Politizar las consultas

“Cuando tienes que tomar una elección y no la tomas, estás tomando de hecho una elección”

William James

¿Debe un médico limitarse a atender y tratar exclusivamente el problema de salud de un paciente? ¿Puede traspasar la línea que separa el trastorno que le aflige, y transitar por las causas que lo producen o las circunstancias que lo influyen?  Quien se hace estas preguntas es Jerry Avorn, del departamento de Farmacoeconomía y Farmacoepidemiología del Brigham and Women Hospital de Boston y profesor de la Escuela de Medicina de Harvard. Lo publica en una revista como JAMA. No estamos hablando, por lo tanto, de algún atolondrado agitador podemita, intoxicado por Gramsci.

Avorn considera que,por supuesto, un buen médico debe traspasar las líneas que durante años han separado las enfermedades de las causas que las determinan. Y siguiendo las enseñanzas de Rudolf Virchow ( “la medicina es una ciencia social, y por tanto la política no es más que medicina a gran escala”)cree que un buen médico debe ir más allá y hablar abiertamente de las consecuencias que tienen las decisiones políticas en su salud.

Avorn se pregunta cual debería ser la respuesta apropiada ante cambios políticos que erosionan el sistema sanitario del que nuestros pacientes dependen, y cómo deberían abordarse estas cuestiones, esenciales, con los pacientes atendidos cada día. Y con claridad responde que las elecciones políticas que afectan sustancialmente al cuidado de los pacientes, deberían formar parte de la interacción habitual médico-paciente.

La mayor parte de los ciudadanos norteamericanos desconocen, como él señala, las implicaciones de lo que se vota en aquel Senado, lo que implica anular o desgajar ciertos aspectos del Affordable Care Act ( el “Obamacare”). Aquí también una buena parte de los electores desconocen lo que significa la victoria de tal o cual partido: focalizan la atención en símbolos, llamadas a los instintos, apelaciones a la necesidad de cambios, como si éstos no fueran a tener repercusiones en su vida cotidiana, en sus derechos y en la forma de recibir atención.

En lugar de ser un tema tabú, para Avern la discusión sobre los cambios transformacionales en la salud con los pacientes es una responsabilidad clave de los profesionales de la medicina, la enfermería, la farmacia o la fisioterapia.Todos aquellos que atienden personas enfermas o que creen estarlo.Y no es solamente una cuestión de carácter moral: “es necesario asegurar la capacidad de los profesionales de poder continuar prestando a los pacientes los cuidados que han venido a buscar”.

En un planteamiento que sería impensable en nuestras sociedades científicas, siempre tan pulcras e inmaculadas cuando se trata de bajar al barro, Avern llega a proponer escribir cartas tipo para sus pacientes para que sean conscientes de las repercusiones que supone su voto a tal o cual formación política.

Cartas que comienzan así:

“Querido Sr/sra. Smith:

Como médico suyo, quiero informarle de algunos cambios importantes que serán decretados por el Senado y el Presidente de la nación y que podrían afectar a su acceso al sistema sanitario….”

Cartas que terminan así:

“Puesto que soy su médico, haré todo lo que esté a mi alcance para ofrecerle una atención médica continuada. Puesto que soy un ciudadano quiero estar seguro de que usted es consciente de los importantes cambios que se avecinan, y ante los cuales usted puede aún reaccionar. Atentamente…”

Tenemos el derecho y deber de proteger los intereses de los pacientes. Avern señala que la expresión 

más triste es “esto podría haber sido de otra forma”. La única forma de evitarlo es alertar de lo que puede ocurrir si determinadas políticas triunfan. No hacer nada, como decía James, es también una forma de apoyo a que esas políticas triunfen.

Ya lo dijo Iona Heath: la medicina general es política por definición.
Aunque no se quiera reconocer.

En mil pedazos

"Habrá mucho que hacer cuando el mundo estalle en mil pedazos.

La vida a mano armada hizo saltar sus sueños

en mil pedazos, en mil pedazos.

Y nunca hubo nadie a su lado

Habrá que cerrar por hoy..."

En mil pedazos. Lapido

Que la Atención Primaria española se desangra desde hace años no es ninguna novedad; en éste y muchos otros lugares se viene informando desde hace años; que nadie ha hecho nada por evitarlo tampoco es nuevo: ningún partido político ha hecho nada por remediarlo porque, en el fondo, siempre lo han considerado algo secundario , accesorio, un simple muro de contención para evitar que las hordas asalten y desborden su tesoro más preciado: el hospital. Ese lugar mágico donde se realizan las intervenciones y procedimientos que salen en televisión, que dejan a la gente con la boca abierta, y que al final son determinantes en el voto de los ciudadanos, siempre deseosos de disponer de un hospital altamente tecnificado en cada uno de sus pueblos. La política de inversiones andaluza durante la pasada década, que pretendía colocar un hospital a menos de 30 minutos de cada domicilio es muestra de ello. Los profesionales tampoco protestaron demasiado: ya se sabe que en general los de Atención primaria son bien mandados, al este y al oeste, al norte y al sur. Aguantan con siete, con cinco, con cuatro minutos por paciente; con 40, 50 o 70 pacientes al día: forma parte de su karma.

