La respuesta desde la Atención Primaria (VI): Almanjayar (Granada): “En tiempos de pandemia dejar de hacer, para hacer más y mejor las cosas”

El pasado 24 de marzo se inició un nuevo Seminario de Innovación en Atención Primaria organizado, como vienen haciendo desde su primera edición haca más de quince años por Juan Gervas y Mercedes Pérez. Con el lema de “"Del estado de alarma al estado de solidaridad" aborda desde múltiples puntos de vista la pandemia del COVID-19, desde el ámbito epidemiológico al clínico, de la respuesta de los diferentes gobiernos al efecto en las personas más vulnerables. Aunque lleva ya más de tres semanas de desarrollo la información y el debate que aporta es impagable. La información sobre el mismo pude encontrarse aquí.

En el marco del SIAP COVID-2019,Miguel Melguizo, médico de familia desde hace más de 30 años del centro de salud de Almanjayar en Granada, centro emblemático de la Atención primaria de Salud en España en Videoconferencia el pasado 8 de abril de 2020, su experiencia en la atención a la pandemia, que se expone a continuación.

 “En tiempos de pandemia dejar de hacer, para hacer más y mejor las cosas”

Miguel Melguizo Jiménez. Médico de Familia. Centro de Salud Almanjáyar. Granada

1.- Introducción inicial

1.- A. ¿Qué actividades deben dejar de realizarse como Equipo de Atención Primaria y como Médico de Familia?

En primer lugar, debemos justificar por qué es necesario la limitación de actividades y prestaciones. Hay razones epidemiológicas, organizativas y éticas.

·         Estamos en una situación de estado de alarma que obliga a confinamiento de los ciudadanos.

·         Existe un grave riesgo de contagio para determinados grupos de riesgo poblacionales, así como un riesgo de contagio de profesionales y de conversión en difusores.

·         Hay una disponibilidad limitada de Enfermeras y médicos que han de ser reclutados para apoyo a los servicios de urgencias extrahospitalarios.

·         Estamos en un contexto de racionamiento. No hay tiempo ni recursos para todo en los Equipos de Atención Primaria (EAP). Necesitamos aplicar triajes, priorizar y racionar. Aunque esta situación provoca estrés al clínico, resulta inevitable.

El criterio para aplicar estas restricciones pasa porque en los EAP se asuma la necesidad de:

·         No ofrecer las mismas prestaciones durante este periodo excepcional por la necesidad de concentrar recursos.

·         Suprimir al máximo la actividad presencial, de grupos y demorable.

·         Suprimir actividades no indispensables.

·         Entender que la eficiencia no puede ser el único criterio, ha de complementarse con la equidad. Si queremos aplicar un modelo de justicia distributiva debemos compensar equilibrio y equidad.

Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de Granada. Se han suprimido:

ü  Encuentros internos del EAP: Sesiones. Desayunos de grupo.

ü  Consulta a demanda no urgente: Procedimientos de derivación a consultas externas.

ü  Grupos de pacientes. Tabaco. Sala de fisioterapia

ü  Agenda de citación externa a demanda. La central de llamadas SALUD RESPONDE se aplica solo para consulta telefónica.

ü  Consulta de la mujer: Citologías. Anticoncepción reversible (DIU, implantes).

ü  Cirugía menor no urgente.

ü  Espirometrías

ü  Seguimiento salud infantil (Control del Niño Sano)

1.B.- ¿Qué actividades deben mantenerse y bajo que condiciones?

Es muy importante reconocer el criterio utilizado para mantener las actividades irrenunciables y que, por tanto, deben mantenerse.

·         Aquellas que aportan valor añadido al trabajo del Centro de Salud.

·         Aquellas cuya supresión supone un daño irreparable en la salud y la continuidad de la atención.

·         Aquellas que aportaban una organización que permitían también afrontar nuevas tareas relacionadas con la pandemia.

·         Aquellas que preservan el valor equidad a favor de los más vulnerables.

·         Aquellas actividades que valoran tanto el valor en sí mismas como la ausencia de alternativa para grupos de pacientes vulnerables (grupos diana).

Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de Granada. Se han mantenido las actividades de:

ü  Docencia. Con estudiantes de medicina los Trabajos Fin de Grado en marcha y la preparación del ECOE. Con los residentes las tareas de tutorización personalizada.

ü  Domicilios. Enfermería y Medicina de Familia

ü  Consulta telefónica y telemática. Contactos por teléfono, whatsapp y correo electrónico.

ü  Atención a grupos diana: Embarazo. Recién nacidos. Tumores. Inmovilizados. Pacientes crónicos frágiles. Anticoagulados. Terminales y final de la vida.

