sábado, 22 de noviembre de 2014

La universidad española, ese gran amigo de la medicina de familia

Cualquier persona que llegue al Reino Unido con la idea de establecerse allí durante un tiempo debe hacer cuatro cosas imprescindibles: abrir una cuenta en el banco, buscar una casa, encontrar un colegio para sus hijos, y … elegir un médico general. Lo cuenta Nabil Kurashi, un médico de familia que residió muchos años allí antes de convertirse en Director del departamento de Medicina de Familia en la Universidad de Dammam en Arabia Saudí y presiente de la región de WONCA de Oriente Medio. Ese grado de relevancia del médico general británico tiene mucho que ver con que está fuera de discusión que el médico general es absolutamente imprescindible para que el National Health Service funcione, ya sea con laboristas o conservadores, en épocas de crisis o de bonanza, sea cual sea la forma de organización y contrato. La importancia que tiene el NHS para los británicos es algo difícil de entender en el resto del mundo. Ningún país ha incluido en la ceremonia inaugural de sus Juegos Olímpicos una puesta en escena sobre la importancia de su sistema de salud, quizá porque ( como comenta O’Grady) para los británicos el NHS es más que un servicio, es casi una religión.
Esta semana se celebró en El Cairo la conferencia de la región Este del Mediterráneo de la Organización Mundial de la Salud, una región más amplia de lo que el nombre indica porque abarca transversalmente buena parte de los países comprendidos entre Pakistán al este y Marruecos al oeste, en su mayor parte países árabes. Su objetivo era el de establecer una hoja de ruta en esa inmensa región dirigida a fortalecer los servicios de salud a través de la medicina de familia. A pesar de la heterogeneidad en riqueza, desarrollo y situación política de la región en ninguno de ellos se pone en discusión que la medicina de familia es esencial para mejorar sus servicios sanitarios. Y aunque con muchas dificultades en algunos casos, buena parte de ellos han iniciado procesos de capacitación de especialistas en medicina familiar, generalmente a través de la creación de departamentos universitarios de medicina de familia y atención primaria.
A menudo hay que irse fuera para darse cuenta de lo valioso que es lo que tiene. Siempre que tengo la suerte de hablar de nuestro sistema sanitario fuera de España y escuchar las opiniones de colegas de otros países respecto a él me doy cuenta de que, a pesar de todas sus deficiencias, fuimos capaces de construir un buen sistema sanitario, que ahora está siendo claramente amenazado ( como lo está el británico).
Pero hay dos características que siempre sorprenden a la gente de fuera. El primero es el hecho de que el sistema de formación de residentes esté fuera del control universitario. Aún más se sorprenden cuando les digo que sacarlo de la universidad fue precisamente una de las razones por las que el sistema sanitario español progresó de forma tan clara, puesto que el sistema MIR fue el que permitió disponer de médicos altamente cualificados al mismo nivel que el de los países más avanzados del mundo , algo que hubiera sido imposible bajo contol universitario.
La segunda característica que consideran insólita es el hecho de que no existan departamentos de atención primaria y medicina de familia en las universidades españolas. No me refiero a las cátedras financiadas por la industria , sino a verdaderos departamentos de medicina de familia, equiparables a cualquier otro departamento universitario, capaces de impartir programas de formación en el grado y postgrado, de desarrollar proyectos relevantes de investigación, e incluso participar en proyectos de ayuda internacional en el ámbito de la atenión primaria.
En la citada reunión participaron Azeed Majeed y Salman Rawaf, directores del departamento de atención primaria y del centro colaborador sobre atención primaria del Imperial College de Londres , conocidos por sus publicaciones sobre atención primaria en algunas de las revistas más importantes del mundo académico, quienes no podían entender que un país con un nivel de atención primaria como el nuestro no disponga de un departamento de medicina de familia en cada facultad de medicina.
Inevitablemente , una de las conclusiones de la reunión fue la de que los países que aún no dispusieran de departamentos de este tipo, establecieran los pasos necesarios para ello en el palazo más breve posible.
Sin medicina de familia en la universidad es imposible revertir la tendencia de los estudiantes de medicina a ignorarla como una alternativa profesional realmente interesante.
Tras 36 años de especialidad los avances en este sentido han sido nulos. La universidad permanece refractaria a cualquier cambio que suponga alterar el status quo de prebendas y beneficios de los que están dentro. Ya va siendo ahora de cambiar las cosas.

