¿Una estafa planetaria?

Ca me fait penser irrésistiblement aux élixirs de jouvence ou à faire pousser les cheveux que les charlatans vendent dans les westerns, avant de quitter la ville nuitamment pour ne pas se faire lyncher au petit matin quand les habitants auront découvert que c’est de l’eau sucrée.Mais cette fois-ci, le charlatan est le consortium d’entreprises les plus riches au monde, et l’escroquerie est planétaire.

Winckler's Webzine. Martin Winckler.12 septiembre 2009.

Siguiendo con la literatura. Como comentaba el jueves, Martin Winckler, o Marc Zaffran para ser más precisos, es un médico general francés , nacido en Argel, que sustituyó el cuidado de sus pacientes por la literatura tras el éxito cosechado por su segunda novela le Maladie de Sachs ( Las confesiones del doctor Sachs, Akal Literaria,1999). En 2004 publicó les Trois Médicins ( Los Tres Médicos también en Akal) que suponía, más que una continuación del anterior, una "anticipación", al narrar los años de formación del futuro Dr. Sachs.

La Enfermedad de Sachs es uno de las novela clave de la medicina general como, lo es , aunque en un enfoque diferente Un hombre Afortunado de John Berger, también comentado en este blog. Analizado desde múltiples puntos de vista ( sus pacientes, sus vecinos, su amante...) el Doctor Sachs representa una descripción muy precisa de lo que es ( y sobre todo debería ser) el trabajo de un médico de cabecera. Lectura que debería ser tan recomendada en la residencia de los médicos de familia como el Rakel o el Harrison. Es curioso que la novela haya sido escrita en un país que no se caracteriza precisamente por la fortaleza de su atención primaria. pero describe como pocas las angustias, presiones y continuos desbordamientos que puede tener un generalista empeñado en hacer dignamente su trabajo. Además de ello, Michel Deville dirigió una magnífica película sobre dicha novela.

Winckler ( Zaffran) tiene su propia página web. En su último comentario hace una crítica demoledora a lo que él considera una "estafa a nivel planetario", la presión existente respecto a la necesidad de vacunación contra el virus de la gripe A H1N1: "Ahora que las evidencias epidemiológicas de benignidad de la gripe A H1N1 se acumulan, el argumento número 1 para invocar a la vacunación masiva es la posibilidad de mutación del virus. Pero esa eventualidad no solo es improbable científicamente, sino también el principal argumento para descalificar la vacunación: contra un virus mutante, una vacuna no sirve de nada". También censura la estrategia en materia de política sanitaria existente en su país: "En los países desarrollados como Francia que ha encargado millones de dosis de vacunas se continua enviando mensajes terroristas (sic) para incitar a la población a vacunarse.Pero es una vacuna muy cara, tal vez eficaz ( pero esto no es seguro) frente a un virus...benigno" .Winckler termina su comentario de forma contundente: "Esto me hace pensar irresistiblemente en los elixiris de la etrna juventud o los crecepelos que los charlatanes vendían en el oeste antes de abandonar rápidamente el pueblo por la noche para no dejarse linchar cunado los habitantes del lugar comprobaran a la mañana sigueinte que les habian vendido agua azucarada...pero esta vez el caharlatán es el consorcio de empresas más ricas del mundo y la estafa es planetaria".

Mientras en España se sigue insistiendo en los ominosos peligros de la epidemia, parece que cada vez hay más voces significativas que no piensan de la misma manera.

Retorno a la Casa de Dios

Leyes de la Casa de Dios.

En un paro cardiaco lo primero que hay que hacer es tomarse el propio pulso.
Es el paciente el que tiene la enfermedad.
No hay cavidad corporal a la que no pueda llegarse con una aguja del 14 y un brazo fuerte.
“Ellos” siempre peden hacerte más daño
El único ingreso bueno es el ingreso muerto.
Si no tomas la temperatura no puedes detectar una fiebre.
Si el residente de Rayos y el estudiante ven la misma lesión en una plca de tórax no puede
haber tal lesión.
La prestación de la asistencia médica consiste en “No hacer absolutamente nada” tantas veces como sea posible.
Samuel Shem. The House of God..1978

