"How little to know how much to discover...
who cares to define what chemistry this is?
who cares,with your lips on mine,
how ignorant bliss is?"
Leigh & Springer. Cantada por Frank Sinatra
Es lugar común hablar de la necesidad de adaptar las organizaciones sanitarias a un mundo nuevo, lleno de complejidades y cambios permanentes. Como cada época tiene su referencia (también en el mundo sanitario la moda manda), en los últimos años ha ido creciendo la influencia de ciertos modelos de organización , como de costumbre llegados del otro lado del Atlántico. Su planteamiento es conceptualmente muy interesante. Si en los países desarrollados se produce un inevitable envejecimiento de la población ( a finales de los noventa , y antes del fenómeno inmigratorio, se consideraba que España sería el país más envejecido del mundo en 2050 por delante de Japón), y paralelamente aumenta el porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas ( que pueden representar hasta un 75% del gasto sanitario de un sistema según algunos autores), las organizaciones sanitarias en países desarrollados como el nuestro deberían orientar sus sistemas hacia modelos basados en la atención a pacientes crónicos. La base conceptual de éstos modelos es robusta. Los trabajos de principios de esta década de Wagner, Bodenheimer o Grumbach en JAMA sirvieron de referencia para la conceptualización de un modelos que se ha ido extendiendo por Estados Unidos y algunos países de Europa. Ahora parece comenzar su andadura en España, habiendo sido recomendada por reputados expertos. Según Coleman y Wagner los Modelos de Cuidados Crónicos se caracterizan por seis elementos esenciales: un nuevo modelo de organización, el fortalecimiento de la relaciones con la comunidad, el apoyo al autocuidado, un nuevo diseño del sistema asistencial , el uso de sistemas de apoyo a a la toma de decisiones y la existencia de sólido sistemas de información clínica.
Uno de los países que ha estudiado las posibilidades de aplicación del modelo ha sido Noruega. La iniciativa de su Ministerio de Salud y Servicios Asistenciales fue la de solicitar una investigación rigurosa sobre la evidencia de la efectividad de estos modelos a investigadores en servicios sanitarios nacionales y extranjeros que culminó en un workshop internacional el 8 de diciembre pasado. Dicho informe,elaborado por Oxman et al ( Integrated Health Care for People with Chronic Conditions) además de ser encomiable por lo que supone de estudio de las evidencias existentes antes de la implantación de una innovación, aporta algunas reflexiones interesantes: por una parte, el impacto de las alternativas en prestación, gobierno o financiación que podrían mejorar la coordinación entre niveles es incierta, necesitando evaluaciones rigurosas. Por otra, los Programas de Gestión de Enfermedades ( Disease Management) y Modelos de atención a crónicos ( Chronic Care Model) , solos o en combinación pueden mejorar la calidad de la atención, los resultados clínicos, y el uso de recursos , pero los efectos no son consistentes y ciertos obstáculos pueden dificultar su implantación. Así mismo, el impacto de intervenciones que han demostrado sus efectividad (educación del paciente, , formación de proveedores, feedback, sistemas de recuerdo, trabajo en quipo multidisciplinar) son importantes pero modestos.
Existe incertidumbre respecto a la efectividad de otras intervenciones (vías clínicas, gestión de casos, cuidados compartidos).Los Incentivos financieros de desempeño, establecidos con el fin de alcanzar determinados cambios, probablemente influyan discretamente a corto plazo, pero es mucho menos probable que influya en conseguir cambios sostenidos, pueden tener efectos no deseados (burocratización, selección adversa, motivaciones perversas…), y requieren cuidadoso diseño y monitorización.
Finalmente consideran que no hay pruebas que demuestren que un modelo determinado sea mejor que otros, pero que es probable que determinadas estructuras sean necesarias para mejorar la coordinación como la existencia de gobierno o dirección clínica (“Clinical governance”) para atención primaria y especializada, la monitorización a ambos niveles desde las direcciones locales o la existencia de estructuras de gobierno central que establezca estándares genéricos. Las cosas no son tan fáciles como parecen. Entre el blanco y enegro se extiende un amplio campo de grises
who cares to define what chemistry this is?
who cares,with your lips on mine,
how ignorant bliss is?"