miércoles, 19 de noviembre de 2014

Compromiso

“La investigación es el opio de la medicina…Con ello quería expresar mi desazón por el hecho de que la medicina actual valora más al médico que investiga y publica en revistas científicas que aquel que proporciona el mejor trato humano y la mejor competencia técnica a sus pacientes. Y es que, a veces, tendríamos que recordar que los hospitales existen porque hay pacientes, y que los pacientes no son meros sujetos de investigación sino personas enfermas. ¿No es más importante el enfermo que la enfermedad? A veces, solo algunas veces, tengo la sensación de que mis colegas se olvidan de que la relación médico-pacientes es fundamentalmente un encuentro entre personas, donde una parte aporta el conocimiento y la experiencia en el tratamiento de enfermedades y de enfermos, y la otra aporta el conocimiento y la experiencias asociada al hecho de estar enfermo”
Cáncer. Biografía de una supervivencia. Albert Jovell.2008


Dentro de una semana se cumplirá un año de la muerte de Albert Jovell, una de las personas más lúcidas que ha tenido el sistema sanitario en las últimas décadas, de la que pude aprender muchas cosas, en lo profesional, pero sobre todo en lo personal, en lo que tiene que ver con la simple experiencia de vivir.
El viernes pasado, en  la 11 Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitaria, una de las mesas estuvo dedicada a su memoria con la participación de Miquel Vilardell, Jordi Gol, Milagros Pérez Oliva y Vicente Ortún. No son nada fáciles este tipo de actos de homenaje, pero los cuatro supieron encontrar el equilibrio entre el recuerdo a la persona y la revelación de lo que supo aportar durante su vida,  y sigue estando bien presente para todos aquellos que quieran aprovecharlo.
Jovell era doctor en medicina y en sociología y además había hecho el Máster en Salud Pública de Harvard. Méritos insuficientes para poder encontrar trabajo cuando regresó a España ; ya se sabe que Roma no paga traidores, de esos que se van fuera y luego quieren que al volver le tengamos en cuenta lo que han aprendido.
Ortún contaba que , aunque sus méritos eran sobrados para poder trabajar en el departamento de Sociología de la universidad, la realidad es que la cultura endogámica de ésta hacía imposible tal opción. Además su factor de impacto dejaba bastante que desear, algo que siempre le importó más bien poco ( un día me comentó que pensaba que se conseguía cambiar más cosas escribiendo una columna en Diario Médico que publicando un articulo en el New England).
A diferencia de España y nuestra cultura de la sumisión al cátedro y puntajes matemáticos para valorar la competencia de la gente, en Estados Unidos se puede llegar a Decano de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins University ( quizá la mejor del mundo) sin apenas publicaciones, como comentó Ortún a propósito del caso de Donad Henderson. El factor de impacto de éste era también exiguo pero había participado activamente en la erradicación de la viruela, algo que a los evaluadores de Hopkins si les parecía mérito suficiente. A la Universidad española nunca se lo hubiera parecido, como bien demostró prohibiendo hace unos años que Barbara Stafield , la mayor referencia de la historia en el campo de la Atención primaria, pudiera participar en un tribunal de tesis por no ser doctora, algo que no le impidió en modelo alguno ser la Directora del departamento de Health Policy and Management de Hopkins.
La casta líquida no solo afecta al sistema sanitario sino que impregna como el chapapote cada rincón de los departamentos universitarios. Una cultura que fomenta la progresión de los mediocres, y el recelo y el desprecio a los que vienen de fuera solo por el hecho de no pertenecer a la casta de los que siempre estuvieron allí.
Jovell consideraba que reduciendo salarios y pagando sueldos de miseria era imposible mantener el estado de bienestar que tanto nos costó conseguir. Y  fue de los pocos que convirtió el compromiso en algo más que una palabra vacía a colocar en la declaración de valores que todas las instituciones cuelgan en sus paredes pero que ninguna aplica. Una semana antes de morir su hermana le preguntó por qué no dejaba ya de luchar, de perseguir y llamar por teléfono a unos y a otros. Jovell contestó diciendo que de sus gestiones dependía poder asegurar un año más de trabajo a su equipo. Habría que ver cuantos estarían dispuestos a seguir peleando hasta el final, sabiendo que nada de lo que hagas  te supondrá ninguna clase de beneficio. Poco cambiarán las cosas mientras sigamos sin cultivar esa virtud tan rara que se llama compromiso.

