Desnudando al elefante universitario (III): los SIAP

 

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) son una experiencia tan excepcional que podría casi catalogarse de milagrosa, si no fuera porque ello implicaría la creencia en un dios superior, algo no compartido de forma generalizada. Pero quizá más asombrosa que su existencia es el velo de silencio que se extiende sobre ellos fuera de sus organizadores y participantes. Cada día, cada semana, los periódicos, radios, televisiones y redes sociales dan cuenta de multitud de experiencias insustanciales, disparatadas y ridículas. Nunca vióse al gran Francino, al engreído Alsina o demás comunicadores y comunicadoras de este país realizar entrevista alguna a Gervas sobre el desarrollo de la experiencia. Tampoco a colegios profesionales (más allá de alguna persona concreta), sindicatos de diverso pelaje o sociedades científicas de las múltiples que pueblan el territorio, y que sin embargo sí participaron en los primeros seminarios allá por el 2015 hace casi 20 años.

Tuve la suerte de poder incorporarme a ellos por invitación de Juan Gervas al último seminario de aquel año y desde entonces he procurado no faltar más del lo inevitable a lo largo de los más de 50 seminarios que se han venido sucediendo contra viento, marea, pandemias y obstáculos a lo largo de todo este tiempo.

Creo que en el marco de los elefantes en la habitación de la Atención Primaria que venimos comentando ( y la ausencia de referencias a la importancia de los SIAP lo es y de los más gordos), es muy ilustrativo contrastar el modelo de enseñanza-aprendizaje de los SIAP con el modelo universitario en el que sigue encontrándose sumamente cómodo el mundo catedrático hispano. Supongamos que existiera un claustro universitario tan abierto e innovador como para permitir que a Juan Gervas o Mercedes Pérez se les hubiera encargado una hipotética e imposible asignatura de Atención Primaria. Comenzaríamos diciendo que frente al modelo hegemónico aquí no hay asignaturas que recibir, apuntes que tomar y libros del cátedro que memorizar. Por el contrario, hay nada más (y nada menos) que temas de trabajo y discusión que desbordan el ámbito de la medicina, de la salud, de los servicios sanitarios, y para cuyo abordaje y debate no solamente están invitados  a participar grandes expertos (la lista de los que han participado es simplemente apabullante) sino personas quizá menos conocidas interesadas en el tema y que tienen mucho que aportar, incluidos aquellos que están iniciando su itinerario formativo. Tampoco hay aquí un proceso unidireccional donde unos saben y dictan, y otros ignoran y reciben como la hierba la lluvia. Todos enseñan algo, todos aprenden algo. Las aportaciones, nunca imbuidas de dogma, sino por el contrario siempre discutibles, subjetivas y breves ( no más de 1000 palabra, no más de 10 minutos) son difundidas a una comunidad  constituida por multitud de individuos de diferentes perfiles humanos y profesionales, lugares de formación y residencia, corrientes y creencias ,quienes deben presentarse como seres humanos completos ( y no receptores de curriculums) y opinar con criterio ( las ocurrencias se invalidan por si solas).  Tras plantear el tema a estudio, y una vez pasado el tiempo necesario para armar una discusión (construida de réplicas y contraréplicas, de documentos complementarios y bibliografía ad hoc) , se lleva a cabo el encuentro presencial, bastante alejado de lo que es una clase. Dura más que ésta, nada menos que un día y medio y se construye por una sucesión de intervenciones, de breves presentaciones y réplicas, donde es posible decir todo siempre desde el respeto al otro y sus argumentos. Un encuentro donde los que inician el encuentro son los más jóvenes, los estudiantes, los residentes que presentan casos en el satélite (iniciativa e invención de Gervas desde el SIAP de Granada de 2015,). Y al que siguen sin solución de continuidad ponencias y  debates junto a actividades culturales y artísticas.

No acaba ahí la “clase”, que se prolonga con la interacción personal durante los dos días de encuentro y después durante semanas reposando, madurando y sintetizando lo discutido hasta entonces. Y que puede acabar en una o varias publicaciones científicas, que se han venido sucediendo durante caso veinte años.

