domingo, 20 de julio de 2014

El Arte de no hacer nada



“Nuestro tiempo piensa en términos de “saber como hacerlo” incluso donde no hay nada que deba ser hecho”
Karl Jaspers

Con esta cita del filósofo alemán comenzaba una disertación de Iona Heath en el congreso de WONCA sobre el “arte y la ciencia de la medicina general y la medicina de familia” celebrado en Wenen en 2012. La presente era, de “hacer sin pensar”, nos obliga a hacer continuamente cosas, sin pararnos a pensar en lo que hacemos, algo que no podemos hacer porque no tenemos tiempo. 
Heath cita a uno de loa padres de la física cuántica, Erwin Schroedinger que señalaba: “ en una búsqueda honrada del conocimiento bastante a menudo tienes que aceptar la ignorancia por un periodo indefinido. La constancia en hacer frente a este requerimiento, más aún apreciarlo como un estímulo y un indicador para futuras búsquedas, es una disposición natural e indispensable en la mente de un científico”.
Para Iona la pausa es indispensable en algo tan repleto de incertidumbre e ignorancia como es el ejercicio de la medicina general. Por ello en medicina, el arte de no hacer nada es ( contra lo que pudiera parecer) activo, considerado y deliberado. Un antídoto contra la presión por hacer, que se fundamenta en la aplicación de ciertas artes que requieren juicio, sabiduría e incluso belleza: escucha y atención, reflexión, espera, capacidad de ser testigo y prevenir el daño.
El arte de escuchar y atender no se enseña en la universidad, apenas se practica en la residencia y por supuesto no existe para los modelos de incentivación y acreditación existentes. No es un arte fácil: citando a la poeta escocesa Kathlee Jamie , Heath lo asimila al arte de observar pájaros: “esto es lo que quiero aprender: prestar atención, pero no analizar. Calmar a esa parte de mi cerebro que está vociferando por dios, ¿Qué es esto?”. Es decir “no hacer nada, simplemente estar abierto al paciente, prestarle atención, no empezar a diagnosticar demasiado pronto. “ Por desgracia algo propio de otra época, en la que la necesidad de introducir rápidamente al paciente en el corral de la estratificación de crónicos adecuada aún no existía..
Si escuchar es un arte del pasado para el que no hay tiempo, para la reflexión ni tan siquiera hay espacio. La perversión de la Medicina basada en pruebas , y sus múltiples protocolos, guías y algoritmos  han conseguido que no necesitemos pensar, porque aparentemente alguien ya hizo ese trabajo por nosotros. Pero si  el pensamiento es "el diálogo del alma consigo misma" (como decía Platón), necesitamos parar para pensar: para reflexionar sobre si el paciente necesita realmente la etiqueta del diagnóstico ( como nos fuerzan a hacer cualquiera de los modelos de organización vigentes), si esa etiqueta supondrá una ayuda real,  sobre que clase de cuidado necesitarán , en que intensidad, en que momento y en que lugar.
Esperar y ver  es (como escribía el poeta neozelandés Glen Colquhoun) el método más sofisticado de diagnóstico para la Dra Heath. Pero se precisa mucho coraje para ir contracorriente, en una sociedad en que exige soluciones inmediatas. Como exige  coraje simplemente estar presente ante el paciente, dar fe, ser testigo, acompañar, consolar, … todas ellas actitudes que no figuran en ningún sistema de semáforos que se encienden según vamos tecleando en el ordenador. Heath cita a uno de sus poetas favoritos , el polaco Zbigniew Herbert, quien escribió:
“Nuestra propia libertad y en gran medida nuestra realidad depende de la exactitud con la que somos capaces de percibir el sufrimiento a nuestro alrededor, soportar ser testigo de ello, y ser capaces de revolverse contra todo ello”. Porque la abogacía por los que sufren y son oprimidos, engañados, humillados , forma parte también de las obligaciones del médico de familia, aunque no figuren en ningún contrato programa.
Lo que el antropólogo americano Arthur Kleinman definía como “empathic witnessing”: "el compromiso existencial para estar con la persona enferma y facilitarle la construcción de una narrativa de su enfermedad, que le permita dar sentido y valor a su experiencia. Lo que constituye el núcleo moral del hecho de ser médico y de la experiencia de la enfermedad
Prevenir el daño es la última cualidad del arte de no hacer nada. Iona Heath recuerda las palabras de Vladimir Nabokov : “una cosa hermosa de la humanidad es que , a veces, uno no sabe hacer las cosas bien, pero sabe siempre cuando se ha equivocado”.
Para ella, no hacer nada , en ese sentido, es preferible a hacer algo que es inapropiado: como sacar conclusiones precipitadas, etiquetar prematuramente a un paciente, medicalizar la adversidad consustancial a la vida humana o prescribir tratamientos fútiles e inútiles.
No hacer nada es un arte, hoy olvidado y menospreciado. Un arte en las antípodas de ser un simple espectador de la tragedia humana