ü  Atención urgencias en domicilio y Centro de Salud.

ü  Consultas telemáticas con especialidades. Consultas virtuales y correo electrónico con las especialidades hospitalarias que han suprimido temporalmente los cicuitos de consultas externas.

ü  Seguimiento epidemiológico de actividad diaria y de pacientes y contactos por la infección COVID19.

ü  En actividades a mantener la condición irrenunciable ha sido mantener la personalización con el pediatra, médico de familia o enfermera. Nunca perder la longitudinalidad de la atención.

1C.- ¿Qué actividades deben incorporarse y con qué modelo de organización?

Antes de plantear una reordenación e introducción de nuevas actividades es preciso plantearse una justificación para las mismas.

·         Hay que responder a la demanda específica de la pandemia.

·         Se debe preparar el EAP ante posibles ausencias por protección de profesionales, contactos o infectados y también para el absentismo insolidario de miembros del EAP.

·         Es imprescindible apoyarse en las tecnologías como apoyo y soporte para evitar el exceso de “presencialismo” de los pacientes.

·         Se ha de entender la transitoriedad de la reordenación, así como su mantenimiento el mínimo tiempo posible.

·         Ha de justificarse en una ética de la priorización y el racionamiento. Compensando equidad, eficiencia, igualdad y valor social.

·         Se ha de asumir un riesgo en la governanza que se legitima ante la ausencia de directrices u orientaciones del nivel gerencial.

Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de Granada. Se han incorporado las actividades y de:

ü  Circuitos de pacientes en el interior del Centro de Salud.

o   Triaje: Enfermería y Admisión (llamadas externas).

o   Consulta específica de infecciones respiratorias. Pediatría y Medicina de Familia.

o   Consulta clínica general. Pediatría y Medicina de Familia

o   Residencias sociosanitarias. 3 médicas con visita diaria a cada una de ellas.

o   Consultas telefónicas de seguimiento (iniciativas del profesional) y consultas de valoración (iniciativa del paciente).

ü  Circuito de infección por COVID19: Codificación unificada. Registro de infectados y contactos. Registro de hospitalizados. Contacto con hospitalizados y al alta hospitalaria.

ü  Protección de profesionales. Concienciación. Vestuario, mascarillas, pantallas faciales, equipos de protección para salidas a domicilio.

ü  Agendas reconvertidas de acceso externo doble. Reconversión en lista única con referencia a la consulta de procedencia.

ü  Circuito de remisión de documentos médicos: Whatsapp para IT e informes clínicos.

ü  Reconversión de profesionales y elasticidad funcional: Profesionales con menor carga de trabajo reasignados a tareas de administración o de seguimiento epidemiológico.

2.- Debate en la videoconferencia tras la introducción.

Hay un denominador común en la reorganización de los EAP con modelos muy parecidos al del Centro de Salud Almanjáyar. Las variaciones dependen de las características de cada comunidad.

Se destaca la importancia de tomar contacto con las asociaciones comunitarias para evitar paternalismos y favorecer que se sientan protagonistas de los cambios organizativos que se producen. Hay experiencias muy positivas de colaboración entre estas Asociaciones y los EAP en estos momentos, tanto para dar transparencia como para incorporarlas en tareas de apoyo y ayuda durante el confinamiento.

Aparece en el debate el problema del uso de redes sociales y medios telemáticos para transmitir documentos medicolegales (sobre todo IT). Se justifica esta medida precisamente para evitar romper el confinamiento y facilitar las gestiones a los pacientes. No se tiene claro que pueda suponer una vulneración de la confidencialidad o de la gestión de datos. 

Se prioriza evitar la burocratización y responder de forma efectiva a las necesidades de la nueva situación (más vale pedir perdón que pedir permiso).

Entre los participantes se está de acuerdo en que en situaciones de crisis es mucho más efectivo que los Centros de Salud se organicen de forma autónoma en lugar de dar directrices homogéneas. Todos confirman que la ausencia de normas por parte de las Gerencias favorece la autonomía de gestión y los resultados son más imaginativos y eficientes.

También se destaca la importancia para el funcionamiento de los EAP de tres elementos:

·        -  La existencia de un liderazgo fuerte y participativo.

·         - Un tamaño del EAP pequeño que permita una autentica interacción.

·       -   Una continuidad y estabilidad de los profesionales que favorezca el compromiso a largo plazo en el mismo.

Se asume que la autonomía de gestión es fundamental pero necesariamente ha de ser transparente y supervisada por una entidad gerencial superior. Este modelo es el que garantiza una mejor gobernanza.