viernes, 22 de julio de 2016

La torre de marfil

“¡Qué extraño es todo hoy! ¡Y ayer sucedía todo como siempre! ¿Habré cambiado durante la noche? ¿Pero si no soy la misma, el asunto siguiente es ¿quién soy? ¡Ay, ese es el gran misterio!”
Alicia en el país de las Maravillas. Lewis Carroll

Hace unos días, en los cursos de verano de El Escorial, secelebró un magno evento, “El encuentro anual de Educación Médica. La Enseñanza de la Medicina en el entorno clínico” auspiciado por la llamada Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM”. Pocas uniones tan venturosas para mantener un cierto estado de cosas que la que componen la industria farmacéutica con el rancio modelo de enseñanza de la universidad española. Dicen que se habló de los principales aspectos de la educación médica en nuestro país, tales como la regulación de las estructuras sanitarias ( de gran interés para el estudiante) o las mejoras necesarias en los planes de estudio. Planes que siguen siendo prácticamente iguales que los que hube de sufrir hace más de 30 años.
Tal es así que concluyeron con una aseveración sorprendente por lo inusual: “ el hospital es el gran aula donde se desarrolla de forma prioritaria la enseñanza de la medicina”. Los argumentos para sustentarla son contundentes: “(ello es así) porque es en el hospital donde convergen las tres facetas de la gestión del conocimiento médico: la asistencia, la investigación y la docencia”. O porque ( según señalaba el consejero honorífico de la Fundación Lilly) “ es allí donde se encuentran los pacientes y los maestros, que son los profesionales en activo.”
Instalados en sus torres de marfil catedrático esta noble gente continua ignorando que hace tiempo que  la confluencia de la asistencia, la investigación y la docencia dejó de ser privativa del ámbito hospitalario. Por no hablar de que el concepto moderno de hospital está en crisis, que el modelo “castillo medieval” alrededor del cual organizan su vida el pueblo llano solo es propio de universidades como la española, y que los límites entre lo cerrado y lo abierto, lo hospitalario y ambulatorio, la Atención primaria y la hospitalaria es cada vez más difusa y porosa.
Esta noble gente sigue ignorando  que más encuentros entre pacientes y profesionales que en Atención Primaria no se producen en ninguna otra parte, y que los maestros reales, los que de verdad enseñan  e influyen en sus iguales pueden encontrarse hoy, para su desgracia, en cualquier parte: en el humilde blog de un residente, en el canal de You Tube de un estudiante, en afortunadamente mil y un trabajo de autores universitarios que ( ellos sí) viven en el siglo XXI y no en el Medievo.
Uno de ellos es Fitzhugh Mullan que desde su departamento de la Escuela de Medicina de George Washington University lleva tiempo investigando y reflexionando sobre cómo debería ser una enseñanza de la medicina mucho más acorde con las necesidades de atención que tienen hoy los pacientes. Uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta el sistema sanitario americano es, precisamente, la dificultad de formar y fidelizar a médicos para trabajar en Atención primaria. En un país donde estudiar medicina supone una inversión importante, y donde la necesidad de amortizar la deuda generada se convierte en una prioridad, no es de extrañar que los médicos elijan especialidades cuyos ingresos anuales pueden ser el triple o el cuádruple de los de un médico de familia. En un intento de acercarse al objetivo de que la mayor parte de la población cuente con médicos de atención primaria, el Congreso de los Estados Unidos , en el marco de la reforma Obama ( Affordable Care Act), autorizó la creación del Teaching Health Centre (THC) Graduate Medical Education  (GME) Program  , una iniciativa a 5 años iniciada en 2011 con una financiación finalista de 230 millones de dólares, tal y como señala el equipo de Mullan en New England.
El lugar de aprendizaje es el entorno comunitario, el lugar donde las personas viven y trabajan , y solo para la adquisición de habilidades y conocimientos muy concretos se acude al ámbito hospitalario. A la vez el proceso de exposición al encuentro médico paciente es de intensidad creciente, pasando de una media de 302 visitas ambulatorias en el primer año a 589 en el segundo y 945 en el tercero.
Podrá ser discutible la idoneidad de establecer programas curriculares específicos para la atención primaria. Pero es insostenible esa idea arcaica de que el lugar para aprender medicina es el hospital . Lo quieran o no, el tiempo de las autoridades catedralicias, del sacerdote al jefe de servicio, afortunadamente se acaba.