lunes, 14 de julio de 2014

Crecimiento, pero ¿a qué precio?

En el último congreso de WONCA Europe celebrado en Lisboa uno de los talleres más interesantes fue el organizado por Sietse Wiringa , Greg Irving, Luisa Petigrew y Stephanie Kumpunen (todos ellos médicos generales británicos) en el que asociaban dos conceptos omnipresentes en el debate actual sobre los sistemas sanitarios: la salud y el crecimiento económico. Su punto de partida es sumamente oportuno: ¿es posible la salud sin crecimiento? O dicho de otra forma, ¿necesitamos crecimiento económico para permanecer sanos?
El pensamiento económico dominante asume sin discusión la premisa de que el crecimiento económico es un bien en sí mismo. No importa en que se base, ya sea desigualdad, explotación, humillación, infamia. La salud por el contrario parece cada vez subordinada a la existencia del anterior: será aconsejable siempre que no comprometa el crecimiento, por lo que los países deberían sacrificarla si las estrategias destinada a fomentarla o protegerla son demasiado costosas para las organizaciones, las sociedades, los países. Ya sabemos que “hemos vivido por encima de nuestras posibilidades” y que “el estado de bienestar es insostenible”.
La exposición de los colegas británicos repasa con claridad  fundamentos tan manoseados como el PIB ( Producto Interior Bruto), desarrollado en los años 30 en Estados Unidos para integrar en una sola cifra toda la producción económica de individuos, compañías o gobiernos. Un indicador que nunca recogió elementos fundamentales de la vida, como la calidad de la educación, la equidad de la sociedad, la poesía, el arte, o la felicidad ( si es que existe), pero que aumentaría significativamente en nuestros país de incluir actividades tan “productivas” como la prostitución, o el narcotráfico, nada menos que 45.000 millones de euros , hasta un 4.5% del PIB. El gasto en defensa se considerará inversión en el futuro ( suponemos que por su capacidad de eliminar recursos humanos innecesarios), mientras que el presupuesto sanitario o educativo siempre será un gasto ( para algunos, superfluo). La Comisión Europea y el Instituto Nacional de Estadística llama a estos ajustes “mejoras estadísticas”.  Gracias a estos enjuagues el ratio de la deuda se reducirá: del 93 al 90%, cifra que alguien decidió que es el límite para que pueda producirse el crecimiento .También se reducirá el déficit ( del 6.6 al 6.3%) por debajo del límite impuesto por Bruselas. Burdeles y coca nos ayudarán a cumplir los objetivos. Todos contentos. Un amigo mío dice que lo malo no es mentir, sino creerse las propias mentiras. Algunos no se han enterado de los riesgos que comporta.
En cualquier caso parece que el crecimiento económico tiene un límite: el club de Roma incluso le pone fecha: 2052, algo de lo que ya avisó Keynes hace casi un siglo.
En ese escenario Wiringa, Irving, Petigrew y Kumpunen consideran oportuno recordar los argumentos de Tim Jackson en su Prosperity without growth: “ estamos profundamente condicionados por l lenguaje de la eficiencia. El producto lo es todo. El tiempo es dinero. La preocupación por el aumento de la productividad  laboral genera toneladas de literatura académica, obsesiona a Consejeros Delegados y Ministros de Hacienda de todo el mundo. Por supuesto para algunas actividades tiene sentido. Pero hay otras en donde no cuadra en absoluto: ¿qué sentido tiene obligar a nuestros maestros a enseñar en clases cada vez más abarrotadas?, ¿ O presionar a nuestros médicos a atender a un mayor número de pacientes por hora? ¿ Obligar a nuestras enfermeras a correr de cama en cama sin ser capaces de sentir   empatía   ni ofrecer consuelo? El agotamiento de la compasión es uno de los azotes crecientes en las profesiones destinadas a brindar cuidado, acosados por absurdos  objetivos de productividad. Pongamos otro ejemplo: ¿Qué conseguiríamos si obligáramos a la London Philarmonic a  tocar la Novena de Beethoven cada año más deprisa?”
Las políticas implantadas en este país en los dos últimos años, con la dirección  inflexible de la derecha y el silencio cómplice de la izquierda , son buen ejemplo de ello: aumento del número de alumnos por aula, profesores medidos por indicadores de productividad académica en revistas de impacto, amortización sistemática de plazas de medicina de familia porque no es posible salirse de ese mandamiento grabado en piedra de que no se cubrirán más de un 10% de las plazas vacantes, axioma que aceptaron sin rechistar todos los gobiernos de este país. Menos tiempo por paciente, más pacientes por médico.
Como señala Jackson hay otras formas alternativas de abordar el crecimiento, de volver a”construir una economía del cuidado, la artesanía , la cultura. Y haciendo esto restaurar el valor del trabajo humano y su merecido lugar en el corazón de la sociedad”
Nuestro brillantes colegas británicos acaban como empezaron con una pregunta: ¿en que queremos estar ocupados?
Yo me pregunto : ¿en una sociedad dedicada a contabilizar la productividad de burdeles y alijos, o en recuperar el valor del trabajo y el esfuerzo humano?