Hace ya más de una década Jane Hart describía el inevitable tránsito que se está produciendo en los mejores centros de aprendizaje educativo desde un aprendizaje formal (intencional, consciente, intermitente, desgajado de la actividad habitual) a un aprendizaje informal (no intencional, inconsciente, continuo, entrelazado con la actividad cotidiana). Las universidades españolas siguen en su modelo arcaico, encantadas de haberse conocido, pero incompetente ante los desafíos actuales. Los SIAP por el contrario, suponen una forma nueva de aprendizaje que atraen en cada edición a cientos de asistentes. Donde todos los asistentes, ponentes y escuchantes pagan de su dinero los gastos que el evento implica. Donde lo que se lee y escucha impregna tu forma de pensar y trabajar, y donde se establece una gigantesca red de personas de todos los ámbitos de trabajo.

No existe una experiencia semejante en el mundo. Una experiencia que además de haber recorrido buena parte de la geografía ibérica (de España y Portugal) se ha extendido por América en países como, Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, Perú, Uruguay, o Reino Unido

Cuestionar la autoridad y la jerarquía, permitir cualquier discusión por disparatada que parezca, ampliar las perspectivas más allá de lo que establece el conocimiento vigente de la propia disciplina, sustentar los argumentos en pruebas, enlazarlo con la vida en general y en la de cada participante. Elementos que constituyen la única vía para un futuro tan complejo como el que tendremos.

Es posible que a pesar de su excepcionalidad y de su carácter único si se enviara esta experiencia a alguna de las revistas de élite sería rechazado. No cumple los estándares de las revistas científicas: no lo publica un editor o un amigo o becario del mismo, no incluye un ensayo clínico o metanálisis, no fomenta el empleo de una prueba diagnóstica, un cribado, una píldora milagrosa. Pero no importa. Su capacidad para haber generado otra forma de aprender y establecer vínculos es irreversible.

 

Fotografía. Juan Gervas en el último SIAP celebrado en Granada

Desnudando al elefante universitario (II): por alusiones

 "Sólo con más evidencias podremos evaluar con precisión si el compromiso actual con un plan de estudios de cuatro años está justificado. Sin evaluaciones sistemáticas a los decanos de medicina solo les quedará la “tradición” como argumento ante los ministros de educación cuando éstos demanden mejores pruebas, dados los altos costos profesionales y sociales. En cuanto a los estudiantes de medicina, deberían preguntarse si el cuarto año los convertirá en médicos mejores y más sabios o simplemente en más viejos y más pobres".

Keneth M Flegel, Paul C Hébert y Noni McDonald.CMAJ 2008;178:11

 

 Tras la publicación del último post sobre el primer elefante en la habitación de la Atención Primaria ( la Universidad) he recibido comentarios muy positivos y también algunos descalificadores, que también agradezco. En relación con todos ellos creo necesario hacer algunas precisiones para complementar mi argumentación:

1.- Es cierto que en Estados Unidos previamente a entrar en la School of Medicine ( Facultad de medicina), es preciso completar una titulación previa ( Bachelor). Es necesario que en ese periodo se acredite haber recibido formación en algunos contenidos relacionados con la carrera de medicina, pero el Bachelor puede realizarse sobre temas completamente alejados de la medicina, sirviendo ese periodo para acabar de precisar a la vez el interés del alumno. Pongo un ejemplo: uno de mis alumnos del Máster Europeo Erasmus Plus Europubhealth en Salud Pública fue un estudiante norteamericano que realizó su Bachelor en Lengua y Literatura hispánica. Una vez acabado éste comenzó su carrera de medicina y antes de haberla finalizado, postuló para nuestro máster en el que fue aceptado por sus excelentes calificaciones. Una vez terminado el Máster regresó a su universidad para acabar medicina y a continuación realizar su especialización médica. Dudo mucho que semejante flexibilidad exista en alguna facultad española, pero puedo estar equivocado.

2.-  Ya hace muchos años un editorial del Canadian Medical Association Journal (arriba) se planteaba si no había llegado el momento de una revolución del curriculum ético en aquel país. ¿La razón? Que los resultados de las Facultades que realizaban la formación en medicina en 3 años ( McMaster y Calgary) no obtenían peores resultados con tres años que el resto de facultades con…4. La diferencia estribaba en el método de aprendizaje que en McMaster se establecía sobre tres pilares fundamentales: la Enseñanza basada en Problemas (Problem Based Learning) como método, la exposición precoz a la clínica como principio, y los tres años de duración como estructura. El editorial exigía debatir el tema a partir de evidencias, como se señala en la cita del principio), en la que resulta imprescindible comparar resultados a corto plazo (resultados finales de las evaluaciones a 3 o 4 años) y a largo plazo (proporción de egresados en roles de liderazgo, proporción de ellos que sirven a situaciones de mayor necesidad, porcentaje de graduados con sanciones, etc.)

