Desnudando los elefantes de la habitación de la Primaria (III): la PPP ( Plaza privada en propiedad)

 

Entre las características que definen la naturaleza del habitante de España está la predisposición genética a buscar la propiedad a cualquier precio: nos encanta comprar coches, no emanciparnos hasta contar con una vivienda propia, y cuando adquirimos éstas prepararnos para disponer de una segunda residencia en cuanto sea posible. Dentro de esta tendencia destaca como es lógico la búsqueda de un tipo especial de propiedad que es la “plaza en propiedad para toda la vida”. Término que define perfectamente la situación, puesto que una vez que accedemos a dicho privilegio, pasa a ser de nuestra propiedad (nadie nos la puede arrebatar bajo ninguna circunstancia) y además tenemos derecho a ella hasta que muramos o nos jubilemos. Y dado el fomento del retraso en la edad de jubilación de los profesionales sanitarios por parte de la Administración (que permite compatibilizar el salario habitual con una parte de la pensión de jubilación) es muy posible que acabe superando en términos de duración a la propiedad sobre las sepulturas (esto último es especialmente llamativo puesto que la administración española aumenta significativamente el sueldo de los más viejos mientras a la vez precariza a los más jóvenes). En este proceso de “privatización” real de las plazas del sistema sanitario público sólo quedaría un paso por dar: la capacidad de heredar la plaza, algo que reivindico vivamente ante la dificultad de mis pobres hijas de acceder a un trabajo digno. Al fin y al cabo ya existe precedente con la naturaleza heredable de las oficinas de Farmacia. Dentro de todas las estrategias y documentos de referencia de administraciones, sociedades científicas, colegios profesionales y sindicatos (incluido ese extraordinario Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria del Ministerio de Sanidad que tanto alaba el último Health in Transition), nadie es capaz de ver, aunque sea difusamente, este enorme elefante, del mismo tamaño que la pírrica presencia de la Atención Primaria en la Universidad.

Y al margen de que el modelo funcionarial español en sus actuales características es único entre los países de la OCDE, sus defectos son suficientemente evidentes como para merecer que alguna administración, entidad profesional o centro de pensamiento se hubiera planteado al menos una pequeña reflexión sobre el mismo.

Pasemos a repasar sus bondades:

1.- La convocatoria: el acceso a la plaza privada en propiedad (PPP) es potestad arbitraria de cada uno de los servicios de salud entre los que se distribuye la prestación pública en España. No existe ( como en cambio ocurre en el sistema MIR) ningún compromiso ni seguridad de que se vayan a convocar cada año. Teóricamente depende de la capacidad económica existente en ese momento y de la capacidad burocrática de gestionar el proceso, pero en definitiva responde más bien a los intereses electorales del gobierno de turno: suelen convocarse antes de las elecciones, sin compromiso alguno de sacarlas todas, sino únicamente las que interesan al político, dejando una bolsa en las que seguir manteniendo el carácter temporal, precario o miserable de las contrataciones. Al margen de ello, el proceso dista mucho de ser medianamente rápido (como puede ser en el sistema MIR). De nuevo queda al criterio del gobierno correspondiente decidir cuando y cómo se convoca el tribunal, se acuerda el baremo con los sindicatos, se abre el plazo de recepción de solicitudes, se constituyen los tribunales, se realiza el examen, se barema y corrige, y finalmente se adjudica. De forma que pueden pasar años, muchos años, desde que se anuncia a bombo y platillo la convocatoria hasta que finalmente se toma posesión de la plaza (es decir, te entregan las llaves de la nueva propiedad).

2.- Los criterios de selección: son dos: baremos y examen. El baremo prima por encima de todo la antigüedad. De forma que es casi imposible que un especialista recién concluido su periodo de residencia pueda pillar plaza por brillante que sea. Esto como en el ejército, lleva su orden. Por otra parte, el examen: por supuesto aquí solo se evalúa memoria de retención de preguntas test. Pruebas objetivas de simulación de escenarios, entrevistas, demostración de habilidades prácticas son consideradas inventos que carga el diablo. Como se ve todo acorde a la era de la Inteligencia Artificial.