Ahora parece que comienza a hacerse visible todo el malestar acumulado durante décadas de abandono y desprecio. Galicia está al borde de la protesta , como lo estuvo Cataluña, Andalucía o Madrid. En Burgos tres médicas de familia han renunciado a su plaza ante las denigrantes condiciones de trabajo que soportan sin expectativa alguna de mejora.

En Madrid, la Consejería de Sanidad ha sacado un esperpéntico papel , llamado “Propuesta de modificación organizativa en Atención Primaria para adecuar la atención sanitaria a la distribución de la demanda asistencial”. En él se aborda el problema de la Atención Primaria como si fuera una cuestión de ingeniería financiera, es decir cómo hacer para que nos cuadren las cuentas ante el interventor de turno ( en este caso el profesional o el paciente). De forma que realizan una serie de sesudos cálculos de ocupación de horas creyendo que con diferenciar horas valle y horas pico solucionarán el problema de que los centros están saturados, que a la gente se le dedica menos tiempo que a los perros enfermos, que los profesionales ( como las colegas de Burgos ) ya no pueden más.

En el corazón de la metrópoli el Consejo Interterritorial ese órgano inútil dedicado únicamente a que los partidos políticos de este país jueguen a que se enfadan y luego se arreglan y luego se enfadan, ha decidido por ver primera en la historia tratar monográficamente el “asunto de la Atención Primaria”. El planteamiento que realiza la actual Ministra (a la altura de sus predecesores Montserrat, Mato, Alonso, Pajín, Soria y demás ilustres) no deja lugar a dudas: “para alcanzar el liderazgo que le corresponde, la Medicina de Familia tiene que proporcionar servicios eficientes y de alta calidad, en tiempo y condiciones adecuadas, en el lugar apropiado y por profesionales competentes.Debe ofertar la mayor parte de la atención cerca del domicilio del paciente, reservando a los hospitales para los procedimientos altamente especializados”. Ahí queda eso.

Hace unos meses el Banco Inter Americano de Desarrollo publicó un interesante informe titulado “ Desde el paciente: experiencias de la atención primaria en América Latina y Caribe”. Empleando similar metodología a la que lleva empleando desde hace más de 15 años la Commonwealth Fund con los países ricos, la aplican en diferentes países de Latinaomérica para analizar ´que percepción tienen realmente los pacientes de esa “Atención Primaria más necesaria que nunca”. Y usando datos de OCDE comparan países ricos de este entramado de países con la de los países americanos estudiados.

Las conclusiones son interesantes: la percepción global del ciudadano es explorada con la cuestión de si éste considera o no que “su sistema precisa de cambios fundamentales o reconstrucción completa”. Es decir volver a hacerlo de nuevo. Esa pregunta incómoda que aquí no queremos hacernos.

Como era esperable la proporción de ciudadanos que considera que su sistema precisa de cambios fundamentales fue mayor en Latinoamérica  (¡87,4% de media¡), que en los países ricos de OCDE; pero aún así en estos alcanza de media el 55,4%., llegando a ser del 60,4% en Francia, o del 73,2% en Estados Unidos. La valoración de que la APS es de muy buena calidad es del 68% en países OCDE, situándose por debajo de esa media Noruega ( 62,9%), Alemania (62,1%), Francia (57,6%) o Suecia (50,5%), todos ellos países con débil Atención Primaria.

Pese a todos los mantras que repitamos sobre la añorada Starfield, la realidad es que sólo el 12% de los ciudadanos en América y el 39% en la OCDE consideran que la AP está realmente centrada en el paciente.El acceso a los centros de AP en el mismo día es solo del 51% en Latinoamérica, pero no pasa del 54,3% en los países de OCE, con datos tan significativos como 40,8% en Canadá ( que sin embargo tiene una buena valoración ciudadana de la AP).

La opinión de que el sistema precisa de cambios fundamentales se asociaba con un peor acceso a la consulta de AP, a una AP menos centrada en el paciente y a una AP con tiempo insuficiente para atender al paciente.

La pescadilla se muerde la cola: los responsables políticos de este país pueden seguir reuniéndose en el Interterritorial, o hacer complejos cálculos logarítmicos para justificar acabar con los valores básicos de la AP, pero las cosas no cambiarán hasta que no se aborden cambios fundamentales. Cambios que permitan recobrar la dignidad a los profesionales de Atención  Primaria, permitiéndoles ejercer con el tiempo mínimo que un ser humano merece, en el número en que un profesional sanitario mantiene aún alerta y competente sus capacidades.

Les queda poco tiempo antes de que todo esto estalle.

