martes, 31 de marzo de 2015

Mercaderes de Venecia

“Is like a villain with a smiling check,
A goodly apple rotten at the heart,
O, what a goodly outside falsehood hath”

El mercader de Venecia. Acto I, Escena III.
William Shakespeare


Dice el saber popular que rectificar es de sabios. Como lo es reconocer los propios errores. El gobierno de España , por boca de su actual Ministro de Sanidad, acaba de anunciar la rectificación de la línea maestra de su política en materia sanitaria, articulada en una norma infame, el Real Decreto Ley 16/2012, aprobado y aplicado nada más llegar al gobierno con la supuesta excusa de la crisis económica que entonces ( y ahora) asolaba España. Corrige nada menos que el corazón ( podrido) de su manzana legislativa: la que excluía del derecho a recibir asistencia sanitaria a todas aquellas personas que, por no haber nacido en España, estuvieran en situación administrativamente “irregular”. Pese a haberlo defendido y mantenido con uñas y dientes durante tres largos años, periodo en el que a muchas personas se les privó  de la atención sanitaria por no ser “de los nuestros”, el gobierno decide alegremente cambiar sus principios: “si no le gustan mis principios, tengo otros”, como decía Groucho Marx, sin considerar el daño que han causado innecesariamente durante estos años.
Sin embargo no hay reconocimiento de los errores, ni mucho menos petición de disculpas o arrepentimiento. Como dice el Ministro ( menos torpe que su antecesora pero igual de ignorante), “ es más práctico”. Se hace “por cuestiones de salud pública” y “ para no saturar las urgencias”, joya de la corona del sistema. Para ello sí se admite a la chusma extraña en la atención primaria, que ya se sabe en que alto valor tienen mercaderes de Venecia como los señores Rajoy y Alonso, al fin y al cabo simple parapeto en mitad del desierto para contener a los “ bárbaros” que pretenden asaltar nuestra civilización.
La explicación del presidente del gobierno ante Donald Tusk, presidente del Consejo Europeo. no tiene parangón: "Ya se estaban haciendo algunas cosas en algunas comunidades y se trata de una regulación útil que sirva a todos los territorios de España". Ese “ ya se estaban haciendo algunas cosas” supone simple y llanamente violar e incumplir la ley que el mismo Sr Rajoy implantó. “Ilegalidad” que cometieron desde el principio algunas comunidades autónomas que pusieron por delante la dignidad a la legalidad. Ilegalidad que fomentó la Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria al promover la objeción de conciencia ante una ley abyecta.
Es interesante analizar la consideración que merecen “los objetos” , esos entes molestos llamados “sin papeles”. No hay el más mínimo carácter humano en la descripción de estos individuos. Son simples incordios, que ponen en peligro la salud pública y obstaculizan las urgencias para que en éstas puedan ser atendidos los “nuestros”. Para ello nada mejor que sean atendidos por otros objetos sospechosos, los profesionales de atención primaria, cuya única razón de ser es proteger el castillo del sistema sanitario.
Por supuesto el gobierno se niega a reconocer el derecho a lo que no son “seres” mediante la extensión de la correspondiente tarjeta que reconoce dicho derecho. De forma que, en un  nuevo ejercicio de cinismo estrafalario, “tolera” la asistencia” sin reconocer el derecho a recibirla.
¿De qué servirá esto, además de para recuperar el voto de algunas almas cándidas? ¿Se podrá indicar una radiografía de tórax para el “objeto” con sospecha de tuberculosis? ¿ Tendrá acceso a un stent el tripulante de patera con un infarto de cara anterior? ¿Alcanzará las playas del psiquiatra el esquizofrénico de Mali? ¿ O se quedará varado en la orilla de la atención primaria hasta que la resaca le devuelva allá donde pertenece y de donde nunca debió partir?
Que bello exterior presenta la falsedad.

jueves, 26 de marzo de 2015

La principal prioridad de la medicina de familia en España: la precariedad

“¿Cómo es eso que tanto le gusta decir a Cicerón? El esclavo es el “instrumento vocale, que se distingue de la bestia, el “instrumento semivocale, que se distingue de la herramienta común”
Espartaco. Howard Fast