domingo, 16 de noviembre de 2014

La casta líquida

“El destino del hombre es su carácter”
Thomas Hardy

Hace unos meses comentamos aquí la nueva película de los hermanos Dardenne, Dos días una noche, en la que el personaje interpretado por Marion Cotillard dispone de apenas 48 horas para conseguir que sus compañeros de trabajo renuncian a sus incentivos para así poder ella mantener su puesto de trabajo. Ese dilema cruel es el que ha planteado su empresa para seguir siendo rentable.
Desde un planteamiento diferente pero que en el fondo es el mismo, los servicios sanitarios españoles plantean implícitamente  desde hace años un dilema semejante: es imprescindible que los nuevos contratos sean precarios, miserables, ejemplos evidentes de explotación y (en ocasiones ) extorsión, para que los que tenemos plaza “fija” podamos seguir disfrutando de nuestras condiciones de vida.
Y todos nosotros, los que tenemos de momento la estabilidad garantizada, no solo no cuestionamos ese dilema tramposo, sino que empleamos todas nuestras armas para que la situación no cambie.
Juan Hernández Yañez comentaba en el último post que cuando hablamos de la “casta médica” nos referimos solo a la casta sólida , la que constituye los cuerpos de dirección de colegios, sociedades científicas y sindicatos , pero nunca a lo que llama la “casta líquida”, en sus propias palabras “esa 'mesocracia' médica conformada de manera magmática y solidaria por las jefaturas de servicio (o departamento, si es que quedan) que al final son los que deciden de facto el funcionamiento real del sistema”.
El concepto de liquidez de Bauman hace referencia al hecho de que “las formas sociales (las estructuras que limitan las elecciones individuales) ya no pueden mantener su forma por más tiempo porque se descomponen y se derriten antes de que se cuente con el tiempo necesario para asumirlas”. Bauman señala en Tiempos Líquidos que  “ la exposición de los individuos a los caprichos del mercado laboral y de bienes suscita y promueve la división y no la unidad; premia las actitudes competitivas , al tiempo que degrada la colaboración y el trabajo en equipo al rango de estratagemas temporales que deben abandonarse o eliminarse una vez se hayan agotado sus beneficios”.
Para todos es fácil cargar la culpa a los “de arriba” ( ya sean consejerías, sociedades o colegios) eludiendo la parte de responsabilidad individual que tenemos todos en el mantenimiento de esta situación indigna. Difícilmente van a  cambiar las cosas, y poder aspirar a tener un trabajo estable y digno todos los que están fuera del sistema, sin la implicación real de los que estamos dentro. Sin nosotros ningún cambio es posible, solo profundizar en este estado de demolición más o menos controlada. Pero por desgracia preferimos como Bartleby, no hacer nada ,intentando convencernos de que “siempre ha sido así” , de que “cada palo debe aguantar su vela”, mientras nosotros seguimos cumpliendo nuestro horario ( en el mejor de los casos), y viajando a costa de la industria farmacéutica, lamentándonos eso sí de las ineficiencias del sistema. En definitiva  ( como señala Juan) determinando lo que nunca cambiará, con nuestras “microdecisiones” de cada día.
En otro de sus libros imprescindibles ( 44 cartas desde el mundo líquido) Bauman escribe: “la no acción también cuenta como acción; aceptar plácidamente el mundo y cooperar en las fechorías que se acumulan es también una elección, al igual que la protesta y la resistencia activa contra las desigualdades endémicas al modo de vida que el mundo nos apremia a seguir obedientemente”. Comenta en esa carta (Destino y carácter) los trabajos de la socióloga Nechama Tec sobre el análisis de los factores que llevaron a algunos de los testigos del Holocausto a salvar la vida de las víctimas arriesgando la suya. Y no encontró ninguna razón , más allá de que no podían comportarse de otra manera.
“Entre las aceptación resignada y una decisión valiente de desafiar la fuerza de las circunstancias media el carácter” escribe Bauman. Preguntarnos sencillamente si la situación es aceptable moralmente. La actual, evidentemente, no lo es. Y la responsabilidad de que siga así es fundamentalmente nuestra. De la casta líquida.

martes, 11 de noviembre de 2014

La casta ( médica)