El Prezi de la presentación de Wiringa, Irving, Petigrew y Kumpunen  ( en la imagen) puede consultarse aquí

jueves, 10 de julio de 2014

Rudebeck


El reto para el médico de cabecera es mantener el compromiso el tiempo suficiente para hacer sentir al paciente que las cosas importantes fueron expresadas, y que esta primera narrativa o presentación de los síntomas refleja la necesidad del paciente de contar, en lugar de la necesidad del médico de conocer los hechos esenciales. Con un buen comienzo, la elección del enfoque relacional rara vez se convierte en un problema. La plataforma de la relación es la existencia humana; corporal, relacional, imaginativa, reflexiva y vulnerable. Las enfermedades específicas definen un plano secundario. Pero en este nivel, una vez más, parece que la enfermedad no tiene existencia propia. El paciente siempre está ahí ,en la figura completa, aquí en la enfermedad, desde el punto de vista del médico de cabecera. El cuerpo tiene su anatomía existencial, la mezcla de experiencias y capacidades, generales y específicas, groseras e insignificantes , sana o enferma, que establece las condiciones para tomar parte en el mundo físico y social. En los síntomas psiquiátricos, la conciencia es su propio sufrimiento. La persona y la enfermedad son, en cualquier caso,  construcciones de lenguaje.