Si la inversión en Atención primaria reduce la mortalidad es “ porque el papel de los médicos de familia es proteger a los pacientes de la medicina” como señalaba recientemente Iona Heath en Montevideo. Ahora bien, para ejercer esa protección, y evitar que la yatrogenia siga siendo la tercera causa de muerte (Barbara Starfield, 2001), es imprescindible que el médico de familia ejerza y practique una difícil palabra llamada longitudinalidad.
Si preguntáramos a la mayor parte de los responsables políticos de este país qué significa este término, mirarían con cara de incredulidad pensando que nos estamos refiriendo  a algún sistema de medición del salto de longitud. Significa atender a un paciente, a una persona, “desde la cuna a la tumba” ( from the crandle to grave). Sin ese ejercicio, que requiere un considerable esfuerzo, el valor de la medicina de familia y por ende de la atención primaria, se diluye como un azucarillo en agua.
La Organización Médica Colegial denunciaba hace dos semanas que el Sistema Nacional de Salud es la mayor empresa de trabajo temporal de España. Una noticia de una gravedad enorme, pero a la que, como de costumbre, casi nadie ( y menos los políticos) han prestado atención. El “Estudio sobre la situación laboral de los Médicos en España”, con base en la información procedente de 11.731 encuestas, señala que la precariedad e inestabilidad laboral se ha intensificado sustancialmente en los últimos años, hasta el punto de que casi la mitad de los médicos españoles tiene contratos eventuales (46.8%), de los cuales también casi la mitad (41,6%) tiene un contrato precario. Esa situación además, se prolonga a lo largo de más de 10 años en un 30% de las ocasiones. El contrato más prevalente es el de menos de 6 meses ( 33,5%), seguido por el de guardias ( 15,2%).Como sueles ocurrir , la precariedad se ceba especialmente en las mujeres y los más jóvenes ( el 45.6% de los desempleados tiene menos de 40 años). Simples “ instrumentos vocales”.
Si en otro país “civilizado” el máximo responsable de la organización  profesional de los médicos afirmara que “no hay precedentes de llegar a estos niveles de explotación”, como ha hecho Juan José Rodríguez Sendín, algo habría ocurrido ya, bien por acción de los propios políticos o por parte de los profesionales ante la ausencia de respuesta de aquellos. Por el contrario, aquí seguimos todos “tranquilos en el sillón” como cantaban los Celtas Cortos.
El problema número 1 que tiene la Medicina de Familia en España no es la carrera profesional, ni la investigación, ni mucho menos la calidad, la cronicidad o la prevención primaria con estatinas. Se llama simple y llanamente precariedad, aunque podría llamarse también explotación.
Con contratos  a tiempo parcial que acaban el viernes a las 2 para reiniciarse el lunes a las 8, y que terminan de nuevo a las 2 para empezar ( en el mejor de los casos) en otro centro de otra ciudad tres días después, la continuidad no existe. La longitudinalidad no existe. La medicina de familia y su razón de ser, sencillamente desaparece.
Estamos perdiendo una generación de médicos de familia, como tan claramente demostraba Javier Padilla en Médico Crítico utilizando los datos del Servicio Andaluz de Salud. Sencillamente da miedo. Una generación ha desparecido en el desierto , mientras seguimos intentando convencer a los estudiantes de medicina de que hagan una especialidad para la que apenas hay futuro.
Podemos seguir entretenidos en nuestros talleres de diabetes pensando que es un problema suyo, de esos que tuvieron la mala suerte de hacer la especialidad en la primera década del siglo XXI. El pequeño problema es que de continuar así, de seguir aceptando y tolerando resignadamente la precariedad y la explotación dentro de una década, cuando nos hayamos jubilado los respetables “ propietarios”, no habrá especialidad de medicina de familia. Habrá dejado de ser necesaria y nadie derramará una lágrima. Para ese final no hacía falta el viaje que algunos iniciaron en 1979.
(Imagen tomada con autorización del blog Médico Crítico)

martes, 24 de marzo de 2015

¿Por qué invertir en especialistas aumenta la mortalidad? Por su "carácter"

