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miércoles, 22 de mayo de 2019

Venirnos arriba


Bloomberg, la compañía privada fundada en 1981 por Michael Bloomberg y dedicada a negocios múltiples de software, finanzas, gestión de datos y comunicación, acaba de publicar su informe periódico sobre el estado de situación de las “economías” del mundo en materia de salud, y en el que España asciende a la primera posición como si fuera la clasificación anual de la FIFA sobre selecciones nacionales de fútbol. En justa correspondencia con la empresa que lo publica, conviene resaltar que el informe no habla de países, ni tampoco de estados sino de economías. Y en ese ranking la economía “España” alcanza el puntaje de 92,75 en grado de salud (sacando ya 1,16 a Italia) y 96,56 en resultado en salud (con una diferencia de 0.45 sobre Islandia, otro de nuestro grandes rivales).Aún más relevante es el salto descomunal de este país, puesto que en el ranking de hace dos, España ocupaba el sexto lugar (proeza semejante a que el Getafe ganara la Liga).
Poco importa a la población española que vive bajo el umbral de la pobreza (uno de cada cinco), a los desempleados de larga duración (33,7% en menores de 25 años), a los migrantes sobreexplotados y “devueltos en caliente” (como si fueran pizzas), o a los profesionales altamente cualificados y sometidos a contrataciones precarias y salvajes, saber que se encuentran viviendo en un país tan saludable,. Término por otra parte cada vez más cargante, en un mundo en que la búsqueda de la apariencia de bienestar y felicidad se ha convertido en la nueva religión.
Curioso que además de aludir a los típicos tópicos de los beneficiosos efectos de la paella y el “gazpacho” (ignorando las beneficiosas consecuencias para la salud de las gambas con gabardina), se haga referencia a que “la Atención Primaria es prestada fundamentalmente por proveedores públicos, principalmente especialistas en medicina familiar y enfermería, que proveen de servicios preventivos a niños, mujeres y ancianos, además de prestar atención aguda y crónica”.
Ha sido difundirse el dato y venirnos inmediatamente arriba desde la (hasta ayer) maltrecha y desmoralizada trinchera de la Primaria: de nuevo aparecen los mantras de lo buena que es nuestra Atención Primaria (“una de las mejores del mundo”, si no la mejor), y hasta El País habla de la misma, periódico que, como todo el mundo sabe, siempre ha estado comprometido con la Atención primaria hasta niveles inauditos ( en sus más de 40 años de existencia jamás realizó un reportaje en profundidad sobre alguno de sus profesionales, mientras abarrota sus dominicales de todo tipo de trasplantador, cirujano micromolecular o científica de mitocondria).
Todos contentos. La muestra de lo importante que REALMENTE es la atención primaria en España es que en la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud celebrada en estos días en Ginebra, la representante del gobierno español olvidó hablar de ella y de sus profesionales al presentar los logros de nuestro sistema sanitario. Olvido compartido por buena parte de los responsables políticos, que siguen sin saber muy bien para qué sirve eso de la Primaria, más allá de para rellenar discursos huecos de inauguración de eventos en que al final hay jamón (otra de las poderosas razones de que seamos tan saludables).
Sigamos así. Felices y contentos con nuestra atención primaria, única en el mundo. Aunque el empleo precario haya hecho desaparecer cualquier viso de longitudinalidad y de atención de la cuna a la tumba. Aunque los presupuestos se reduzcan cada año para poder tener un hospital en cada pueblo. Aunque los estudiantes de medicina sigan sin saber a que dedica su tiempo una médica de familia y por tanto sigan sin elegir la especialidad como una opción interesante. Aunque sigamos sorprendiendo al mundo atendiendo a todo tipo de paciente, grande o chico, multimórbido o con problemas sociales, solo en cinco minutitos.
Sigamos así. Encantados de habernos conocido.