jueves, 14 de julio de 2016

Ceniza de la nada


Después de todo, todo ha sido nada,
a pesar de que un día lo fue todo.
Después de nada, o después de todo
supe que todo no era más que nada.
Grito «¡Todo!», y el eco dice «¡Nada!».
Grito «¡Nada!», y el eco dice «¡Todo!».
Ahora sé que la nada lo era todo,
y todo era ceniza de la nada.
No queda nada de lo que fue nada.
(Era ilusión lo que creía todo
y que, en definitiva, era la nada.)
Qué más da que la nada fuera nada
si más nada será, después de todo,
después de tanto todo para nada.

Vida. José Hierro

España sigue siendo diferente para todo.  Asombra que la mejor fuente de información sobre aseguramiento público y privado, evolución del gasto sanitario, y su distribución por niveles asistenciales y comunidades autónomas no provenga de un Ministerio que teóricamente debería dedicarse a ello; ni tampoco de centros de excelencia en la materia, universidades eruditas o pomposos “centros de pensamiento”, sino de un humilde médicos de familia que trabaja cada día en su centro de salud de Navarra, y en vez de dedicar su tiempo libre a las setas, el tenis o el country alternativo, lo emplea en estudiar y analizar la “rácana” información disponible para compartirla con cualquiera que quiera consultar su imprescindible blog.
Juan Simó, acaba de publicar en él un análisis de la evolución del gasto sanitario en los últimos años, los del recorte a destajo con la excusa de la crisis económica que asolaba Europa.
Por mucho que los diferentes partidos que han tenido responsabilidades de gobierno en las distintas comunidades autónomas se empeñen en disimular, el hachazo en el gasto sanitario ha sido brutal: más de un 11% de minoración en un gasto cuyo crecimiento cero ya pone en peligro de por sí el mantenimiento del sistema sanitario en sus prestaciones fundamentales. Desde 2009 a 2014 se redujo en más de 7000 millones de euros, cantidad similar al posible ajuste fiscal que  deberá probablemente hacer España para cumplir sus objetivos de ajuste. De esa reducción, poco menos de la mitad se ha realizado a costa del gasto de personal ( la reducción más importante tras el gasto en receta), ese gasto invisible que a primera vista no se nota por parte de los ciudadanos: no se suple al profesional que se pone enfermo, o al que va a hacer un curso ( que acaba a menudo por no hacerlo para no cargar a sus compañeros con más trabajo) o se amortiza la plaza del propietario que se jubila porque al fin y  al cabo su demanda podrá ser absorbida sin dificultades por sus compañeros.
Si se escucha a los políticos en este año de negociaciones estériles, en especial a  los que tienen a su cargo responsabilidades económicas, lo malo parece haber pasado ya. Pero la realidad es bien diferente. A través de los brazos ejecutores de los Ministerios de Hacienda y Economía a nivel central, y de las respectivas consejerías de Hacienda a nivel autonómico, se sigue aplicando la misma política de vuelta de tuerca: no se sustituye, no se establecen contratos indefinidos ( las antiguas “interinidades” constituyen algo ya tan arcaico como el ábaco), se mantienen y suceden contratos precarios, se amortizan y amortizan plazas, y quedan suspendidas sine die cualquier tipo de nueva contratación digna. Sí, se convocan ofertas públicas de empleo, pero en una proporción mínima sobre las vacantes necesarias, lo imprescindible para tener la coartada de que se está haciendo algo al respecto. Una muerte dulce y lenta, como el calentamiento progresivo de la rana, y que permitirá a medio plazo que el sistema público se haya degradado lo suficiente como para  dar por inevitable la insostenibilidad del sistema sanitario público.
Pero como siempre , ese recorte producido no ha sido igual en todas las partidas. Una vez más, el hachazo ha sido mucho mayor en Atención Primaria (AP) que en gasto hospitalario (16% frente a 9%), quintuplicando la intensidad del recorte en AP el realizado en Hospitales. (15,5% frente a 3%)
Es más, mientras el gasto en personal en Atención primaria decrece año tras año , el gasto de personal especializado se incrementa de forma clara desde el año 2013, por no hablar del gasto de farmacia hospitalario que sigue siendo algo intocable a pesar de las recomendaciones de las instituciones europeas, como refleja también Simó.
Los fríos datos económicos se ajustan como el guante a la mano si se observa la realidad diaria de la atención primaria: una aceptación perruna del incremento continuo de las consultas, un uso cada vez mayor de las urgencias como sistema alternativo de la atención primaria ( como también ha señalado  Juan Simó), y esa pusilánime indignación de las organizaciones profesionales de Atención primaria, que no pasan de declaraciones lastimosas en los medios de comunicación.
Vendrán más recortes. Y afectarán sobre todo a Primaria. No diremos nada porque tenemos plaza. Hasta que no quede nada de lo que no fue nada.