En el reciente Congreso de WONCA América celebrado en Montevideo , el antiguo Presidente mundial de WONCA, Richard Roberts recordó un antiguo trabajo del grupo de Johns Hopkins University de Barbara Starfield (del que también formaban parte Leiyu Shi y James Macinko), en el que se demostraba la relación inversa entre el número de generalistas y especialistas y la mortalidad de una población. Dicho trabajo fue publicado en el Journal of the American Board of Family Practice en 2003, en el que se analizaba la fortaleza de la relación entre atención primaria, la desigualdad de ingresos y la salud de la población a través de 4 periodos de tiempo diferentes ( 1980, 1985,1990 y 1995), examinando los diferentes componentes de la atención primaria , y empleando dos medidas diferentes de inequidad ( coeficiente Gini e índice Robin Hood) . El contexto en que se realizó el estudio fueron los 50 estados de los Estados Unidos a lo largo de 15 años. Un mayor grado de inequidad se asociaba a una mayor mortalidad, de la misma forma que un mayor ratio de médicos de atención primaria se asoció a una menor mortalidad poblacional, mientras que un mayor ratio de especialistas se asociaba con una mayor mortalidad excepto en el primer periodo analizado. La relación entre extensión de servicios de atención primaria y mejores indicadores de salud había sido repetidamente demostrada en diferentes estudios del grupo de Hopkins previamente ( Lancet 1994, Int J Health Services 1994, J R Soc Med 1995,  CMAJ 1998, J Fam Pract 1999). Aquel estudio suponía la primera ocasión de analizar si una mejor oferta de atención primaria aminoraba el efecto negativo de la inequidad sobre la mortalidad ( lo que se demostraba en el estudio) así como el efecto de una mayor oferta especializada en la misma. Empleando datos de 1990 se encontraba que por cada incremento de un médico de familia por cada 10.000 personas la mortalidad se reducía en 70 muertes por 100.000 pacientes. Este efecto no era tan evidente si el médico de atención primaria era internista o pediatra. Un incremento de especialistas se asociaba a un aumento de la mortalidad en 1985 y 1990 pero no era significativo en 1995.
Un par de años después el mismo grupo ( Starfield, Macinko y Shi) volvían a analizar el efecto de los especialistas sobre la mortalidad en un trabajo en Health Affairs. Nuevamente se demostraba que a menor ratio de médicos de familia  y mayor ratio de especialistas por población mayor era la mortalidad por todas las causas, por cáncer, enfermedad cardiaca o mortalidad infantil.
Hace solo unos meses un grupo de investigadores canadienses llegó de nuevo a las mismas conclusiones en un artículo publicado en Health Policy. A partir de los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud Poblacional canadiense y del Instituto Canadiense de Información sobre Salud se analizó la relación entre ofertas de médicos generales y especialistas per capita, y estado  de salud de los canadienses. Una mayor oferta de médicos generales se correlacionaba de nuevo con mejores resultados de salud. Por el contrario una mayor oferta de especialistas se correlacionaba con peores resultados de salud a través del HUI.
¿A que puede deberse esa mayor peligrosidad de los especialistas? Pues como en la vieja fábula del escorpión y la rana , a su carácter. El especialista por la misma esencia de su trabajo, por su formación y experiencia,  tiene una mayor predisposición a sospechar patologías graves, lo que les lleva a utilizar más pruebas diagnósticas ( con la consiguiente tasa de falsos positivos y sobrediagnósticos) y ser mucho más intervencionista. Algo que ya demostró Knottnerus en Family Practice en 1991, en el que analizaba el papel del médico de familia como si fuera una prueba diagnóstica más ( ver fotos).
Sería de suma necedad considerar que con estos trabajos se defiende la idea de que los especialistas no son necesarios. Son indispensables para completar una adecuada atención al paciente, puesto que solo ellos pueden realizar determinados procedimientos e intervenciones. Pero aún más necia es la continuada tendencia existente desde hace más de una década en nuestro país a incrementar sistemáticamente la inversión hospitalaria y reducir salvajemente la inversión en primaria. Ello a largo plazo aumenta la mortalidad, pero a los políticos parece importarles más demostrar lo modernos que son creando todo tipo de unidades y servicios altamente especializados.