Hace treinta años Samuel Shem ( el pseudónimo de Stephen Bergman), psiquiatra, director de la división clínica de la Facultad de Medicina de Harvard publicó La Casa de Dios, novela que se convertiría con el tiempo en el retrato más ácido, pero también más realista, de lo que constituye uno de los momentos más excitantes en el curso vital de todo médico: la residencia. Varios millones de ejemplares vendidos atestiguan la repercusión de su obra. Posteriormente escribió también Monte Miseria, en su ámbito de trabajo, la salud mental, sin tanto éxito.
Bien es cierto que, como comenta en el prólogo John Updike (el escritor americano creador del mítico Conejo) , posiblemente no podría escribirse hoy en día, dada su tremenda incorrección política. Pero afortunadamente todavía podemos disfrutar de las peripecias del residente Roy Basch, sus agotadoras guardias y su permanente obsesión sexual
La novela incluía un glosario final, de orientación para neófitos en la jerga, algunas decuyas expresiones han acabado teniendo fortuna en textos y autores mucho más “serios”.
Como, por ejemplo, Acicalar , el hecho de “adecentar algo o a alguien para que mejore en apariencia; se puede acicalar un coche, un cuadro clínico, un gomer.( acrónimo de Get Out of My Emergency Room, ser humano que ha perdido los elementos que lo constituyen como tal)”. O
Largar, “zafarse de un paciente, a menudo precedido de un Acicalamiento”. Según el Gordo ( otro personaje clave de la novela), Acicalar y Largar es la esencia de la prestación médica, el concepto de la puerta giratoria.
Recientemente los Annals of Internal Medicine reseñaban como uno de los libros del mes el texto Return to the House of God, de Martin Kohn Y Carol Donley, en el que se incluyen ensayos críticos y reflexivos conmemorando el treinta aniversario del libro. La injusticia, el mantenimiento de la humanidad en entornos de excesiva presión, la agenda oculta de la formación de residentes. son temas analizados con detalle . En el libro colaboran desde Updike de nuevo a Martin Winckler el autor de la maravillosa La Enfermedad de Sachs. Tan recomendable a residentes actuales como a los ancianos que disfrutamos con el libro de Shem hace ya demasiados años.

Wicked Messengers ( Mensajeros depravados)

There was a wicked messenger
From Eli he did come.
With a mind that multiplied
The smallest matter
(Hubo un depravado mensajero
que vino desde Eli
con un cerebro que hinchaba
el hecho más insignificante)
The Wicked Messenger. John Wesley Harding. Bob Dylan.1968.

Afortunadamente, el cáncer de mama no es una enfermedad de mujeres jóvenes: solo el 16% de las mujeres son menores de 50 años en el momento del diagnóstico; el 3.6% menores de 40. Sin embargo en la prensa las cosas son diferentes. El grupo de la Universidad de Washington liderado por Wylie Burke publicó en ACP Effective Clinical Practice, en el año 2001 , un interesante análisis de los artículos sobre cáncer de mama publicados en las principales magazines americanas en el periodo comprendido entre 1993 y 1997: el 84% de las mujeres que aparecían en dichas noticias tenían menos de 50 años, y casi la mitad ,menos de 40. Es casi inevitable por ello que la percepción de cualquier mujer sin especiales conocmientos médicos sea que el cáncer de mama es una enfermedad de mujeres jóvenes.
Dan Gardner en Risk ( uno de nuestros libros favoritos del año) señala en este sentido una encuesta realizada en mujeres británicas por investigadores de la Universidad de Oxford. Se les preguntaba a qué edad creían que es más frecuente el cáncer de mama: para el 56.2% la edad no influye, para el 9.3% era más frecuente en menores de 40. Solo el 0.7% eligió la respuesta correcta ( 0.7%).Burke señalaba las consecuencias que puede tener una percepción tan poco adecuada de la enfermedad: las mujeres que podrían beneficarse del cribado pueden considerarlo innecesario, mientras que las mujeres jóvenes pueden preocuparse innecesariamente.
¿Por qué los medios dan información engañosa? Para Gardner los medios de comunicación al igual que los políticos, las corporaciones , los activistas diversos ,son los grandes beneficiarios del temor en la sociedad. El miedo significa vender más periódicos, alcanzar más "share" de audiencia: solo vende la verdad si es dramática, emotiva, amenazante. Si tranquiliza, no alarma ni excita, no interesa: una mujer de 70 años diagnosticada de cáncer de mama no es noticia; sí lo es si tiene treinta años y deja dos niños húerfanos de corta edad.
El trabajo de Burke puede servir para entender mejor algunas paradojas en relación con la información sanitaria en el momento actual. Los mensajes tranquilizando respecto a la gravedad de la gripe A H1N1 ( como los del grupo Gripe y Calma) no son noticia, por mucho que estén basados en información científica tan sólida como fiable. Por contra, los medios siguen publicando casi exclusivamente aquellas noticias que incidan en los aspectos graves de la enfermedad ( sirva de muestra lo que hoy publica el Pais) aunque sean poco frecuentes.