(Gráfica tomada del blog de Juan Simó)


domingo, 10 de julio de 2016

La Tarasca como modelo de gestión


La Tarasca es una de las fiestas más indescriptibles que en España existen. La víspera del Corpus (en un día que es laborable pero en el que se trabaja solo hasta las 12), una procesión recorre la ciudad de Granada detrás  de un maniquí subido a lomos de un dragón: el vestido que luce dicta la Moda de la temporada, encargada a uno de los prestigiosos diseñadores de la ciudad.
Un amigo me contaba hace unos días en Madrid la realidad diaria de la Atención Primaria en el servicio regional en el que  trabaja. Creo que , con matices, puede extrapolarse a buena parte de las organizaciones sanitarias. Mi amigo es un buen médico, de esos a los que le recomendarías a tu madre: bien formado, que procura mantenerse actualizado,, de los que sigue creyendo que el paciente no es el enemigo. Pero reconoce que desde hace ya tiempo su trabajo está ampliamente condicionado por lo que llama “ El indicador”. Cada año, en alguno oscuro despacho de su comunidad autónoma, alguien (posiblemente con amplio conocimiento sobre el tema) decide la moda de la temporada como si fuera el vestido de la Tarasca: qué se va a llevar esta temporada en materia de antidiabéticos, hipnóticos, ansiolíticos, hipotensores o antidepresivos. Como los buenos diseñadores  cambian la colección casi cada año. En forma  de contrato, acuerdo o como se le quiera llamar, llega a los profesionales la amable indicación de lo que tienen que hacer. Sobre el papel se mantiene su libertad de actuación: no es obligatorio conseguir que el 100% de los pacientes atendidos tomen el ansiolítico indicado ( por Dios, hay que dejar especio al criterio clínico), pero se le aproxima mucho.
El jefe de su centro es también un tipo cabal. Es también buen clínico y conoce la complejidad de atender pacientes. Pero cada año informa a sus colegas de lo que “hay que hacer”.  Con regularidad germánica, competentes técnicos de farmacia elaboran informes de rastreo individual en que se informa pormenorizadamente a cada médico del 100% de su prescripción. Se le alerta de que marcha por debajo del estándar en el indicador  de benzodiacepinas, o que se encuentra por debajo de sus compañeros de centro (o de toda la comunidad autónoma) en el fármaco de primera elección para el tratamiento de las hipercolesterolemias. Al Gran Hermano , sin embargo, le importa un bledo que no haya evidencia contrastada de que estos fármacos sean efectivos en prevención primaria de eventos vasculares; ni tampoco que por cada255  tratamientos con estatinas segenera una diabetes. Eso al controlador no le preocupa. Le que le interesa es el gigantesco Excel, en que se han ido convirtiendo los sistemas sanitarios, y desde el que puede  vigilar a la totalidad del sistema.
Según me cuenta mi amigo, el problema no es solo el dinero. Por supuesto una parte  de la retribución anual depende del ajuste al indicador. Pero la influencia va mucho más allá: del cumplimiento depende las opciones que se puedan tener ante una futuro contrato indefinido ( el término interinidad ha quedado ya proscrito), o traslado o comisión de servicio. De tu sumisión al indicador depende en definitiva la valoración que de ti tenga el ente anónimo para el que trabaja, al que no se le asocia cara alguna, pero del que depende tu valor en el sistema.
Mientras hay entes secretos  amantes de la evidencia que determinan cual es el ansiolítico correcto, no lo hay en cambio para evaluar las “ocurrencias” organizativas que se aplican sin la más mínima valoración previa. Y las pruebas sobre modelos de incentivos ligados a desempeño, efectividad de protocolos clínicos, modelos de áreas integradas o de estratificación de crónicos es muy endeble. Pero en este caso no hay indicadores;  basta que lo decida el responsable de turno para que se lleve a cabo
Ante el cuestionamiento a la efectividad de los protocolos que escribía hace unos días , Rafa Cofiño respondía en su comentario:Las administraciones llegarán tarde y con una estructura tan anquilosada que cuando las herramientas de bricolaje más o menos estén ya montadas, una nueva editorial del BMJ dirá que el tiempo del bricolaje se ha acabado y que ahora lo que es necesario es la Medicina Contraintuitiva basada en el Pestañeo.Y comenzará un nuevo ciclo económico que alimentará durante unos años a intelectuales, sociedades científicas, consultoras, blogueros y administraciones…”.
En mi modesta opinión lo que está en juego desde hace 20 años no es cual será la nueva moda que sustituya a la anterior, sino si el ejercicio de la atención sanitaria debe ajustarse a los parámetros industriales o no. No necesitamos “una nueva moda” sino ser tan coherentes a la hora de implantar innovaciones organizativas como somos para exigir el cumplimiento de indicadores. Algunos llevan predicando en el desierto veinte años sobre las limitaciones de los protocolos y los modelos de indicadores para abarcar la complejidad de la práctica clínica ( en España Juan Gervas es buen ejemplo de ello). Las opiniones de gente como Trisha Greenhalgh y Margaret McCartney para mi no son las de cualquier editorialista del BMJ de turno, entusiasta de la última moda. Son personas que a partir de las pruebas existentes ( y en algunos casos habiendo sido personas relevantes de la MBE) llevan años alertando de sus excesos.