lunes, 23 de marzo de 2015

Montevideo 2015: un punto de inflexión

En el año 2008 el BMJ analizó las implicaciones éticas que supone realizar un congreso internacional médico. Abid Jameel llegaba a afirmar que es un lujo que no nos podemos permitir, tanto por la cantidad de dinero gastado en hoteles de lujo, como por el efecto que sobre el planeta suponen tantos vuelos ( aunque posiblemente éstos se seguirían realizando aunque no se celebraran congresos médicos).
Lo que en cualquier caso es cierto es que la forma tradicional de celebrar congresos necesita una revisión en profundidad. En primer lugar porque permitir que un laboratorio farmacéutico financie tu viaje, estancia o viajes por el Gran Cañón ( como ocurre en determinadas especialidades hospitalarias) es una forma moderna , pero igualmente peligrosa de vender el alma al diablo. Y ya vendrá tarde o temprano Mefistófeles a saldar la deuda. En segundo lugar porque la aparición de las nuevas tecnologías de la información han convertido en superfluas a buena parte de las actividades clásicas de un congreso: es absurdo recorrer medio mundo atado a un canuto en cuyo interior los aduanero siempre suponen que llevas sustancias sospechosas, pero en donde lo que duerme es un póster que solo leerá el pobre expositor ( y sus amigos), y que podría ser perfectamente expuesto  y descargado en la web del congreso. Videos, grabaciones e incluso charlas pueden también ser vistas ya desde casa , ya sea por streaming o en video.
Pero sigue habiendo razones importantes por las que celebrarlos. Puedes ver una disertación de Iona Heath en la red, pero nada puede sustituir a la experiencia de hablar con ella tomando café.
Mis tres mejores experiencias en congresos, jornadas o cualquier otra forma de encuentro entre profesionales médicos son muy recientes. Las tres tienen en común ciertos elementos que , a mi modesto entender son claves:
-    fueron actividades libres de humos industriales, en donde no existía ningún stand , ni representante, ni aporte financiero de la industria farmacéutica.
-    El precio de la inscripción era muy bajo o incluso inexistente
-    La participación de estudiantes, residentes o médicos de los llamados jóvenes ( aunque eso suponga tener más de 30 años) era abrumadora.
-    El enfoque del encuentro sobrepasaba ampliamente los límites del mero ejercicio profesional, para abordar ámbitos mucho más amplios, en el que tenían un papel importante las humanidades ( filosofía, arte, historia) y por supuesto las dimensiones sociales y políticas de la salud.
El primero de ellos fue el Forum que el movimiento Vasco de Gama de Jóvenes Médicos de Familia organizó en Barcelona en febrero de 2014, con más de 200 jóvenes médicos llegados de toda Europa.. El segundo el Seminario de Innovación en Atención Primaria en Granada con cerca de 200 participantes de forma presencial y más de 3000 en el foro virtual previo. El último se ha celebrado esta semana pasada en la ciudad de Montevideo, el 4º Congreso de la Región de WONCA América, organizado por la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar y la Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar. Sin presencia ni participación alguna de la industria farmacéutica manifesté hace nueve meses mi escepticismo a que pudieran alcanzarse los objetivos del comité organizador de convocar a más de 1000 personas. Han sido cerca de 1800, en su mayor parte jóvenes llegados de casi todos los países de Iberoamérica, y en la que la inscripción apenas llegaba a los 100 dólares. El programa científico era del mayor nivel al que puede aspirar un evento mundial de la medicina de familia: nada menos que Iona Heath, Richard Roberts, o Marc Jamouille, además de los presidentes de WONCA ( Michael Kidd) y CIMF ( Inez Padula). Pero lo más importante ( con serlo tambiñen) no era eso, sino los innumerables contactos personales, grupales, inter-nacionales e inter-generacionales que se produjeron.
Una de las claves de un congreso así, que supone sin duda un punto de inflexión en una región donde la medicina de familia tiene que superar mil y un obstáculos, ha sido la posibilidad por vez primera de realizar pasantías previas de residentes procedentes de tres regiones del mundo: Europa (  Vasco de Gama), América (  Waynakay) y Norteamérica ( Polaris).
El próximo Congreso Mundial de WONCA se celebrará el año próximo en Rio de Janeiro. Las premisas son las mismas: sin industria, con inscripciones que casi cualquier puede pagar de su bolsillo, y con intercambios y presencia masiva de jóvenes presentes y futuros médicos de familia .
A partir de ahora va ser muy difícil justificar el seguir realizando congresos rancios, llenos de stands con pichi-willis, opíparas cenas , inscripciones de 500 euros y talleres fomentando la prevención primaria con estatinas en población general
(Fotografia: cereonia de Clausura del 4ª Congreso CIMF con la Dra Heath vistiendo la camista de Perú, sede dl 5º Congreso,a celebrar en Lima en 2017, por supuesto lire de humos industriales)

jueves, 19 de marzo de 2015

¿A quien importa la Atención primaria?