3.- La adquisición de la plaza: a pesar de que el camino es así de inhóspito para alcanzar la plaza privada en propiedad (PPP), ello no lleva aparejado siempre la satisfacción. Al igual que al comprar una casa sin verla (descubriendo lo feo que es el barrio y las goteras del baño) a menudo la decepción aparece: el turno es de tarde, los médicos escasean, la presión es desmedida, la gente es exigente, etc., etc.  Uno de los argumentos en defensa de este maravilloso sistema es que garantiza la continuidad. Por supuesto. Que se puede interrumpir en cualquier momento, sin compromiso alguno con las personas del cupo a través de comisiones de servicio, traslados o excedencias. Ideas para proteger esa longitudinalidad (tan manoseada como falsa en nuestro sistema), tales como poner el contador a cero de méritos cada vez que realizas un traslado, ni siquiera se plantean puesto que generarían la respuesta airada de los profesionales y sus representantes.

4.- El desempeño. Aquí la protección del propietario de finca adquiere su máximo esplendor: es posible que un mal desempeño tenga una pequeña penalización si el servicio de salud de turno tiene algún sistema de incentivos. Pero eso sí, la plaza no se toca hagas lo hagas. No hay más que recordar el caso de Isabel García Marcos, condenada a cárcel por el caso Malaya que se reincorporó sin problemas a su plaza de inspectora médica al salir de la cárcel.

5.- La ausencia de recertificación. Este es el adecuado colofón al modelo. En España se puede jubilar un poseedor de PPP sin haber leído un artículo científico desde que acabó la residencia, algo incomprensible para cualquier colega de otro país. No existe, ni posiblemente existirá procedimiento alguno, ni voluntario siquiera, de acreditación periódica de la competencia, que asegure a la ciudadanía que estás en condiciones de practicar adecuadamente tu trabajo. No propongo yo un sistema como el de los pilotos que deben garantizar capacidades generales (como piloto) y específicas (del avión que se pilota) cada seis meses, pero quizá algún sistema como el existente en los países de nuestro entorno de acreditación cada cinco años podrían ser razonables…. para un europeo. Porque por supuesto, ni sociedades, ni administraciones ni sindicatos están en ello. Eso sí, en el colmo del despropósito en ocasiones se rechaza la homologación a colegas de fuera de Europa que están en España alegando "ausencia de formación continuada".

Así estamos. Y muy probablemente seguiremos porque a nadie interesa decir que el Emperador de nuestro sistema sanitario (uno de los mejores del mundo) está así de desnudo.

 Viñeta de El Roto en El Pais

El modelo de gestión español: GBO (Gestión Basada en la Ocurrencia)

 “La innovación sin evidencia suficiente es un perjuicio para todos”.

Margaret McCartney. BMJ 2017;358:j3980 doi: 10.1136/bmj.j3980

“Si esto no se estuviera grabando te diría que la Atención Primariatiene que desaparecer”… De esta inteligente manera se inició la conferencia de don César Pascual, cuando era Gerente del Hospital Infanta Leonor de Madrid. En su iluminación plantea su alternativa, desconocida hasta entonces: “Como se está grabando diría que la Atención Primaria y la hospitalaria se tienen que integrar y empezar a hablar de asistencia sanitaria”.

En un tono lapidario, de los que no admiten discusión, el Sr Pascual continua con su perorata: “Hay un paradigma que se desmonta solo, que la AP pagaría el precio, sería la gran perjudicada de los procesos de integración. Porque allí donde los hospitales gestionan todo, la que se ha visto potenciada hasta límites insospechados es la AP”. Para demostrar su teoría sólo necesita un botón:: “ solo tienes que hablar con ellos”. Entre medias el Sr Pascual ignora un artículo como éste donde se compara la eficiencia de las Organizaciones Sanitarias Integradas en Euskadi con el modelo no integrado.

Actualmente el Sr. Pascual es nada menos que Consejero de Salud de Cantabria y acaba de tener una nueva ocurrencia: idear el médico rotatorio de Atención Primaria, para garantizar la cobertura ante la falta de médicos dispuestos a trabajar en las condiciones actuales. Lo ha denominado nada menos que “Médico de Atención Primaria sin cupo asignado”. En definitiva, un oxímoron, porque si hubiera leído algo al respecto entendería el Sr Pascual que sin cupo no puede haber Atención Primaria real. Lo más asombroso de la argumentación es que se atreva a decir que la vinculación temporal de sus profesionales “ocasiona problemas para garantizar la continuidad asistencial y genera incertidumbre entre los profesionales”. No le vendría mal leer solo un artículo de Barbara Starfield al Sr Pascual para saber algo de lo que gestiona.

