Ya hemos hablado del éxito que ha tenido el paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia en los servicios sanitarios. La idea original de Sackett &Haynes prendió en las organizaciones como la última esperanza de mejorar la calidad de la atención ,reducir la variabilidad en la práctica clínica y …¿cómo no? reducir costes. Desde entonces gestores y políticos hicieron suyo el discurso, insistiendo (con razón) en la que los profesionales sanitarios ( fundamentalmente médicos) basaran sus decisiones clínicas en la mejor evidencia científica disponibles. Pero, ¿es de aplicación también la “evidencia” a la gestión sanitaria?¿ Y a la política sanitaria? Sería difícil decir que no, pero los hechos no parecen demostrarlo.
Desde hace más de diez años en la práctica totalidad de los servicios de salud se incorpora en sus Objetivos (se llamen contratos programa, acuerdos de gestión o como fuere) el objetivo de que los distintos proveedores ( gerencias, comarcas o distritos de atención primaria, equipos de atención primaria y médicos de familia) deriven a los especialistas por debajo de una determinada tasa. Esa tasa resulta de establecer la tasa media de derivaciones a atención especializada en una región o área. Se supone que el que deriva más de esa tasa lo hace “ mal” ( al menos puede penalizarle en su valoración de objetivos e incentivos), y el que deriva menos lo hace “ bien” ( “ahorra” derivaciones y con ello costes innecesarios. Según las zonas esa tasa media límite puede ser variable, ya sea 200, 300 0 500 derivaciones por 1000 personas.
Paradójicamente desde hace veinte años se sabe que el proceso de derivación al especialista es un proceso complejo. Coincidiendo con la famosa reforma de Margaret Thatcher de creación del mercado interno dentro del NHS con la aparición de los médicos generales gestores de presupuesto ( General practitioner fundholding), la derivación al especialista fue estudiada en profundidad por diferentes investigadores británicos ( Roland, Coulter, Crombie, Wilkin , Morrell,…). Las investigaciones de hecho dieron lugar a un magnífico libro, referencia para el que quiera conocer en profundidad el proceso de la derivación ( Roland M, Coulter A. Hospital referral. Oxford University Press,1992). Roland entiende que, a la hora de valorar una tasa de derivación hay que considerar diferentes factores: el grado de calidad de los datos, lo que se cuenta como una derivación, el denominador empleado, la valoración de la distribución etaria o la casuística de la población y, como siempre, la influencia del azar. Rara vez se valoran en cambio estos factores cuando se analizan las tasas de derivación de proveedores
No existe evidencia de las repercusiones que puede tener la variabilidad en la tasa de derivaciones respecto a la calidad de los cuidados, el estado de salud o la eficiencia en el uso de recursos. Los estudios de Wilkin del año… ¡ 1992¡ demuestran que la mayor parte de las características investigadas sólo explican un pequeño porcentaje de la variabilidad, considerando que era necesario continuar investigando los factores que pudieran influir (por su importancia teórica y no por la facilidad de su recolección). Apuntaba entonces que las variables sociales (como el entorno en el que trabaja el medico) o psicológicas ( tolerancia a la incertidumbre) deberían ser caminos a seguir. Dieciséis años después seguimos sin saber mucho sobre la derivación y la significación de sus variabilidad.
Aunque en general se sepa la falta de relación entre derivar mucho y derivar mal, sin embargo los servicios de salud siguen valorando la derivación en función de que se encuentre por encima o debajo de una tasa arbitraria. Una explicación es que los gestores desconozcan la evidencia al respecto. O que la conozcan pero consideren que ellos están exentos de aplicar las evidencias a algo tan complejo como la gestión… O tal vez simplemente encuentren que es un buen método de racionamiento, de ahorro de costes sin levantar sospechas
Desde hace más de diez años en la práctica totalidad de los servicios de salud se incorpora en sus Objetivos (se llamen contratos programa, acuerdos de gestión o como fuere) el objetivo de que los distintos proveedores ( gerencias, comarcas o distritos de atención primaria, equipos de atención primaria y médicos de familia) deriven a los especialistas por debajo de una determinada tasa. Esa tasa resulta de establecer la tasa media de derivaciones a atención especializada en una región o área. Se supone que el que deriva más de esa tasa lo hace “ mal” ( al menos puede penalizarle en su valoración de objetivos e incentivos), y el que deriva menos lo hace “ bien” ( “ahorra” derivaciones y con ello costes innecesarios. Según las zonas esa tasa media límite puede ser variable, ya sea 200, 300 0 500 derivaciones por 1000 personas.
Paradójicamente desde hace veinte años se sabe que el proceso de derivación al especialista es un proceso complejo. Coincidiendo con la famosa reforma de Margaret Thatcher de creación del mercado interno dentro del NHS con la aparición de los médicos generales gestores de presupuesto ( General practitioner fundholding), la derivación al especialista fue estudiada en profundidad por diferentes investigadores británicos ( Roland, Coulter, Crombie, Wilkin , Morrell,…). Las investigaciones de hecho dieron lugar a un magnífico libro, referencia para el que quiera conocer en profundidad el proceso de la derivación ( Roland M, Coulter A. Hospital referral. Oxford University Press,1992). Roland entiende que, a la hora de valorar una tasa de derivación hay que considerar diferentes factores: el grado de calidad de los datos, lo que se cuenta como una derivación, el denominador empleado, la valoración de la distribución etaria o la casuística de la población y, como siempre, la influencia del azar. Rara vez se valoran en cambio estos factores cuando se analizan las tasas de derivación de proveedores
No existe evidencia de las repercusiones que puede tener la variabilidad en la tasa de derivaciones respecto a la calidad de los cuidados, el estado de salud o la eficiencia en el uso de recursos. Los estudios de Wilkin del año… ¡ 1992¡ demuestran que la mayor parte de las características investigadas sólo explican un pequeño porcentaje de la variabilidad, considerando que era necesario continuar investigando los factores que pudieran influir (por su importancia teórica y no por la facilidad de su recolección). Apuntaba entonces que las variables sociales (como el entorno en el que trabaja el medico) o psicológicas ( tolerancia a la incertidumbre) deberían ser caminos a seguir. Dieciséis años después seguimos sin saber mucho sobre la derivación y la significación de sus variabilidad.
Aunque en general se sepa la falta de relación entre derivar mucho y derivar mal, sin embargo los servicios de salud siguen valorando la derivación en función de que se encuentre por encima o debajo de una tasa arbitraria. Una explicación es que los gestores desconozcan la evidencia al respecto. O que la conozcan pero consideren que ellos están exentos de aplicar las evidencias a algo tan complejo como la gestión… O tal vez simplemente encuentren que es un buen método de racionamiento, de ahorro de costes sin levantar sospechas
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