Aquí (que me corrijan los respetables profesores universitarios resulta impensable plantearse realizar estudios piloto de formación en medicina, no de 3 , sino simplemente de 5 y comparar con los de 6.

3.- Es completamente cierto lo que comenta alguno de los participantes en el debate sobre que en otros países los alumnos realizan capacitación práctica durante la carrera en grado muy superior al que se produce en las universidades españolas. Y no es preciso irse a las grandes facultades canadienses o norteamericanas. En Chile los egresados de medicina deben haber atendido personalmente 50 partos y haber realizado al menos una decena  de cesáreas, lo que les faculta para poder atender a pacientes en las zonas más alejadas del país donde el acceso a un hospital supone un desplazamiento de un día en ocasiones. Por el contrario aquí seguimos estudiando las apetencias del catedrático de turno, ya sea la inmunofluorescencia de la Glomerulonefritis mesangiocapilar o la patología de la columna vertebral en toda su profundidad como hacía mi catedrático de Patología Quirúrgica Durán Sacristán, que en siete meses de clase apenas abordaba dos de los 80 temas del sumario.

4.- También es cierto que la universidad española sufre un problema estructural de déficit de financiamiento comparado con los países de nuestro entorno. Hace unos días El País señalaba el problema de nuevo junto a la tendencia de algunas comunidades de fomentar la inversión en universidades privadas, a menudo en detrimento de lo público ( en especial Madrid y en menor medida Andalucía). Pero el inmovilismo, la falta de creatividad e innovación no es una cuestión de dinero solo sino de ideas y de capacidad para llevarlas a cabo. Negar que la universidad española sigue teniendo un grave problema de endogamia, sin primar a los mejores aunque éstos vengan de fuera de los propios departamentos ( lo que sin embargo es habitual en las universidades más punteras) no creo que sirva para mejorar la situación

5.- Es verdad que existen algunos catedráticos de Medicina de Familia, lo cual sin duda es una gran noticia. Pero yo a lo que me refiero es a departamentos de Medicina Familiar y Comunitaria o Atención Primaria como éste, o éste o éste o éste. Por supuesto que ni el punto de partida, ni la tradición ni el dinero es igual en Gran Bretaña, Bélgica, Australia o Canadá. Pero no queramos vender el “gato” de lo que hay en España, por la “liebre” de lo que es de verdad un Departamento de Medicina de Familia real, con cuerpo de profesores especialistas en ello, liderados por especialistas en Medicina Familiar, con proyectos de investigación propios y capacidad de influir en el conjunto de la propia Facultad de Medicina a la hora de diseñar y orientar los curículums, es decir centrado en la persona como un todo, y no en los aparatos o sistemas que conviene a la tradición mantenida a lo largo de los años.

Como señalan Flegel, Hérbert y McDonald más que nunca la universidad española precisa de una revolución. Y no sólo por la Atención Primaria

Destapando los elefantes de la habitación de la Atención Primaria (I)

 

Recientemente publicamos un editorial en la revista Atención Primaria, a cuyos editores estoy especialmente agradecido por permitirme compartir mis ideas sobre la situación actual de la Atención Primaria en España. Por obvias razones de espacio no fue posible desarrollar la argumentación sobre por qué considero que sin enfrentar directamente esos cinco problemas principales a los que habitualmente se ignora o menosprecia, esos elefantes que nadie ve, será imposible salvar a una Atención Primaria herida de muerte.

El primer elefante deteriora el futuro de la AP desde su origen y se llama Universidad. Que la universidad española está a enorme distancia del nivel de calidad y excelencia de las mejores universidades del mundo es sobradamente conocido, de lo cual es pequeña muestra los más que discretos resultados que obtienen sistemáticamente los centros españoles en comparaciones internacionales. Ni su estructura y funcionamiento interno, ni su menosprecio sistemático a la excelencia externa, ni su escasa capacidad de adaptación al mundo son las que se esperan en una universidad moderna.

Uno de sus ”éxitos” más celebrados fue el conseguir mantener la duración del grado de medicina en seis años con la creación del Espacio Europeo de Educación Superior, del que se felicitaron todos los decanos de medicina de España. No parecen conocer que la duración en países tan “atrasados” como Canadá o Estados Unidos el grado dura cuatro años, e incluso una universidad tan prestigiosa como McMaster consigue similares resultados a las facultades canadienses con 4 años de grado impartiéndolo solamente en tres. Aquí seguimos pensando que cuanto más larga (la carrera) mejor.