Hace veinte años se fue extendiendo silenciosamente una sombra por toda la península: se llamaba Gerencias Únicas. Su origen no estaba en ninguna evidencia científica, ninguna demostración empírica, sino en las ocurrencias de algunos consejeros y gerentes que , siguiendo la imparable dialéctica de Barrio Sésamo, consideraban que la solución a los problemas de la coordinación era sumamente sencilla: si había un gerente de Atención Primaria y otro de hospital, fusionémoslos en uno y asunto arreglado. Veinte años después no existen apenas evaluaciones rigurosas de las experiencias de integración en España, experiencias que se iniciaron hace nada menos que 30 años en el antiguo INSALUD y en Andalucía, y que obviamente jamás fueron evaluadas. ¿Para qué? No es necesario, porque nuestro modelo ( ese que es uno de los mejores del mundo) no está basado en la evidencia, sino en la ocurrencia.

Ahora de nuevo se extiende como la lepra la nueva moda: ante la falta de médicos de familia hartos de condiciones miserables y ausencia de estabilidad la solución no es mejorar su situación, ofrecerles contratos indefinidos, darles autonomía para organizar su trabajo. La solución es una nueva ocurrencia: buscar a ingenuos o desesperados que se encarguen de los pacientes que “sobran”, que “rebosan”,“que no caben en el enano autobús en que han convertido la Atención Primaria. En unos casos adopta la fórmula de ofrecer (a cambio de un dinero extra) a un médico del mismo centro la atención en consulta fuera del horario normal, de los que no cupieron en las agendas del día, aunque evidentemente no sea su médico de cabecera. En otras se copia la experiencia del National Health Service británico de que te pueda atender otro médico del sistema que ese día tenga hueco libre, o mejor aún que te atienda virtualmente a través de una aplicación ( aunque evidentemente no sea el médico de referencia). Sobre ello se ha publicado hasta la saciedad el mal resultado que ha tenido en Inglaterra y del cual basta como ejemplo este artículo de la gran Margaret McCartney cuyo título es suficientemente explícito: “La innovación sin evidencia suficiente es un perjuicio para todos”. Ahora llega la extraordinaria idea del Sr Pascual para ir completando su catálogo de ocurrencias, con tal de evitar abordar el verdadero problema y su correspondiente solución. Desde este blog y cuantos artículos he podido publicar, vengo insistiendo desde hace más de una década de que la intervención organizativa con mayor impacto en la salud de la población es mantener el mismo médico de cabecera a lo largo del tiempo, que lleva a reducir la mortalidad hasta en un 30% si ello se mantiene más de 15 años. Más recientemente también en Noruega se demostró que la retirada de un médico general, por jubilación o abandono aumenta la demanda de los pacientes de su cupo en consulta, en urgencias y en el hospital, precisamente el problema que se intenta evitar con tantas ocurrencias. Sin Longitudinalidad no puede haber Atención Primaria, porque es lo que la convierte realmente en efectiva y eficiente.

Ese desprecio absoluto al conocimiento existente solo puede tener dos explicaciones: la enorme ignorancia de nuestros gestores (terrible al afectar a un aspecto esencial de lo que gestiona, como si el Consejero Delegado de Apple no supiera de tecnología). O que pese a conocerlo no quieren realmente apostar por estabilizar de una vez la Atención primaria en España. Aún peor si cabe.

In memoriam: Juan Irigoyen, un hombre libre

 

Conocí a Juan Irigoyen hace treinta años, cuando los directivos del extinto INSALUD acudíamos a Granada a participar en un diploma de la extinta Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Era una forma bastante diferente a la habitual de recibir formación, porque la Escuela solía presentar docentes con puntos de vista y perspectivas muy diferentes, incluso antagónicas: desde partidarios acérrimos del modelo vigente a firmes defensores de alternativas privadas.

De Irigoyen sorprendía mucho tanto su forma como el fondo de su docencia. Respecto a la primera, con una voz que casi era un susurro, era capaz de tener a todo el auditorio en vilo simplemente hablando: sin transparencia de acetato ni diapositiva alguna que era lo que todo docente usaba en esos tiempos ( el power point aun no había nacido). Ese método se mantuvo invariable a lo largo de los años.