Carl Edvuard Rudebeck es uno de los más importantes referentes vivos de la medicina general. Sus publicaciones sobre el ejercicio de la medicina en las consultas de Atención Primaria, la vivencia del cuerpo, la importancia de la empatía, la intersubjetividad o el proceso de toma de decisiones siguen siendo una referencia obligada para el que quiera aprender o mejorar la práctica del ejercicio clínico.
Para buena parte de los responsables de los servicios sanitarios de este país, el trabajo en una consulta de Atención Primaria es una tarea sencilla, burocrática, rutinaria, que no difiere mucho del trabajo de petición de patatas-cocacola-hamburguesa de los atentos cajeros de McDonald. Por desgracia para muchos de nosotros tampoco. Al fin y al cabo, aunque aburrido es cómodo saber que tu trabajo no implica incertidumbre ni riesgo, y que todo consiste en servir el mayor número posible de comidas sin equivocarse en el pedido y poniendo la mejor de las sonrisas. A los médicos de familia de este país se les mide por los mismos criterios que a los dependientes de McDonald: número de pacientes atendidos ( cuantos más mejor), tiempo de espera hasta ser atendidos ( cuantos menos mejor), tasas de equivocaciones cometidas, número de reclamaciones recibidas ( que deberían tender a cero).
La última moda a la que se han apuntado (con el fervor habitual) los responsables políticos es a la medición de resultados en AP, "transcendiendo" de una vez la medición de indicadores de proceso al que tan aficionados han sido durante más de una década ( esa Hemogobina glicosilada convertida en patrón oro de la evaluación del buen ejercicio clínico, aunque para conseguir bajar a los abuelos la cifra por debajo de 7 nos los acabáramos llevando por delante). Por supuesto el “experto” de turno ignora que en el resultados final que pretende medir influyen muchos otros factores además del trabajo del médico o la enfermera de familia ( entre otros la propia libertad individual). Pero además desconoce completamente cuales son los resultados que deberían contemplarse a la hora de analizar el trabajo en una consulta de medicina general.
Rudebeck ( junto a Andén y Andersson) lo describió muy bien en un clásico artículo publicado en el BMC Family Practice, en el que cuestionaba la utilización de  indicadores de determinadas enfermedades ( diabetes, hipertensión asma, ..) como las únicas medidas del trabajo del generalista. Afortunadamente éste es mucho más amplio y rico, siendo la identificación del fin último de la consulta el primero de los objetivos que debería tener un médico de cabecera a la hora de atender a un paciente. Porque a la hora de valorar ese trabajo (tan rutinario y banal en opinión de los políticos) es preciso diferenciar a qué fin o a qué fines debería responder esa consulta concreta: si es el de mejorar los resultados en el paciente ( no solo  mediante el alivio o curación de síntomas, sino también  a través de la mejora en la comprensión de lo que le está pasando al paciente,  el consuelo o tranquilización del mismo, el chequeo de los parámetros que precisan seguimiento o el simple apoyo ante las circunstancias de la vida), o es el de facilitar la autoevaluación del propio médico ( analizando sus aciertos y errores), ajustar la propia organización de la consulta para una mejor atención o facilitar la construcción de una relación sólida que facilite la siembra y desarrollo de la confianza mutua).
Demasiado complicado, claro. Nuestros responsables prefieren las soluciones a medidas de los programas de calidad y acreditación que solo valoran lo que es fácilmente medible sea relevante o no.
Rudebeck fue uno de los conferenciantes invitados al último congreso de WONCA Europe celebrado en Lisboa.. Para él, el primer paso para realizar dignamente el trabajo de médico de familia consiste siempre en conseguir convencer al paciente de que las cosas importantes serán escuchadas, contempladas, atendidas.
Que alguien me explique como se consigue esto en consultas de 7 minutos orientadas a clicar en el teclado de un ordenador. Que alguien me cuente por qué aceptamos tan resignadamente esta situación