Por curiosidad consulto hoy, el 1 de agosto de 2024 el plan de estudios de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), donde estudié la carrera hace cuarenta años y compruebo con nostalgia que las asignaturas del plan son prácticamente las mismas que las que estudié, con el lógico aggiornamiento de sus nombres (que bonito eso de Organografía Microscópica Humana): anatomías, histologías, Otorrinolaringología, Patologías Médicas y Quirúrgicas I,II y III. Ni la Misa ha cambiado menos.

Hace casi 24 años, se publicó en JAMA por Yedidia, Gillespie y Moore un trabajo al en el que directores de Facultades de medicina norteamericanas y directores de centros de Medicina Gestionada (Managed Care) urgían a la introducción en los currículums de medicina competencias tales como la Gestión del tiempo, la Medicina Basada en Pruebas, el papel de filtro ( gatekeeper) ,la gestión de derivaciones, la satisfacción del paciente, la economía, la ética o la toma de decisiones clínicas costo-efectiva. Por supuesto no figuran en los planes de estudios españoles. La UCM tras describir su plan, incluye un listado interminable de asignaturas optativas que van desde ¿Te animas a desarrollar un proyecto de investigación?  (como si ésta fuera cuestión de ánimo), hasta Dermocosmética y hábitos saludables de la piel. En más de 110 propuestas de cursos ni rastro de Atención Primaria. Simplemente no existe. Como no aparece un enfoque realmente integrador , centrado en la persona, generalista, parcelado y segmentado en los sistemas y órganos que permiten mantener una estructura más propia del siglo XIX que del siglo XXI.

Algunos vendrán a decir que hay facultades en que la Atención Primaria es asignatura, incluso obligatoria. Habitualmente en el último año, sin departamentos académicos reales de Medicina de familia o Atención Primaria, sin ser dirigidas por especialistas en medicina familiar y comunitaria.

Hace tres años realicé por encargo de la Fundación Gaspar Casal una comparación internacional sobre la enseñanza de la medicina familiar y comunitaria a nivel internacional basada en revisión de la literatura y entrevista a informadores clave. En él se comparaban tres universidades británicas (Imperial College, Queen Mary y Universidad de Edimburgh),dos norteamericanas (Brown, Duke), una canadiense ( Toronto), y dos latinoamericanas ( Fiocruz, Universidad de Chile). Todas tenían asignaturas de Atención primaria, en la mayor parte de ellos se iniciaba el contacto con la AP en el primer año y se mantenía a lo largo de la carrera, los profesores de la asignatura eran médicos generales/de familia, y en todos ellos existían Departamentos de medicina de familia con actividades docentes e investigadoras.

Incluso en cada vez más lugares hay grados de medicina específicamente orientados a formar médicos para Atención Primaria (con las luces y sombras que supone) como los de Northern Ontario (Canadá) Moorehouse y New Mexico en Estados Unidos o Scottgem en Saint Andrews y Dundee en Escocia. Tienen el objetivo de garantizar un médico de familia bien cualificado en las zonas más complejas y remotas en las que es casi imposible conseguir contratar médicos.

Aquí el tiempo no pasa. Y todos seguimos resignados a que este modelo universitario nuestro es imposible de cambiar. Donde el contacto con la Atención Primaria, el prestigio de la Atención Primaria, la orientación hacia la Atención Primaria sigue sin ser visible.

Tras la dictadura cambió el régimen político, el ejército, la policía. Pero la universidad española sigue siendo un reino independiente dentro del reino, donde se aparenta que todo cambia para que todo siga igual. Donde la endogamia, el menosprecio a lo que viene de fuera y el mantenimiento del statu quo a toda costa son características genéticas de un elefante enfermo.

Ninguno de los problemas radicales que afectan a la Atención Primaria es solucionable con otro documento estratégico más del Ministerio o la Consejería de turno. Requiere una intervención de gobierno, porque sólo un gobierno podría intentar acabar con el statu quo universitario actual. De poco sirven las buenas intenciones de representantes ministeriales si no son capaces de denunciar esta situación. Y de poco sirve si desde todos y cada uno de nosotros, cada uno desde su lugar, no denunciamos, cuestionamos y enfrentamos esta situación. Como escribía Victor Montori estamos obligados a revolvernos si de verdad queremos cambiar