( Fotografía: manifestación en el centro de salud de los Cubos, donde renunciaron las tres médicas de familia)

Llueve sangre en la ciudad

“ Ayer le dispararon a una hermana, 

a otra la metieron en una maleta descuartizada,

hay comentarios que dicen que es pasional

No salgan de noche, 

nunca contesten los piropos que te avientan de un coche

y si te golpean , tranquila, no hay pena es normal"

“Llueve sangre en la ciudad”. Coyo Licatzin

Desde que comenzaron a registrarse los casos de mujeres asesinadas por violencia machista en 2003 han muerto 950 mujeres en España: 950 en 15 años.  Aunque no existe acuerdo respecto al número de personas que ETA asesinó, la cifra se acerca a los 900 ( 864 según la Audiencia Nacional): 864 en 58 años. Obviamente son realidades incomparables, ambas generadoras de muerte y dolor inconmensurables. Pero llama la atención la diferencia en la forma en que valoran uno y otro problema sectores cada vez más amplios de la sociedad y de algunos partidos políticos que dicen representarles.

Contra lo que era esperable en un partido que florece como respuesta a los objetivos de independencia desde Cataluña, reivindicando las esencias de un nacionalismo “español-español-español”, y que concurre a unas elecciones autonómicas como las andaluzas con el objetivo de acabar con el modelo autonómico ( curiosa esta forma tan del gusto del nacional-socialismo de acudir a procesos electorales para acabar más adelante con ellos), la condición innegociable de Vox no es ninguna de las anteriores: ni aplicar de inmediato el 155, ni invadir “Polonia”, ni tan siquiera devolver las competencias transferidas a la Junta de Andalucía al gobierno central de Madrid. El requisito más importante, el que está por delante de cualquier otro, es la derogación de la ley de violencia contra las mujeres, con el interesante argumento de que también hay violencia contra hombres, y de que buena parte de las denuncias interpuestas contra las mujeres son falsas. No importa que el número de hombres muertos no se conozca, ni tampoco que el porcentaje de denuncias consideradas como falsas por los tribunales sean mínimas.

Ese delirio de equiparación  entre la violencia de hombres hacia las mujeres y de las mujeres hacia los hombres, se extiende más allá de los planteamientos de Vox y alcanza cotas hilarantes en las opiniones de destacados dirigentes de otro de los partidos de la derecha, el Partido Popular español; es difícil saber si son muestra de que siempre pensaron así, o a que desesperados ante la pérdida de votos creen que solo siendo más radicales podrán volver a recuperar a sus electores: así, el secretario general de este partido, Teodoro García Egea,  afirma que “ esto no va de hombres contra mujeres sino de agresores contra víctimas”, argumento tan asombroso como si ante el holocausto alguien dijera que esto no va de nazis contra judíos sino de verdugos contra víctimas.

Investigando las diferencias entre las lenguas indoeuropeas y las de algunos indios pueblo americanos ( hopis y zuñis), Benjamin Whorf descubrió cómo el lenguaje modifica nuestra percepción de la realidad ( hipótesis de Shapir-Worf). Hace apenas un año nadie discutía la existencia de la violencia de género, aunque muchos siguieran considerándolo un problema “menor”. La argumentación  de Vox, aunque sea falsa, ha cambiado en apenas unos meses el marco del debate, y va camino de alterar la percepción de la realidad: la discusión ya no se plantea en por qué hay tantas mujeres que mueren cada año a manos de hombres, sino en una difusa entelequia de violencia que afecta supuestamente de la misma manera a las mujeres que a los hombres, víctimas necesitadas de protección y compensación en la misma medida que aquellas.

En The New rethoric, Chaim Perelman y Lucie Olbretchs-Tyteca añaden a la triada clásica de la efectividad retórica de Aristóteles , es decir el logos (los hechos), el ethos (la credibilidad del orador) y el pathos ( la transmisión de emociones), una cuarta dimensión, el entendimiento del punto de partida de la audiencia.

Los demagogos que están alterando el debate desprecian los hechos porque saben que la partida se juega en el terreno del ethos y el pathos.Así, como señala James Ball en Post- truth, emplean la segmentación de la audiencia para propagar su mensaje infeccioso; saben que los que confían en los hechos no les tomarán en consideración, pero sí lo harán quienes se sienten incómodos ante un rol de la mujer no supeditado a sus órdenes y deseos. Por desgracia no es un sector minoritario. Los partidos de la derecha, de Vox a Ciudadanos pasando por el PP, tenían munición más que suficiente para poner de manifiesto el fracaso de la política socialista en Andalucía en materia de igualdad de género: el hecho de que tras casi 40 años en el gobierno una cuarta parte de los adolescentes andaluces crean que “ el hombre debe dirigir a la mujer con  firmeza”, o que “ no es propio de los hombres realizar las tareas del hogar” o que hasta el 50% consideraba que la mujer aguanta la violencia de género.

Los “hechos”, los datos , no son suficientes, por tremendos que sean. Trisha Greenhalgh habla de la necesidad de construir una narrativa capaz de contrarrestar y combatir las mentiras y necedades de los que quieren modificar la realidad con su lenguaje. Una narrativa trasmitida a través de personas creíbles y confiables, capaces de apelar también a las emociones como ellos hacen; una narrativa basada en valores. Los valores que dan sentido a la humanidad, y que están en las antípodas de los que defienden quienes cuestionan o relativizan el hecho de que la violencia contra las mujeres es hoy por hoy una de las mayores amenazas contra nuestras sociedades.