La clase de Don Leonardo

They sentenced me to twenty years of boredom

For trying to change the system from within

I'm coming now, I'm coming to reward them

First we take Manhattan, then we take Berlin

First we take Manhattan. Leonard Cohen.

Estuvo en Atarfe. Apenas a dos kilómetros de mi casa. El regalo se debe a la codicia de su amante y manager ocasional según cuentan las malas lenguas. Leonard Cohen es uno de los grandes, posiblemente entre los cinco músicos más influyentes del pasado siglo. Basta con ver la nómina de los participantes en su disco de homenaje más reciente , donde están todas las rutilantes estrellas del momento: desde el oscuro Nick Cave al melifluo Antony (el de los Johnsons) pasando por Beth Orton o la familia Wainwright( Rufus y Martha) no había representante de la última vanguardia que no quisiera ayudar al abuelo, como antes lo habían hecho la anterior generación de vacas sagradas, de Springsteen a Dylan.

Tiene 75 años y mucha vida pasada: ha sido músico, poeta, novelista, admirador apasionado de García Lorca, meditador zen. Y mientras buena parte de sus coetáneos vegetan ante el televisor, él lleva varios meses ofreciendo inmensos conciertos de más de tres horas: "vamos a darles cuanto tenemos", pronunció.Y comenzó la fiesta.
Pero lo que más me llamó la atención no fue la belleza de sus letras, ni la calidad de sus canciones, no por conocido menos sorprendente. Tampoco fue la imponente banda de músicos que le acompañan. Lo que impresionó fue, en cambio, el enorme respeto que transmitía por éstos, por los colaboradores que le siguen día tras día en una gira interminable. Estamos acostumbrados a líderes sobrados, que solventan la papeleta de presentar a sus colaboradores ( si es que los presentan) de cualquier manera. Para don Leonardo las cosas son distintas y tras quitarse el sombrero ( no solo físicamente ) ante el virtuoso guitarrista Xabier Más, reconoce el papel de hilandero que tiene el solista de la steel guitar Bob Metzger, o la importancia de Sharon Robinson, más que vocalista, coautora de algunas canciones. Para cada uno tiene un comentario, una reverencia un agradecimiento. Y por supuesto para sus clientes, los miles de personas en todo el mundo dispuesto a pagar por escucharle, tal vez por última vez en vivo.

En la gestión sanitaria comportamientos semejantes no son frecuentes. El equipo se supone que debe cumplir su trabajo, "va en la nómina". ¿A cuento de qué reconocer lo que es obligatorio?. Lo bien hecho a lo sumo tiene su reflejo en los incentivos, al final de año, frente a la fría planilla de objetivos: 80% de cumplimiento y puerta.

Por desgracia, más a menudo de lo deseable, el jefe es el JEFE, la diva, el "figura". El que se lleva el premio, pero ni se se descubre ante el trabajo ajeno ni lo reconoce en público. Don Leonardo nos hizo ver lo esencial que puede llegar a ser para un músico de su nivel el trabajo asombroso de un tipo que toca el laúd, de una mujer que hace coros, de un individuo que mete la armónica en el momento justo.

Además de un recital de música dio una lección de gestión... Y se fue dando saltos

The Gatekeeper and the Wizard: el retorno del Mago

"Érase una vez un lejano país donde la gente, cuando enfermaba, acudía a ver al Mago instalado en una humilde choza. Tal fue su éxito que, ante la muchedumbre que se agolpaba ante ésta, la Reina decidió instalarle en un fabuloso castillo construido al efecto; como aún así las colas no dejaban de aumentar, en un ataque de clarividencia encontró la forma de solucionar el problema de una vez por todas: a la puerta del castillo construyó una humilde casa para un nuevo invitado: el Portero quien, con su sabiduría, debía decidir quien accedía a la torre del castillo para ser atendido por el Mago: al fin y al cabo, habíase conocido que éste también la pifiaba a veces y entonces era mayor el daño que el beneficio; no hay que olvidar que el Mago utilizaba tecnología dura (bola de cristal, viajes astrales, conjuros, a veces magia negra…). El Sereno apenas disponía de una varita mágica: su portentosa capacidad de escuchar, de conocer a sus vecinos, de haberles visto nacer y crecer, hasta morir.