lunes, 7 de julio de 2014

La ministra homeopática

"En realidad no he dicho todo lo que dije"
Yogi Berra

Según la wikipedia la homeopatía es “ un tipo de medicina alternativa pseudocientífica caracterizada por el empleo de preparados altamente diluidos que, sin diluir, causarían los mismos síntomas que sufre el paciente”. Para su creador, Hahnneman “cuanto mayor es la dilución más potente es el efecto”. A pesar de que su efectividad es, en el mejor de los casos  similar al placebo, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad  español, decidió regular los productos homeopáticos como si fueran un medicamento más, decisión que ha generado la oposición de cualquier organización o ser humano con una mínima sensibilidad científica. Como muestra pública de esa oposición el próximo día 12 de julio está convocado un interesante evento de sobredosis homeopática en el que “pelotones suicidas” se “inmolarán” públicamente ingiriendo cantidades desaforadas de productos homeopáticos para demostrar la ineficacia de los bebedizos, según cuenta Vicente Baos en su blog.
En cualquier caso la creencia en la fe homeopática parece ampliamente extendida en el gobierno de la nación. Al fin y al cabo la elección de Dª Ana Mato como Ministra de Sanidad no deja de ser un ejemplo más de una filosofía homeopática de la vida, en este caso en el ámbito político.
Siguiendo los principios básicos de la creencia, tal y como fue definida por Samuel Haenneman , la homeopatía en el ámbito político consistiría en el abordaje de los ingentes problemas sanitarios a los que se enfrenta hoy cualquier país poniendo al frente del equipo de gobierno sanitario a alguien cuyo conocimiento sobre el asunto esté profundamente diluido, e incluso sea prácticamente indetectable por cualquier método de evaluación. Bien es cierto que esta corriente tiene larga tradición en el sistema sanitario español, de la cual Celia Villalobos. Trini Jimenez o Leire Pajín son conocidos ejemplos. Pero quizá con la actual Ministra el ejercicio de la política homeopática ha alcanzado su mejor expresión: no solo no se le conoce ningún tipo de formación ni experiencia previa en el sector sanitario previamente a su nombramiento, sino tampoco curso avanzado, gestión de ente alguno, o simple afición al tema para hablar en las tertulias.
A diferencia de los productos pseudo-medicamentosos, la homeopatía política  no solo no es inocua, sino que produce graves efectos secundarios tras su aplicación. Imbuida tal vez de la filosofía del gran Yogi Berra ( el de “no puedo concentrarme mientras pienso") la Sra. Mato considera queel gobierno ha llevado a cabo la reforma sanitaria más ambiciosa de la democracia”. Algo que posiblemente sea cierto, aunque por desgracia esa ambición se limite a expulsar del sistema sanitario al mayor número de personas posible:  comenzando por la exclusión de los inmigrantes en situación administrativa irregular, y continuando con los ciudadanos españoles a los que la ausencia de oportunidades laborales les lleva a marchar fuera más de noventa días. Medida infame de la que la ministra homeópata no solo se siente orgullosa, sino que sustenta en una afirmación tan “solidaria” como carente de toda evidencia: “en 2009  cerca de 700.000 extranjeros obtuvieron una tarjeta sanitaria en nuestro país a la que no tenían derecho, lo que supone un gasto de casi mil millones de euros para el maltrecho bolsillo de los españoles”. Situación de la que ella debe considerarse inocente.
Además de distar de ser inocua, la homeopatía política es infecciosa: solo así se explica que el antiguo dirigente de Comisiones Obreras, José María Fidalgo, sea capaz de decir que “el actual equipo ministerial ha hecho en dos años todo lo que no se había realizado antes”.
Es cierto. Nunca se había demolido con tal intensidad un sistema que llevó décadas construir. Poco importa si la propia Comisión Europea considere ilegal excluir a los emigrantes sin papeles. La política homeopática es inmune a la argumentación lógica 

