puede darse a las poblaciones si antes no se les informa de los tremendos riesgos que supone el sobrediagnóstico y sobretratamiento, en palabras de Allen Frances el mayor riesgo actual de los sistemas sanitarios?
Ya comentamos que no es sencillo integrar en una Declaración todos los matices que podrían ser necesarios. Pero si de verdad se pretende que la declaración estimula para conseguir un cambio hacia la atención universal para todas las personas no es posible que contente a todo el mundo. Especialmente a los que ven la salud como un negocio, una mercancía un mercadeo.

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