Ha sido muy interesante conocer la respuesta de el periódico El País ante los resultados de las encuestas respecto al crecimiento de Podemos. Confirmada la noticia de que en todas las encuestas celebradas en las últimas semana ( incluida la del Centro de Investigaciones Sociológicas) el partido de Iglesias es el partido con mayor intención de voto directo (absolutamente insólito que un partido sin ningún tipo de participación parlamentaria, se ponga a la cabeza del pelotón en solo seis meses), el editorial del periódico del grupo PRISA reflejaba bien el grado de irritación que genera en los núcleos de poder: “Todo esto no justifica dejar a la sociedad en manos de Pablo Iglesias y de Podemos, es decir, de un grupo de diagnóstico catastrofista y voluntad descalificadora, que niega ser de izquierdas ni de derechas para ocultar lo que en realidad es: simple y vulgar populismo como el que, con otras apariencias ideológicas, aparece en diversas partes de Europa. El sondeo muestra que los votantes potenciales de otros partidos, por críticos que sean hacia estos, tampoco creen en Podemos como la única opción en que se puede confiar. Una cosa es criticar y otra muy distinta ofrecer soluciones solventes y realistas a una sociedad necesitada de buena gestión. Hasta el momento, las únicas recetas que hemos escuchado en boca de los líderes de Podemos son viejas, fracasadas o delirantes”.
No niego yo que las propuesta del partido de Iglesias adolezcan de falta de concreción y viabilidad, pero no deja de sorprender semejante descalificación ante un partido con el que coinciden ya cerca de un 20% de los electores. Nunca El Pais ha sido ni la mitad de agresivo ante el Partido Popular, un partido que no condena el franquismo, recorta todo tipo de derechos sociales y aumenta cada día más la brecha entre ricos y pobres con su política. La razón es obvia: PRISA es uno de los integrantes del núcleo duro de la casta, desde los últimos años del franquismo hasta nuestros días, siempre cerca del verdadero poder que no es el representado por los partidos, sino por las grandes corporaciones industriales y comerciales españolas.
Estos vientos de hartazgo, ira y cambio no llegan sin embargo al sistema sanitario ni a la atención primaria. Aquí solo predomina  la actitud fadista ante la vida, dominada por la resignación y aceptación de las condiciones que nos ha tocado vivir .
Hoy se ha hecho público el Informe sobre la situación laboral de los médicos en España, elaborado por la Organización Médica Colegial: el 47% de los médicos encuestados no tiene plaza en propiedad. De ellos casi la mitad ( el 41% ) tienen contratos con duración menor a seis meses. El 78% considera que las retribuciones han empeorado y el 74% qu elo ha hecho  la estabilidad laboral La afirmación del Presidente de la Organización Médica Colegial es muy grave:  “nos encontramos frente a altos niveles de explotación laboral, tanto en la pública como en la privada”.
Hay algunos  datos que llaman especialmente la atención: el 57% de los que tienen plaza en propiedad son hombres; el 42%  ( 15 puntos menos). mujeres ( pese a ser claramente mayoritarias en la profesión) . Aún más burtal es el hecho de que solo el 8.8% de los que disfrutan de plaza en propiedad tienen menos de 40 años. La profesión se parte en dos , hundida en su línea de flotación por la política de recursos humanos implantada en España desde hace cerca ya de diez años, y ante la que la respuesta es solo el silencio.
Tengo la suerte de participar en diferentes proyectos de investigación y consultoría internacional con colegas por debajo de los 35 años, de diferentes países del mundo ( España lógicamente incluida). Uno de ellos, americano, pudo interrumpir su carrera para hacer un Máster internacional  en Salud Pública, participar en diferentes proyectos de ayuda al desarrollo y colaborar con algunas organizaciones internacionales antes de elegir donde hacer la especialidad. Posiblemente no tendrá plaza en propiedad nunca, en el sentido español de la palabra . Pero no le faltarán ofertas de trabajo sumamente interesantes en diferentes lugares del mundo ( incluido su país, Estados Unidos).
Los colegas españoles, igualmente brillantes y preparados, han tenido que reengancharse para realizar una segunda especialidada ante la falta de oportunidades laborales que no sean pura y simple extorsión., cuando no trabajan en urgencias hospitalarias muy alejadas del fundamento de la medicina de familia. No parecen tener futuro, pero a nadie importa.
La casta   médica, compuesta de sociedades científicas, colegios profesionales , organizaciones sindicales y demás familia sigue lamentándose en la oscuridad, suficientemente confortables en las últimas plazas en propiedad que podrán disfrutarse. No se que es más graves: si la ausencia de alternativas que ponga en cuestión a la casta, o la falta de movilización de los parias sin futuro ante una situación infame.

viernes, 31 de octubre de 2014

Por qué necesitamos un nuevo acuerdo para salvar la Medicina general ...en Inglaterra por supuesto