Las cosas fueron bien durante mucho tiempo, pero los éxitos de ambos aumentaron la expectación para llegar al castillo. Unos nuevos personajes, los “goblins” fueron contratados bajos los auspicios de un Canciller moderno, para controlar a ambos: el objetivo, hacer cada vez más con cada vez menos. Portero y Mago coincidían en que ambos habían perdido algo, pero no sabían como recuperarlo".

Nigel Mathers, profesor de la Medical School of Sheffield, publicó en el BMJ en 1989 con Hodgkin la primera versión del cuento “The Gatekeeper and the Wizard: a fairytale” . Wizard ( Mago) no tiene problemas de traducción, lo que en cambio sí tiene Gatekeeper: al fin y al cabo, somos más clasistas de lo que creemos, y nunca nos gustó a los generalistas ser considerados “porteros, guardeses, administradores de fincas”: todos llevan una connotación subalterna que nos repugna. Mathers publicó posteriormente dos nuevas aventuras, siempre en el BMJ: en 1992 con Usherwood y en 1995 con los Herd: eran los años del thatcherismo feroz y tenían su reflejo en la historia.

Aparte de que permite explicar muy bien el papel del médico de cabecera y el especialista a familiares y amigos cuando te preguntan a que te dedicas, el cuento de Mathers viene reflejando desde hace 20 años la historia de la atención primaria.

Hace unos días, el 7 de septiembre el editor asociado del BMJ Douglas Kamerow volvía a rescatar, el cuento, con homenaje incorporado a Mathers: los tiempos ,de nuevo, han cambiado: ahora los Porteros, antes numerosos, se han convertido casi en especie en extinción porque nadie quiere serlo, y los súbditos ya no precisan de pasar por el Portero para llegar al Mago. Los costes son enormes, la gente está insatisfecha. Hay un nuevo Príncipe que tiene intención de reconducir las cosas pero la “Casa de los Gnomos” no está por la labor…

Aunque las referencias a Obama son evidentes, el cuento refleja muchas realidades cercanas.

Barbacoas y vínculos débiles

(Publicado hoy en Diario Médico).

" La vuelta al trabajo se asocia a menudo a síntomas ansiosos o depresivos, alcanzando incluso la respetable categoría de síndrome: el ya famoso síndrome postvacacional, aún no incluido en el DSM IV. Aunque parece que tampoco las vacaciones son inocuas, como señalaba el reportaje “Imposible desconectar” del diario El País del pasado 5 de septiembre: un buen porcentaje de profesionales se ven afectados de una nueva adicción (crackberry) , incapaces de desconectar de sus obligaciones profesionales, siempre pendientes del correo o de la Blackberry. Por lo que se deduce del artículo, para algunos ejecutivos es malo que te llamen, pero peor aún que no lo hagan: puede ser un signo ominoso de que contigo ya no cuentan.

Los cálidos días del septiembre son terreno propicio para compartir fotos, recuerdos y barbacoas con amigos y vecinos. Y aunque a menudo estas reuniones son tan pesadas como grasientas, rechazar la invitación de su vecino puede ser un imperdonable error en su carrera.

En 1973,uno de los investigadores más importantes en el campo de las redes sociales, el profesor Mark Granovetter (entonces en Johns Hopkins y después en Stanford), publicó un trabajo ya clásico sobre “la fortaleza de los vínculos débiles” ( The Strenght of Weak Ties, American Journal of Sociology.1973;78(6):1360-80), en el que establecía que la fuerza de un vínculo interpersonal es una combinación de tiempo, intensidad emocional, confianza mutua y servicios recíprocos. Clasificó los vínculos en fuertes, débiles o ausentes; mientras que los lazos fuertes determinan habitualmente compromisos a largo plazo (amor, amistad), los débiles no. Se tienen lazos fuertes con los amigos o los amantes, débiles con los simples conocidos (el vecino que invita a la barbacoa).

Aunque las personas con las que mantenemos vínculos fuertes pueden tener mayor motivación para ayudarnos (por ejemplo, a la hora de buscar trabajo), aquellos con los que estamos débilmente vinculados, pueden brindarnos muchas más oportunidades: al moverse en entornos distintos al nuestro, acceden a información diferente y disponen de contactos distintos.