Con respecto al fondo llamaba la atención la solidez de sus argumentos que sostenían cargas de profundidad contra el modelo de atención sanitaria dominante. Era de una provocación atroz, aún más dado el perfil dominante de su auditorio ( convencido en su mayor parte de las bondades de nuestro maravilloso sistema sanitario, “unodelosmejoresdelmundo”). Juan disfrutaba especialmente cuando alguien se ofendía y argumentaba con vehemencia sus razones para estar en desacuerdo: sonreía ligeramente y seguía con su exposición. Irigoyen hablaba tranquilamente de la rigidez e inhumanidad con la que le trataban a él o a su mujer los profesionales de medicina y enfermería que les atendían, quienes no cejaban de recriminarles severamente su incumplimiento de ciertas normas, de no sujetarse a esos “protocolos” que Juan detestaba especialmente. Irigoyen utilizaba con frecuencia también el ejemplo de la “viejecita terrorista” , mujeres de edad que acudían a los centros a obtener a cualquier precio sus medicinas, como bien reflejo su admirado El Roto en una de sus viñetas.

Para mi era maravilloso encontrar esa libertad de pensamiento, expresada de una forma tan educada, que hoy sería imposible encontrar por su grado de incorrección política. Juan te obligaba a reflexionar sobe nuestro trabajo con otra mirada, te gustara en mayor o menor medida lo que decía. Como bue sociólogo ponía frente a ti un espejo de la realidad sanitaria, no de una forma distante, sino con la subjetividad de su participación como paciente activo.

Cuando me incorporé como profesor a la Escuela tiempo después pude seguir disfrutando de sus clases, a las que procuraba ir siempre que podía: seguían siendo igual de inteligentes aunque con el paso del tiempo se iban volviendo cada vez menos esperanzadoras. En el principio del actual siglo en el que Andalucía centró en los modelos de calidad total su estrategia asistencial, Juan ridiculizaba con gracia la estandarización de la atención, como si las personas fueran ganado a vacunar, la obsesión por la norma, el dogma de los protocolos y los procesos integrados, mofándose con su suave tono de voz de lemas tan ridículos como aquel de “el ciudadano, eje del sistema”, tal del gusto de la actual Ministra de Hacienda, a la que dedicó más de un comentario.

Aprendí mucho con él y de él: en el aula, en la cafetería, en los diversos eventos que organizaba , desde monográficos educativos a conferencias lacanianas.

Coincidimos también en los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) de Juan Gervas, uno de los  escasos reductos donde se encontraba a gusto.

Se jubiló de la Facultad de Sociología de Granada tras unos últimos años en que transmitís una gran desesperanza respecto al futuro de la educación en España: contaba que sus mejores alumnos eran extranjeros de la Europa del Este, poseedores de un español impecable, mientras que los alumnos que llegaban de selectividad apenas sabían escribir, hablar y mostrar interés. Poco tiempo después dejó también de dar clases en la Escuela: pensaba que tenían poco sentido dada la deriva del sistema sanitario.

Irigoyen siempre fue escéptico con internet y sus instrumentos, blogs incluidos sobre los que discutimos mucho. Pero un día comenzó a escribir Tránsito Intrusos, el suyo, como de costumbre violentando toda la ortodoxia al respecto: textos muy largo y densos, con citas continuas fuera de la moda vigente, obligándote a hacer un esfuerzo para su lectura. Fue  un éxito, hasta el punto que siguió escribiendo ininterrumpidamente hasta el pasado 28 de mayo

Sus 800 entradas fueron siempre enormemente trabajadas, complejas, en su mayor parte críticas de lo que ocurría a su alrededor: sus comentarios despiadados sobre las atrocidades de las medidas gubernamentales contra la pandemia, de las continuas normas absurda de la  comunidad de Madrid y de la hostilidad hacia las plantas de su alcalde, sus sarcásticos comentarios sobre “la izquierda moderna” y sus nuevos mantras son impagables

Juan Gervas comunicó esta semana su fallecimiento ocurrido el 31 de mayo. Hace ya tres meses .

Irigoyen fue un sabio, uno de los últimos hombres libres que transitaron por nuestras alamedas, como dijo Allende.

La joya de sus escritos en Tránsitos intrusos permanecerá mientras haya personas interesadas en ellos. Y los que tuvimos la suerte de conocerle siempre le echaremos de menos