A la hora de decidir el voto, sobre todo en aquellas elecciones que afectan a los servicios públicos esenciales como educación o sanidad, debería ser especialmente relevante las propuestas que realizan los partidos políticos en este sentido, en especial si uno es profesional sanitario. Si además se trabaja en atención primaria, la valoración que realizan las diversas opciones políticas sobre ella debería ser tenida especialmente en cuenta.
El domingo se celebrarán elecciones al Parlamento de Andalucía. La revisión de las propuestas sobre Atención Primaria arrojan una perspectiva, una vez más , profundamente decepcionante. Los partidos políticos, salvo alguna excepción, siguen sin enterarse de lo que es y significa la Atención Primaria, cuando no muestran un absoluto desprecio hacia ella.
En la comparación de programas que realizó al respecto el periódico El Diario, el Partido Popular de Andalucía ni siquiera menciona a la Atención Primaria, una nueva demostración de que para ellos sencillamente no existe. La situación de ésta en las comunidades gobernadas por dicho partido concuerda con esa política encubierta de demolición.
Ciudadanos oye campanas pero no sabe donde. Propone aumentar la financiación pero no especifica para qué, y ante la ausencia de mención a la atención primaria  cabe suponer que reforzará el hospitalocentrismo, puesto que su prioridad será invertir en más camas hospitalarias.
La propuesta del Partido Socialista de Andalucía es coherente con su estrategia desde hace ya muchos años. La Atención Primaria no ha sido, ni es , ni por lo que parece será una prioridad si gobierna de nuevo el Partido Socialista. De las 39 propuestas en materia sanitaria de su programa solo hay tres menciones a Atención Primaria: la terminación de las infraestructuras pendientes ( ya era hora),  la manida ( y vacía por cansina y falsa) referencia al fortalecimiento de la atención primaria aumentando su capacidad de resolución, y la inevitable referencia al espantoso término de “cronicidad” , cuya formulación ya es una demostración del papel que se tiene reservado a la atención primaria: “orientaremos la atención primaria hacia la cronicidad”. Es decir, lo importante es avanzar en modelos sin fundamento científico alguno ( el modelo de crónicos) al que deberá adaptarse una estrategia ( la atención primaria) de la que sí existen sobradas evidencias de que su fortalecimiento hace a los sistema sanitarios más eficientes y equitativos ( me aburre ya tener que poner las múltiples referencias que lo sustentan y que nunca se piden a las reformas hospitalarias o crónicolas). Eso sí, la propuesta socialista bien que insiste en propuestas muy específicas hospitalarias de las que gustan en telediarios de las nueve de la noche y nos convierten en un país falsamente moderno: 10 nuevos chares ( centros de alta resolución hospitalaria),prevención de enfermedades hereditarias, tratamientos biológicos con células madre, unidades de transplante intestinal y multivisceral ( ¿cuál es su evaluación económica?), o cribado de cáncer de colon ( sin fundamento). En definitiva, su respuesta a la pregunta que formulaban Saltman, Rico y Boerma en su imprescindible libro ( Atención Primaria, ¿en el asiento del conductor? es sencillamente NO.
Izquierda Unida hace referencias genéricas al fortalecimiento de  la Atención primaria , pero a la vez apoya la ampliación de la red hospitalarias a través de Chares.
Podemos sí hace explícito al menos el establecimiento de un mínimo de financiación para lo que considera las partidas más sacrificadas por los recortes ( atención primaria y salud pública) en un marco de urgente necesidad de aumentar la financiación sanitaria por habitante, propone potenciar los consejos de salud, así como estabilizar a través de contratos indefinidos a los encadenadores de contratos eventuales, para los que  el Partido Socialista propone “el mantenimiento del 100% de las retribuciones” (¡¡).

En definitiva, cuando se analiza la importancia que dan los partidos políticos en este país a la atención primaria , se comprueba una vez más que no interesa a casi nadie. Es más vistoso vender propuestas tecnificadas, centradas en hospitales, sin fundamento científico alguno. Después diremos que el sistema está en crisis por el incremento de los costes. Entre las pocas alternativas que tenemos los que aún creemos en la importancia de la Atención primaria uno de ellos es utilizar nuestro voto en ese sentido. Revisar sus propuestas permite identificar al menos, a los que no deberíamos votar.