El caballo de Bialystok

 “El futuro no es lo que solía ser”

Yogi Berra

 

Cuenta la leyenda que en la ciudad de Bialystok, población de cerca de 300.000 habitantes del noreste de Polonia, a unos 60 kilómetros de la frontera con Bielorrusia, vivía un campesino que se ganaba la vida paseando a los paisanos por la comarca en una calesita (que diría Borges) conducida por un caballo. Todo marchó bien hasta que un día, siguiendo los sagrados principios de la eficiencia en el uso de recursos, para maximizar sus ganancias decidió dar cada vez menos agua y forraje al penco. El noble animal aguantó durante una buena temporada, durante la cual el campesino presumió ante sus vecinos de su eficiente gestión. Hasta que un buen día…se murió. Y el campesino se lamentó entonces de que ello ocurriera cuando estaba a punto de conseguir el milagro.

Eleanor R.Menzin, médico del Hospital Infantil de Boston y de la Harvard Medical School  compara este mes la situación de los médicos de Atención Primaria a la del caballo de Bialystok en los Annals of InternalMedicine, es más se siente a sí misma como ese pobre animal. Su análisis se centra en la situación en los Estados Unidos, pero muy posiblemente sea extrapolable a cualquier país del mundo.

Escribe Menzin que cuando comenzó a trabajar en Atención Primaria su trabajo consistía en atender pacientes que se sentían mal, en su consulta o en el domicilio. Pero gracias a la Medicina basada en Pruebas, los protocolos primero y los algoritmos después, merced a ese incremento en el arsenal diagnóstico puesto a disposición de la AP tan reclamado por sus propios profesionales, su campo de juego se fue ampliando progresivamente en los últimos 15 años, convirtiéndose sin apenas darse cuenta en responsable de múltiples condiciones, intervenciones y decisiones que hasta ese momento eran responsabilidad de sus colegas hospitalarios: cirugía menor, control de anticoagulantes, colocación de métodos anticonceptivos diversos, tratamiento para el acné severo, la depresión, la insuficiencia cardiaca compleja…Aparentemente todo el mundo queda contento: el paciente que no tiene que esperar mucho tiempo para ese absceso molesto, el especialista hospitalario que deja de atender lo que consideraba una “nadería”, y el gestor que se cuelga la medalla de su “incremento en eficiencia y capacidad de resolución”. Sin contar, por supuesto, el aumento en la satisfacción de los propios médicos de familia, orgullosos de su utilidad, de su continuo aprendizaje, del incremento en la confianza que genera en sus pacientes.

Pero siento todo eso cierto, a la Dra.Menzin esta situación le genera un inevitable resentimiento: por una parte por esa insultante consideración de que esa ampliación de habilidades y prestaciones es lo que hace a la Atención Primaria “avanzada”, puesto que facilita que el especialista hospitalario puede por fin dejar de atender lo que “no es relevante”, como si todo el resto que lleva haciendo desde hace décadas no fuera igual de “avanzado”. Pero aún más resentimiento le genera esa impasibilidad generalizada (de ciudadanos, colegas, gestores y políticos) ante el aumento descomunal de trabajo y tiempo empleado en la atención a sus pacientes que esa ampliación de funciones supone. Escribe  Menzin: “Los sistemas de atención de salud se regocijan de su capacidad en exigir a los médicos de atención primaria que realicen una lista interminable de condiciones en un período de tiempo finito, sin darse cuenta de que el caballo está a punto de reventar”. En Boston, en Londres, en Amsterdam, o Sevilla. En México, Montevideo o Brasilia. La saturación del trabajo de los médicos de AP es ya un fenómeno tan universal como su hartazgo. En Harvard el programa de residentes destinado a formar especialistas para la Atención Primaria quedó vacío. La situación en la última convocatoria MIR en España es conocida por todos. La tendencia a abandonar la profesión antes de tiempo, huyendo no hacia alternativas prestigiosas sino a cualquier otra cosa, es cada vez más frecuente (el 42% de los médicos generales británicos estaban pensando abandonar la profesión en los próximos 5 años, según un estudio de este año del Royal College of General Practitioners).Como señala Menzin “ a todo el mundo le encanta el caballo de Bialystok, pero nadie quiere serlo”.

Asombrosamente la alternativa que se plantea por parte de instituciones internacionales, políticos de todo signo y color y orates varios no es cuidar al caballo, alimentarle adecuadamente, aligerarle la carga. Es hacer viajes virtuales, seguir azotándole, y cuando ya no haya ninguno disponible, sustituirle por otra clase de animales, quizá no tan adecuados para la tarea, pero que puedan pasear al personal a cualquier precio y de cualquier forma. De nuevo Menzin: “ como comunidad, necesitamos repensar lo que preguntamos, lo que pagamos y cómo hablamos de Atención Primaria. Podríamos comenzar eligiendo otro tipo de idioma: llamarle a esto atención primaria “ampliada” y no “avanzada”, utilizar palabras que reconocen el precioso valor del tiempo de cada médica. Para alentar a los jóvenes brillantes a dirigirse hacia atención primaria, se precisa respeto, horarios humanos y reembolso económico que justifique tanto esfuerzo”. El dinero sólo ya no es suficiente. Problema tan complejo no es solucionable con estrategias de Perogrullo propias de Yogi Berra.

Si no se cambia de rumbo, los caballos de Bialystok  se convertirán en una especie en extinción. Y frente a ello convendría tener en consideración lo que escribía ayer en Twitter Margaret McCartney: “ Solía pensar que era bueno defender  el ser amable en los servicios de salud. Ahora creo que se utiliza para evitar que la gente hable, un lenguaje policial, para hacernos sentir mal por decir lo que vemos/oímos. Ser verdaderamente amable también puede implicar el negarse a obedecer”.

Para no reventar.