Todo tiene un precio ( incluidos los incentivos)

You just aksed me, what I'm feeling
Should I tell you? Nothing is for free
Can't you see - can't you see?
Everything has a price to pay

Paul Weller

Martin Roland es investigador del National Primary Care Research and Development Centre en la Universidad de Manchester. Hace cerca de 17 años publicó con Angela Coulter tal vez el mejor libro sobre la derivación de pacientes desde Atención primaria a los hospitales ( Hospital Referrals). El grupo de Roland lleva más de diez años investigando minuciosamente las intervenciones que se realizan en el NHS destinadas a mejorar la calidad del desempeño en Atención Primaria. Además, explicita la existencia de posibles conflictos de interés al haber asesorado académicamente al gobierno y a la British Medical Association en el diseño del sistema de “pago por desempeño”.

Anteayer publicaban en el New England un artículo especial sobre los efectos de la introducción en el Reino Unido en el año 2004 de un modelo de Pay For Performance o P4P ( modelo con muchas similitudes a los sistemas de incentivos introducidos en los contratos programa en algunos de los servicios regionales de salud españoles). Dichos incentivos representan el 25% de los ingresos de los médicos de familia británicos. Realizaron un análisis de series temporales de la calidad de la atención de 42 prácticas de atención primaria representativas. Recogieron la información en dos momentos antes de la introducción de la intervención ( 1998 y 2003) y dos después de la implantación (2005 y 2007). En cada uno de ellos evalúan la información existente en las historias clínicas relativa a la atención a pacientes con asma, diabetes o enfermedad coronaria; también evalúan mediante cuestionarios la percepción de los pacientes respecto a la accesibilidad, la continuidad y los aspectos de relación interpersonal. En definitiva, las dimensiones básicas de la Atención Primaria que definió Barbara Starfield.

El modelo británico de Quality and Outcomes Framework (QOF) ya ha sido comentado en otros post del blog. Es una iniciativa que lleva generando gran controversia en el Reino Unido, como ponía de manifiesto el trabajo que comentamos de Heath & cols. Incluso el BMj le dedicó uno de sus interesantes debates “ Head To Head”

Los resultados del grupo de Roland son relevantes: la intervención de P4P del año 2004 aceleró la mejora en la atención en dos de las tres condiciones crónicas estudiadas, a corto plazo; sin embargo una vez alcanzados los objetivos, la mejora en la calidad de los cuidados se enlentenció, e incluso la calidad disminuyó en dos de las condiciones no incentivadas. La continuidad de la atención disminuyó después de la introducción del sistema. Las conclusiones, no por sospechadas son menos reveladoras: hay diferencias significativas entre los aspectos de la atención sometidos a incentivación y los que no lo son ( confirmando el aforismo de" Dime como me mides y te diré omo me comporto" de Eliyahu M. Goldratt), y además los efectos en todos los casos se aminoran con el paso del tiempo. El grupo aventura varias hipótesis al respecto: desde que los resultados alcanzados son cercanos al máximo alcanzable, hasta que la motivación para mejorar es escasa dado un determinado nivel de ingresos, pasando por la posibilidad de que una vez alcanzado el estándar hay pocos incentivos añadidos para seguir mejorando.

España sigue siendo diferente: la discusión sobre los efectos de los sistemas de incentivos introducidos en nuestro Sistema Nacional de Salud brillan por su ausencia. Sin olvidar el hecho de que monitorizar alguna intervención en un servicio regional español durante 10 años, y poder publicarlo en una revista como el NEJM forma parte de la ciencia ( ficción)