En posteriores trabajos, Granovatter demostró que, en entornos de gestión, la mayor parte de la gente conseguía trabajos a través de sus vínculos débiles ( 35.5% frente a 15.8% obtenidos a través de relaciones estrechas), lo que se mantenía también en profesionales, pero no así en trabajadores con menor grado de cualificación. En definitiva, las oportunidades para conseguir trabajo, para promocionar , para cambiar de vida, son más factibles a través de simples conocidos, que a través de los grandes amigos..

En la era de Internet y la 2.0 necesitaríamos saber mucho más de redes sociales y su influencia en las organizaciones sanitarias clásicas. Por ejemplo, sería interesante conocer el mapa de vínculos (fuertes y débiles) en las organizaciones sanitarias españolas. Sin embargo, sabemos muy poco respecto a ello.

Granovetter describió también que en materia de conocimiento, las nuevas ideas se transmiten mucho más fácilmente a través de vínculos débiles, lo que confirmaron también otros autores(Rogers, Fine y Kleiman): estos últimos señalaban la paradoja de que grupos de individuos , muchos de los cuales no mantienen contacto entre sí, pueden ser capaces de generar conocimiento con difusión en sectores sociales tan amplios como distante. Un ejemplo de la capacidad de producir impacto de las redes débiles es la iniciativa de Gripe y calma , constituida por un importante número de bloggeros del sector sanitario (entre los que me incluyo), capaces de construir un mensaje único destinado a tranquilizar a la población respecto a la epidemia de Gripe A H1N1. Más allá de la valoración de la iniciativa en sí, resulta sorprendente la capacidad de difusión e impacto de una iniciativa semejante, de la que se ha hecho eco el propio BMJ (BMJ 2009; 339: b3471).

El diseño de nuevas organizaciones sanitarias no debería ignorar el papel de estas nuevas formas de relación social. Mientras tanto, disfrute de la barbacoa."

Decálogo de Propuestas Organizativas de los Centros Sanitarios ante la Gripe A

Como ya se anunció el pasado 3 de septiembre, se publica a continuación el conjunto de Propuestas Organizativas ante el probable aumento de casos de Gripe A, elaborado pro el grupo Gripe Y Calma, en el que también participa este blog.

Gripe y Calma

Ante un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.

Propuesta 1. De la atención a la enfermedad
La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.

Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud
Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.

Propuesta 3. La atención domiciliaria
La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:

- En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.

- Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.

Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal
El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento... todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.

Propuesta 5. El tratamiento farmacológico
Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.

Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario
La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que, aún siendo una situación excepcional, hay unos límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello, se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.

Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores y otras instituciones
Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.

Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados
El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.

Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital
Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.

Propuesta 10. La comunicación con el paciente
Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios. Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.

Gripe y Calma
Participan en esta iniciativa:Vicente Baos *, CC Baxter *, Rafael Cofiño*, José Cristóbal Buñuel Alvarez **, Juan José Bilbao *, Julio Bonis*, Rafael Bravo Toledo*, Carlos Cebrián*, Fernando Comas ****, Juan José‚ Delgado Domínguez**, Lis Ensalander *, Enrique Gavilán *,Juan Gérvas*, José M. Garzón*, Fco. Javier Guerrero*, Raquel Gómez Bravo *, Maria Gomez Bravo****, Ramón González Correales*, Javier Vicente Herrero ***, Rafael Jiménez Alés**, José Luis Quintana *, Miguel Ángel Máñez ****, Manuel Merino Moína**, Sergio Minué*,Miguel Molina*, Pepe Murcia**, Rafael Olalde Quintana*, Jonay Ojeda****, Pablo Pérez Solis*,David Pérez Solis**, Javier Padilla +, Salva Pendón*, Vicente Rodríguez Pappalardo*,Antonio Ruiz*, Iñaki Sánchez *, Mateu Seguí *, Elena Serrano +, Sophie ++, Antonio Villafaina ***.

*Médico de familia/de cabecera, **Pediatra, ***Farmacéutico, **** Otros, + Residente MFyC, ++Estudiante de Medicina.

Nos han ayudado:
* Nacho Quesada. Diseñador. Corte y Comunicación Social * Uxia Gutierrez Couto. Bibliotecaria. Ferrol * Asunción Rosado. Médico de familia. Madrid * Marisol Galeote. Farmacéutica. Extremadura * Javier Vicente Herrero. Farmacéutico. Asturias.