Concluye Cofiño: “A ver si nos ponemos manos a la obra de una puta vez”. Coincido. Pero no de cualquier cosa ni a cualquier precio.

jueves, 7 de julio de 2016

Empoderamiento o protocolización; he ahí el dilema



“La narrativa de la pasada década ha sido la de la medicina industrial, , tratando a todos los pacientes con la misma intervención sin tener en cuenta sus preferencias. Las métricas artificiales de acceso han sido priorizadas frente a la continuidad y la amabilidad, incluso sabiendo que son especialmente valoradas por las personas con enfermedades crónicas y que además se asocian a un menor ingreso hospitalario y un menor coste global”

Primero llegó la protocolización de la actividad clínica: ya se llamaran guías de práctica, protocolos o procesos asistenciales, los servicios sanitarios adoptaron estos instrumentos como si fueran las tablas de la ley del correcto ejercicio de la medicina. En ciertos casos se dotaron de instituciones para  su creación y difusión ( con el NICE como modelo para todo el mundo); en otros casos se confió en lo que elaborasen las organizaciones profesionales ( Holanda es buen ejemplo de ello), o se encargó a los profesionales de la propia organización que lo hicieran ( Andalucía fue buena muestra en España). De aquellas referencias se establecieron objetivos, de los cuales se derivaba no solo parte de la retribución en forma de incentivo, sino en cierta forma la valoración tácita de la organización respecto a uno: “ García no aplica el protocolo”, era un signo de desconfianza y recelo.
Pronto apareció la moda de la siguiente generación, la toma de decisiones compartidas con el paciente. Y como en la evolución geológica de la Tierra la nueva capa de sedimentos se superpuso a la anterior: "protocolos" y "participación del paciente en la decisión" sin entrar a considerar que probablemente entrarían en colisión. Y de hecho así ocurre.
Margaret McCartney y sus colegas Julian Treadwell, Neal Maskrey y Richard Lehman  lo señalan en uno de los tres trabajos publicados en el BMJ y al que nos referíamos en el último post.Como señalan “ los pacientes puede que no tengan los mismos valores que sus médicos, incluso que los  creadores de la guía de turno”. Es más algunos preferirán seguir obedientemente lo que el médico propone, y otros por el contrario tomar ellos la decisión final después de conocer toda la información posible; y para complicarlo más puede que su criterio cambie con el tiempo, con el proceso, con la situación vital que atraviesen.