Al aproximarse las elecciones legislativas en Reino Unido el gobierno británico procura conciliarse con sus médicos generales. No en balde sabe que si el descontento se convirtiera en furia podrían azuzar considerablemente a los 6 millones de pacientes que atienden cada semana. En España, sin embargo, el malestar de los médicos de familia ni se contempla entre los factores a controlar por cualquier gobierno ante unas elecciones. No existen simplemente.
Obviamente las diferencias entre ambos países son notables: allí tienen una revista como el BMJ capa de publicar un editorial de un médico general de Liverpool hablando de este tipo de cosas; aquí aún está por ver una editorial de alguna de las escasas revistas con mayor factor de impacto dando cancha a médicos de primaria para mostrar su desagrado. Allí tienen una organización profesional (Royal College of General Practitioner) capaz de elaborar un Manifesto ( sin temor a llamarlo así) reivindicando claramente lo que los médicoos generales ( no “la profesión médica”) reclama con urgencia. Aquí, por el contrario, tenemos diversas organizaciones profesionales entretenidas desde hace años en buscar un consenso común con escasos resultados prácticos.
Stephen Gilliam denuncia en su editorial del BMJ las intenciones reales del gobierno británico respecto a la atención primaria, y que no son otras que las de “aliviar la presión sobre los hospitales”; en esa visión tan miope de la realidad sanitaria, que sigue creyendo que el papel de la primaria no es otro que el de actuar de filtro, atendiendo a lo que los políticos consideran “naderías”, e ignorando que la mayor parte de los pacientes atendidos en una consulta de atención primaria tienen necesidades complejas ( estudio ESTEEM). Con esa idea peregrina en la cabeza, Cameron ha formulado su compromiso( si es reelegido), de que los médicos generales estarán disponibles de 8 am a 8 pm los siete días de la semana, empleando todo tipo de fórmulas de comunicación que las nuevas tecnologías ofrecen: consultas telefónicas, e mails, skype y si nos descuidamos hasta WhatsApps. Lo que Guilliam se pregunta es como va  a conseguir eso si los recortes en personal siguen creciendo. Los políticos británicos creen que aumentando la oferta de servicios se reducirá la demanda, planteamiento profundamente equivocado como ha demostrado allí la aplicación del NHS Direct , implantado en 1998 y que no ha servido en modo alguno para reducir la demanda en primaria ni  las urgencias hospitalarias (aquí desconocemos absolutamente para que han servido los call-centers implantados en las diferentes comunidades autónomas).
Para Guilliam es comprensible el que los médicos comienzan a tocar los tambores de guerra: al fin y al cabo el incremento de los horarios y de la sobrecarga burocrática ha coincido en el tiempo con reducciones salariales y disminución de las plantillas.
Pero si las ideas de los conservadores británicos una vez más ignoran la realidad del trabajo de un médico de familia, las de la alternativa laborista no le van a la zaga ( como aquí, donde no existe ninguna propuesta creíble ni ilusionante para la atención primaria en todo el espectro político, incluidas las “nuevas alternativas”). Allí los representantes de la supuesta izquierda han encontrado la gran solución en la atención integrada, inocente palabra sobre  la que todo el mundo podría estar de acuerdo sobre el papel, si no fuera porque ( también allí) lo que suele significar es el aumento de los consultores hospitalarios y la reducción de los profesionales de primaria, cumpliendo el viejo axioma de que el dinero siempre sigue al especialista.
Al menos el Royal College of General Practitioners ha dejado bastante claras cual es la situación en un informe que titula sin tapujos “ la medicina general amenazada”, y que señala diez requisitos indispensables para empoderar a los médicos generales r si se pretende transformar radicalmente la atención a los pacientes. Son éstos:
1.- Aumentar de una vez la inversión en Atención primaria ( cuyo presupuesto según un informe de Deloitte podría disminuir del 17% al 7% en 2017.)
2.- Aumentar en 8000 las contrataciones de médicos generales en Inglaterra al final de la próxima legislatura, acompañado además de un aumento sustancial de enfermeras y matronas
3.- Ampliar el rango de servicios centrados en la persona a nivel local a través de la constitución de “federaciones”
4.- Apoyar la atención a pacientes con múltiples condiciones a a través de atención integrada pero centrada y dirigida desde la Atención primaria y no desde los hospitales.
5.- No aceptar ninguna reforma más que venga desde “arriba”.
6.- Mejorar el acceso para una atención segura, lo que implica actuar sobre la sobrecarga asistencial y la implantación de recortes.
7.- No imponer copagos, manteniendo la gratuidad en el momento de la atención.
8.- No imponer objetivos artificiales ni establecer rankings que culpabilizan a las prácticas sin fundamentos sólidos.
9.- Realizar un programa de remodelación de centros que permita atender a los pacientes en lugares decentes.
10.- dar apoyo suficiente ( incluido el administrativo) a médicos y enfermeras para realizar su trabajo
Allí parece que las cosas las tienen claras. Aquí seguimos en silencio