lunes, 30 de junio de 2014

Mi vida sin mi

En la magnífica Mi vida sin mi, de Isabel Coixet, una joven madre debe afrontar el diagnóstico de un cáncer irresecable con un pronóstico infausto. Ann, interpretada por Sarah Polley, decide imaginar como sería su vida sin estar ella presente, como mantener su recuerdo cuando sus hijas vayan creciendo, quien podría ser incluso una buena madre para ellas. Si hace unas semanas comparábamos la situación de la atención primaria con la de “El Increíble Hombre Menguante”, tras leer algunos de los artículos del último Informe SESPAS publicados en Gaceta Sanitaria, el futuro de la atención primaria parece tan ominoso como el de la admirable protagonista de la película de Coixet.
A pesar de las recomendaciones de Anna García Altés y Vicente Ortún a orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria como una de las claves para garantizar  solvencia del mismo, la política de aniquilación de la Atención primaria por parte de todas las administraciones sanitarias españolas avanza inexorable. En su excelente trabajo sobre el funcionamiento del “ascensor social” ( la movilidad vertical que permitiría que los hijos de los pobres pudieran dejar de serlo), García-Altés y Ortún defienden que para invertir la tendencia de aumento en las desigualdades y disminución de la movilidad intergeneracional resulta imprescindible mejorar la educación PRIMARIA y la atención PRIMARIA, dos de los ámbitos del estado de bienestar más castigados por el gobierno de la nación , con la colaboración inestimable de la práctica totalidad de las comunidades autónomas.
Una buena prueba del castigo son los datos que aporta Andreu Segura en su análisis sobre recortes, austeridad y salud publicado también en el citado Informe:  mientras el gasto en atención primaria se redujo ,en el periodo 2009-2011, un 5,7% ( de 10.831 MM a 10.219 MM), lo que representa nada menos que un 22% de la reducción global de gasto realizada, el gasto hospitalario no solo no disminuyó, sino que aumentó un 1%, alcanzando  el 58,35% del gasto sanitario global. Crecimiento desde 39149 MM a 39497 MM, en un escenario de recortes drásticos para lo que no sea la partida protegida de todas las comunidades autónomas, y en el que el margen para la mejora de la eficiencia es más que evidente.
Las consecuencias de este estrangulamiento financiero para la Atención Primaria son muy relevantes: se mantiene desde hace décadas el menor tiempo de consulta por paciente de los países de nuestro entorno, manteniendo presiones asistenciales diarias más propio de consultas veterinarias que médicas ( parafraseando a Tudor Hart). Los médicos de familia de todo el país aceptan, con su habitual resignación,  disminuciones de sueldos de cerca de un 20%, desaparición de suplencias ante ausencias por vacaciones, enfermedad o docencia ( cubiertas sin rechistar por el resto del equipo) y amortización de las plazas que dejan de estar cubiertas por titulares.
Nos lamentamos de que queden sin cubrir plazas ofertadas de medicina de familia en el MIR, pero callamos  ante el vergonzoso hecho de que los residentes que terminaron su periodo de formación con posterioridad a 2007 solo pueden emigrar, iniciar una segunda especialidad o aceptar contratos humillantes. Aquellos que tenemos la suerte de tener una plaza estable aceptamos y callamos la situación puesto que, al fin y al cabo, no nos afecta.
Como complemento a la reducción radical de financiación, va cundiendo de manera sutil otra suerte de estrategia destinada a hacer invisible la atención primaria como entorno diferenciado: se comenzó por hacer desaparecer el nombre de AP de las direcciones generales o gerencias; se continuó con la aparición de gerencias únicas o áreas integradas en todos los servicios regionales del país,  que en ningún caso han demostrado mejorar la eficiencia o la coordinación que los modelos clásicos de organización. La última ofensiva es la implantación de modelos de atención a crónicos liderados por los servicios hospitalarios  con la ayuda intangible de las grandes empresas tecnológicas y farmacéuticas, y en el que la Atención primaria corre el riesgo de convertirse en un simple recolector de pacientes, clasificándolos en el lote más adecuado ( simple, complejo, multimórbido) para su posterior explotación especializada. Hablar de Atención Primaria resulta incómodo en muchos servicios regionales, término que se considera más propio del pasado que de los nuevos tiempos; sin embargo nadie tiene complejo en seguir hablando de hospitales y de su importancia en los sistemas sanitarios.
No debería ser descartable un escenario futuro de un sistema sanitario en el que la atención primaria resulte invisible, difuminada en un entramado de organizaciones centradas en enfermedades ( reales o inventadas) bajo la permanente supervisión de los hospitales. Podemos empezar a imaginar como sería el sistema sanitario sin la atención primaria, algo que , en definitiva, quizá no nos importa demasiado porque para entonces tal vez estaremos jubilados.
Pero si creemos que sigue mereciendo la pena fortalecerla para proteger a los pacientes, reducir desigualdades o mantener la sostenibilidad del sistema no queda otra alternativa que luchar por ella. Ningún político ni administración sanitaria va a hacerlo por nosotros.