Según describen en su trabajo solo el 11% de las recomendaciones cardiológicas americanas están basadas en altos niveles de evidencia, mientras que cerca de la mitad ( 48%) se basan en niveles bajos u opiniones de expertos ( ya podemos suponer a sueldo de quien). Si lo aplicamos al ámbito de la Atención Primaria casi dos tercios ( 62%) de las referencias empleadas en guías destinadas al primer nivel de atención es de relevancia incierta para los pacientes que son atendidos allí. Por un lado porque a menudo los ensayos clínicos en los que se basan excluyen deliberadamente pacientes con multimorbilidad, los que más predominan en Atención Primaria. Pero también porque la mayoría de las guías  ignoran o minusvaloran la incertidumbre , su principal enemigo, pero consustancial al ejercicio de la medicina especialmente en Atención Primaria. Por ello McCartney y colaboradores instan a señalar si la existencia de alta incertidumbre puede poner en cuestión las recomendaciones de un  protocolo.
Si de verdad creemos en un enfoque destinado a empoderar a los pacientes ( lo que podría hacerles más responsables sobre su salud y las implicaciones que su atención conlleva), la protocolización deja de tener sentido como decisor de lo que “hay que hacer”. Se convierte entonces en “solo” un elemento más, sin duda valioso según que casos, pero que es puesto a disposición del paciente para que éste pueda responder mejor a las preguntas clave de una atención centrada en él: ¿Cuáles son las opciones? ¿Qué es lo que más le importa a usted?¿Cuales son sus esperanzas y prioridades para el futuro?
Algunos se sentirán incómodos con este nuevo escenario: ¿Y si eligen mal? Para McCartney la respuesta es sencilla. Ese es el precio de la autonomía si de verdad empoderamos a los pacientes, en lugar de regalarles un nuevo lema con el que embellecer nuestros discursos.
Como escribía hace ya muchos años Iona Heath, describiendo con su habitual precisión y brillantez el rol del médico general, éste se convierte entonces en un guardián y en un testigo. Nada más pero nada menos. Un guardián de los propios intereses del paciente y un testigo de su proceso de enfermedad y muerte que le servirá sin duda en su acompañamiento de otros procesos de enfermar y morir.
Escribe el grupo de McCarney: “ creemos que no se debe pagar a los médicos generales por el número de pacientes que siguen las recomendaciones de una guía.En lugar de ello , deben ser estimulados a tomar decisiones de acuerdo a las pruebas existentes y a las preferencias de los pacientes”.
Una propuesta de este tipo revoluciona la forma de gestión de nuestras organizaciones al poner en evidencia ( nunca mejor dicho) dos décadas de sistemas de gestión e incentivación claramente inefectivos , ineficientes e insostenibles. Pero muchos seguirán sin darse por enterados..

lunes, 4 de julio de 2016

El sueño de la razón produce monstruos



“Quien no haya experimentado la seducción que la ciencia ejerce sobre una persona, jamás comprenderá su tiranía”
(Victor Frankestein). Frankestein o el moderno Prometeo. Mary W. Shelley.