Leigh & Springer. Cantada por Frank Sinatra
Es lugar común hablar de la necesidad de adaptar las organizaciones sanitarias a un mundo nuevo, lleno de complejidades y cambios permanentes. Como cada época tiene su referencia (también en el mundo sanitario la moda manda), en los últimos años ha ido creciendo la influencia de ciertos modelos de organización , como de costumbre llegados del otro lado del Atlántico. Su planteamiento es conceptualmente muy interesante. Si en los países desarrollados se produce un inevitable envejecimiento de la población ( a finales de los noventa , y antes del fenómeno inmigratorio, se consideraba que España sería el país más envejecido del mundo en 2050 por delante de Japón), y paralelamente aumenta el porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas ( que pueden representar hasta un 75% del gasto sanitario de un sistema según algunos autores), las organizaciones sanitarias en países desarrollados como el nuestro deberían orientar sus sistemas hacia modelos basados en la atención a pacientes crónicos. La base conceptual de éstos modelos es robusta. Los trabajos de principios de esta década de Wagner, Bodenheimer o Grumbach en JAMA sirvieron de referencia para la conceptualización de un modelos que se ha ido extendiendo por Estados Unidos y algunos países de Europa. Ahora parece comenzar su andadura en España, habiendo sido recomendada por reputados expertos. Según Coleman y Wagner los Modelos de Cuidados Crónicos se caracterizan por seis elementos esenciales: un nuevo modelo de organización, el fortalecimiento de la relaciones con la comunidad, el apoyo al autocuidado, un nuevo diseño del sistema asistencial , el uso de sistemas de apoyo a a la toma de decisiones y la existencia de sólido sistemas de información clínica.
Uno de los países que ha estudiado las posibilidades de aplicación del modelo ha sido Noruega. La iniciativa de su Ministerio de Salud y Servicios Asistenciales fue la de solicitar una investigación rigurosa sobre la evidencia de la efectividad de estos modelos a investigadores en servicios sanitarios nacionales y extranjeros que culminó en un workshop internacional el 8 de diciembre pasado. Dicho informe,elaborado por Oxman et al ( Integrated Health Care for People with Chronic Conditions) además de ser encomiable por lo que supone de estudio de las evidencias existentes antes de la implantación de una innovación, aporta algunas reflexiones interesantes: por una parte, el impacto de las alternativas en prestación, gobierno o financiación que podrían mejorar la coordinación entre niveles es incierta, necesitando evaluaciones rigurosas. Por otra, los Programas de Gestión de Enfermedades ( Disease Management) y Modelos de atención a crónicos ( Chronic Care Model) , solos o en combinación pueden mejorar la calidad de la atención, los resultados clínicos, y el uso de recursos , pero los efectos no son consistentes y ciertos obstáculos pueden dificultar su implantación. Así mismo, el impacto de intervenciones que han demostrado sus efectividad (educación del paciente, , formación de proveedores, feedback, sistemas de recuerdo, trabajo en quipo multidisciplinar) son importantes pero modestos.
Existe incertidumbre respecto a la efectividad de otras intervenciones (vías clínicas, gestión de casos, cuidados compartidos).Los Incentivos financieros de desempeño, establecidos con el fin de alcanzar determinados cambios, probablemente influyan discretamente a corto plazo, pero es mucho menos probable que influya en conseguir cambios sostenidos, pueden tener efectos no deseados (burocratización, selección adversa, motivaciones perversas…), y requieren cuidadoso diseño y monitorización.
Finalmente consideran que no hay pruebas que demuestren que un modelo determinado sea mejor que otros, pero que es probable que determinadas estructuras sean necesarias para mejorar la coordinación como la existencia de gobierno o dirección clínica (“Clinical governance”) para atención primaria y especializada, la monitorización a ambos niveles desde las direcciones locales o la existencia de estructuras de gobierno central que establezca estándares genéricos. Las cosas no son tan fáciles como parecen. Entre el blanco y enegro se extiende un amplio campo de grises
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