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Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:

¿Qué es la gripe A/H1N1?
La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.
¿Cómo se contagia?
Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.
¿Cómo se diagnostica?
Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.
Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.
¿Cómo puede evolucionar la gripe A?
Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).
¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?
Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.
¿Qué hacer si aparecen síntomas?
Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?
Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.
¿Y en el caso de embarazo?
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.
Conclusión
Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.

Se puede encontrar más información en gripe y calma.
Este blog publicara próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.

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Fear Inc: La sociedad temerosa

“C'est ce dequoy j'ay le plus de peur que la peur.
Aussi surmonte elle en aigreur tous autres accidents".
Michel de Montaigne Essais. Cp XVII. De la peur.

Objetivamente nunca la humanidad ha estado en una situación mejor: no solo en los países desarrollados (en el Reino Unido la esperanza e vida pasó de 46 en 1900, a 76 en 1980) sino también en los que no lo son ( la mortalidad infantil disminuyó 47% en China o 36% en India entre 1990 y 2006) . Y esa tendencia parece que continuará en los próximos años.
Subjetivamente en cambio, las sociedades occidentales se sienten permanentemente amenazadas por innumerables peligros que generan un clima continuo de temor: temor al terrorismo, al cambio climático, a los alimentos contaminados, a los transgénicos, a la gripe aviar, a los pederastas, a la obesidad, a los asesinos en serie, al cáncer, a la crisis económica mundial, al envejecimiento, a la gripe A…En definitiva, una "Sociedad en Riesgo " definida por Anthony Giddens ( inspirador del término junto al Ulrich Beck, profesor de la London SchoAnol of Economics) como “ una sociedad cada vez más preocupada por el futuro, ( y también por la seguridad, que genera la noción de riesgo").
Intentar analizar esta paradoja, la de sentirse permanentemente amenazados en la época en que nunca ha sido mejor estar vivo, es el objetivo del libro de Dan Gardner Risk, publicado en este año por Virgen Books ( de momento sin traducción al castellano). Gardner es periodista del Ottawa Citizen, donde mantiene un blog, y su libro ha sido definido por The Economist como “ un excelente y divertido correctivo a la paranoia moderna”.
Es cierto que el miedo nos ayuda a estar vivos, a prever situaciones de amenaza a nuestra integridad, y a responder con éxito ante ellas. Pero el temor irracional es otra cuestión. Gardner señala las consecuencias del temor irracional que generó el atentado contra las torres gemelas en Nueva York: 1595 personas murieron en accidentes de tráfico, derivados de la sustitución del avión por el coche ante el temor a nuevos atentados.
¿Por qué triunfa el miedo? Gardner identifica tres causas principales que se retroalimentan en un círculo tan vicios como continuo: el cerebro, los medios de comunicación, el marketing del temor (the Marketing of Fear).
Nuestro cerebro sigue funcionando en gran medida con los rudimentos del hombre primitivo. En los últimos cuarenta años, gracias a los trabajos iniciales de Paul Slovic y posteriormente de Tversky y Kahenman se ha avanzado mucho en el conocimiento de cómo los humanos perciben el riesgo, cuando considerar que el riesgo es amenazante y cuando no. Mientras que todos creemos que utilizamos normalmente el que Gardner llama llamado “ Sistema 2” ( la razón, el pensamiento apolíneo de los griegos), habitualmente recurrimos al “Sistema 1” ( el emocional, dionisio según aquellos). Mientras que el primero es lento, sopesa las pruebas, y explica sus razones, el segundo es tan rápido como inefable. Gracias a él la humanidad puede vivir hoy su mejor momento. Pero es también responsable de vivir tan condicionados por nuestras emociones. Sobre éstas se ha hablado reiteradamente en este blog.
La segunda causa para Gardner son los medios de comunicación. El temor vende, sea justificado o no; siempre ha sido así y siempre lo será. El miedo genera historias: “ el ingrediente esencial de una buena historia es hablar de las personas y sus emociones, no de números y razones”. Las consecuencias de la información ( como la impresionante historia de Betty que contaba Bonis hace unos días), no importan a la prensa más allá de poder generar a su vez otra buena historia que contar.
Por último, Gardner señala el papel del que llama Marketing del Miedo: las industrias ( en el ámbito de la salud especialmente las farmacéuticas), las empresas , los políticos, las ONGs, en muy diferente forma y manera, se benefician de la generación de temor en la sociedad: sea justificado o no, el temor aumenta las ventas, las donaciones, los votos...
Ser consciente de ello ya es un avance.