De buenos propósitos dicen que está empedrado el infierno. Y nadie duda que el fin de Sackett y compañía era loable cuando se formularon los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE): aunar las mejores pruebas científicas disponibles con las preferencias del paciente y la experiencia del profesional. Pronto se desvirtuó su esencia: apenas quedó nada de los dos últimos componentes, y el descubrimiento del “mejor conocimiento científico” fue monopolizado por una “joint venture” formada por clínicos de grandes hospitales e industria farmacéutica, que encontró en la MBE el mejor instrumento para vender sus productos. Entraron rápidamente en juego otros dos actores relevantes, implicados en la tergiversación de aquellos principios iniciales de Sackett: por un lado los grandes productores de protocolos y guías de práctica clínica (de sociedades científicas a entes todopoderososs como el NICE), y por otro las organizaciones sanitarias, públicas o privadas,  que encontraron en la “evidencia” y su sistematización,  el instrumento ideal para simplificar lo complejo, industrializar el ejercicio de la medicina y  diferenciar con facilidad lo bueno de lo malo: el cumplimiento o incumplimiento del estándar  llevaba aparejado una mayor o menor retribución ( la zanahoria), pero a la vez la identificación de las manzanas podridas que no se atenían a  las “instrucciones” del protocolo ( “el palo”).

20 años después de aquel inicio buena parte del edificio construido en los sistemas sanitarios se derrumba: la efectividad de los sistemas de incentivos que premian el cumplimiento de indicadores “basados en la mejor evidencia” se demuestra nula de forma reiterada. Y la aplicabilidad y utilidad de los protocolos se cuestiona cada vez más, incluso por algunos de los expertos que lo impulsaron.

Esta semana un relevante grupo de investigadores de la Clinica Mayo ( Hargraves, Kunneman, Brito y Montori) analizan en  un interesante editorial en el BMJ (Caring with Evidence Based Medicine) tres trabajos fundamentales publicados en la revista que  “ sugieren que algo se perdió por el camino” en el recorrido de la MBE.

En el primero de ellos, Elwyn , Wieringa y Greenhalgh ya hablan del “encuentro clínico en la era post-guías”,dando a entender que el mundo de las guías ya pasó ( afortunadamente).  A partir de un caso clínico  analizan la realidad del problema, que comienza por el hecho de que las guías de práctica para el manejo de los problemas de esa paciente alcanzan las 500 páginas que su médico, obviamente, no consulta; emplea, por el contrario, unas pocas preguntas para canalizar el conocimiento acumulado a lo largo de años de tratar a esa paciente, destilado en forma de intuición. En su “radar” personal va diferenciando lo que no es causa de alarma de lo que verdaderamente importa. Y de esa manera Amanda, la médico general, es capaz de lidiar con un alto número de problemas en apenas 8 minutos, sin protocolos, ni guías de práctica. Aunque, paradójicamente,  muy probablemente ninguna de sus decisiones hubiera estado muy alejado de esas normas.

Las guías parten de la base de que el proceso de toma de decisiones es racional, en el que todos los fines medios y valores  son considerados. Muy al contrario, cada consulta es un ejercicio a dos para “salir del paso”, en un proceso accidentado hacia lo que parece más correcto. Porque (como bien señalan), el conocimiento clínico nunca sigue el proceso algorítmico de “si…entonces”, razón que exhorta a buscar fórmulas alternativas que sustituyan un enfoque tan errado. En sus propias palabras, “ las guías de práctica clínica , tal y como están concebidas, no sirven al propósito de informar la actividad clínica real. Es el momento de diseñar y evaluar una nuevo género de herramientas de conocimiento que reflejen la realidad de la práctica clínica, incluyendo el carácter único y altamente contextualizado de las decisiones clínicas individuales. Los pacientes a menudo tienen múltiples problemas de salud ( y de otro tipo); la buena práctica clínica requiere comparar soluciones alternativas, y navegar por el contexto individual  con sumo tacto" . Para ello se necesitan lo que llama Schei competencias relacionales ( diálogo, exploración, explicación, deliberación”). En otras palabras lo que Levi-Strauss llamaba bricolaje, es decir “improvisar con una bolsa llena de cachivaches y conocimiento tácito con las que resolver el problema que se tiene a mano”

¿Serán sensibles los que tanto alardean de la MBE en sociedades científicas y administraciones a argumentos tan contundentes como los que llevan a publicar tres artículos y un editorial en una revista como el BMJ? Obviamente no

Unos y otros viven muy bien de una entelequia llamada protocolos , dirección por objetivos y sistemas de incentivos.