lunes, 20 de mayo de 2019

Medicina-Martillo

Leo  el artículo de "Escucha a tu corazón" publicado ayer en la siempre interesante sección de Piece of my mindde JAMA, y por un momento me parece volver a encontrar el rastro de la vieja medicina, la que se perdió entre postmodernismos, tecnologías,redes sociales y cosas guais de la muerte.
Cuenta una historia bastante habitual: un buen día un reconocido profesional que se dirige por la mañana a trabajar ,empieza a notar un leve estremecimiento en su brazo mientras desayuna, y que se acaba transformando en dificultades de movilidad de su pierna, por lo que trasladado a la urgencia del hospital rápidamente es etiquetado de “Alerta, Ictus” entrando por la puerta grande en el reino del Código Ictus, donde se gana su correspondiente Tomografía que pone de manifiesto un extraño pesudoaneurisma en un hemisferio cerebral.
Sin embargo algo no cuadra: el hallazgo no explica bien la focalidad sintomatológica. Aún así el equipo neurólogo habitual entiende que si entró con Código Ictus, debe de serlo, dando por hecho que probablemente haya tenido un accidente cerebrovascular transitorio , sin rascarse más la cabeza para averiguar a qué se debe ese hallazgo chocante: al fin y al cabo la gente es muy rara y si el diagnóstico no se adapta a la sintomatología habrá que adaptar la sintomatología al diagnóstico. Para un martillo cualquier cosa es un clavo. De forma que le mandan atorvastatina y aspirina y le citan para revisión en unos meses, con Resonancia Magnética y Ecocardiograma por medio.
De vuelta a casa, y tras pasar una mala noche, el enfermo observa que sigue teniendo la pierna pesada y dolorosa,  dándose cuenta de que nadie “escuchó” su corazón, concentrados como estaban en su sintomatología neurológica. Cayó en la cuenta de que en algún lugar de la casa tendría que tener un estetoscopio, encontrando lo que un viejo profesor llamaba “ mi ecocardiograma” pero que sorprendentemente nunca había vuelto a usar siendo médico más que para mostrar como funcionaba a sus hijos. El ruido que escuchó apenas tocó su pecho era casi audible sin aparato: e inevitablemente era nuevo, puesto que su auscultación era completamente normal cuando fue a revisión con su médico de familia unos meses antes. Y uniendo las piezas ( psuedoaneurisma, soplo, dolor en la pierna) el reputado profesional llegó al diagnóstico: endocarditis valvular.
Brillante diagnóstico. Al que el reputado profesional llegó porque entraba en su área de conocimiento; en este caso el martillo acertó, y donde dio el golpe era un clavo. Pero tristemente es muy posible que no hubiera estado tan agudo si se tratara de una enfermedad reumatológica, digestiva y psiquiátrica.
La medicina de hoy en día es una medicina de martillos a la búsqueda de clavos: si no lo ven se lo inventan. Quizá porque lo difícil, lo esforzado, lo complejo es demasiado exigente y preferimos escapadas más sencillas , calmando nuestra conciencia con eso tan socorrido” apliqué el protocolo” o “ no encontré nada”.
No estaría de más volver al viejo arte si de verdad uno quiere ser médico, y ese camino no admite atajos ni rutas sencillas. De momento no estaría mal imprimir en cada consulta estas 10 recomendaciones de Adam Cifu:
1.- Presta atención al problema principal escrito por enfermería.
2.- Atiende “de verdad” a los signos vitales, que por algo son vitales.
3.- Asume siempre que el colega que atendió antes al paciente es inteligente, pero nunca aceptes ciegamente el diagnóstico realizado por otro médico.
4.- Valora la función renal y las interacciones entre fármacos antes de realizar ninguna prescripción.
5.- Si tu decisión de dar de alta a un paciente no te deja ir a dormir, reconsidera la decisión.
6.- Si tu decisión de no revisar un síntoma no te deja ir a dormir, reconsidera tu decisión.
7.- Nunca es demasiado tarde para reconsiderar una decisión.
8.- Nunca excluyas un diagnóstico ante la ausencia de un síntoma o signo.
9.- Nunca temas pedir ayuda
10.- Baja el ritmo, relájate, escucha, piensa.