sábado, 1 de agosto de 2015

The Great Pretender





Oh-oh, yes I'm the great pretender
Pretending that I'm doing well
My need is such I pretend too much
I'm lonely but no one can tell
Too real is this feeling of make-believe
Too real when I feel what my heart can't conceal
Yes I'm the great pretender
Just laughin' and gay like a clown
I seem to be what I'm not, you see
I'm wearing my heart like a crown
Pretending that you're still around
The Great Pretender. Ram & Buck. The Platters

El Gran Farsante se presentó en la sala de prensa para cumplir con el expediente antes de salir de vacaciones. Dispuesto a representar nuevamente la farsa de que todo va bien, sacó de la manga unas nuevas chucherías con las que engatusar a la chiquillería de este país, y con lass que muchos olvidarán rápidamente los correazos que nos ha estado atizando en estos cuatro largos años. Por arte de magia, lo que antes era imposible dejó de serlo, de forma que  crecerán  un 1% los salarios de los funcionarios públicos ( por lo que parece, algo menos vagos que hace unos años), subirán las pensiones (eso sí, lo mínimo que establece la ley), se recuperará “en los próximos años” la paga extra perdida y hasta se cubrirán algunas de las numerosas vacantes existentes en los servicios públicos esenciales. En palabras del farsante, “ este es un país serio”.
Enarbolando unas bonitas imágenes de power point presumió de que España había pasado de ser el país que más empleo destruye al que más crea, por supuesto sin mención alguna a que la inmensa mayoría del trabajo creado es trabajo miserable, eventual, mal pagado y en condiciones que rozan o superan claramente el umbral de la explotación. Condiciones del siglo XIX que los empresarios aún no ven suficientes, en su marcha imparable hacia las tinieblas de la historia.
“The Great Pretender” reconoció a regañadientes en su lenguaje huero que  "hay personas que viven y han vivido situaciones de dificultad”. Una dificultad cuyo verdadero nombre es pobreza. Una dificultad cuyo auténtico nombre es miseria. Uno de cada tres niños se encuentra en España por debajo del nivel de pobreza que ya afecta a un 22% de la población, casi una cuarta parte. En el pasado mes de marzo un informe de la nada sospechosa de izquierdista Comisión Europa alertaba del alarmante número de hogares españoles sin ningún tipo de ingresos ( cerca de tres cuartos de millón el pasado año), o de la existencia de más de 12 millones de personas en riesgo de pobreza y exclusión social, cifra que no ha hecho más que aumentar en los últimos cuatro años.
Siguiendo una de sus grandes máximas (“ Los gobernantes estamos para resolver problemas, no para crearlos”), El Gran Farsante ha situado a España en un honroso segundo puesto entre los países con mayor nivel de desigualdad de Europa, solo superados por la inalcanzable Grecia. En el periodo 1985 a 2005 España había reducido el coeficiente Gini de 0.37 a 0.31, acercándose a la media de los países de la OCDE. Ahora se sitúa solo por detrás de los grandes líderes de la desigualdad: Méjico, Chile, Estados Unidos, Turquía e Israel además de la mencionada Grecia.
Pero donde El Gran Farsante llegó a su máximo nivel de expresión fue cuando afirmó que la sanidad en España es plenamente universal,  curioso modelo de “universalismo” del que quedan excluidos los inmigrantes en situación irregular. Admirable ejemplo de cinismo solo superado por el de otro grande de la más antigua farsa, el actual Ministro de Sanidad, quien a la salida del Consejo Interterritorial español exclamó: "Nadie quiere volver atrás, a una situación de descontrol. El único "problema" de esa norma  ( Real Decreto 16/2012) es que al tratar de impedir el turismo sanitario, residentes en España de forma irregular se quedaron sin asistencia sanitaria normalizada. La nueva regulación no puede abrir otra vez la puerta al turismo sanitario por el que se desangraba el sistema". Todos recordamos aquellos días terribles, con las calles anegadas de sangre del sistema.

“Oh sí, soy el gran farsante
fingiendo que estoy haciendo el bien

mi necesidad es tanta que finjo demasiado”





jueves, 30 de julio de 2015

Tolerancia cero al error médico (II)

Sigamos analizando ese medio tan "poco fiable" de averiguar lo que le pasa a un ser humano al que llamamos médico. Por desgracia para los partidarios de convertir la medicina en una técnica electrónica (de esas que se aplican ahora en cualquier taller cada vez que un coche se estropea) aún parece que queda un rato hasta que los seres humanos puedan ser chequeados por un programa informático y en el peor de los casos, reiniciados. Danielle Ofri comenzaba su artículo en el New York Times relatando un día cualquiera, en una consulta cualquiera, de casi cualquier médico, en cualquier parte del mundo: el paciente que ha iniciado tratamiento por un hipotiroidismo y se siente mal, el que tiene punzadas en la parte baja del abdomen, la señora a la que le queman los pies, aquel otro que no puede con la vida… Todos se encuentran mal y todos exigen una atención inmediata… 
Detrás de cada una de esas decisiones se esconde un amplio abanico de opciones que oscilan entre la simulación y la muerte. En los libros se le llama diagnóstico diferencial. Para ello el médico cuenta esencialmente con tres instrumentos: hacer las preguntas correctas, escuchar con atención y acertar a escuchar las señales que van escondidas en una historia y un cuerpo. 
Enumerar las causas que podrían producir ese cuadro, seleccionar la más probable y explicar al paciente lo que cree que tiene y lo que procede hacer ( o lo que es áun peor, explicarle por qué no sabe lo que tiene) es algo que el médico debe hacer en mucho menos tiempo del que emplea un dependiente en buscarte un pantalón de la talla 40. Si dispusiera de una hora por paciente ( lo que emplea un abogado en analizar superficialmente una demanda de asesoría) quizá no fuera tan difícil. Pero el médico debe hacer eso, con 50 pacientes, disponiendo de apenas 5 minutos para cada uno de ellos: mucho menos de lo que tarda mi hija en elegir si hoy le apetece un helado de fresa o de nueces de macadamia. 
El problema es que la decisión no es banal. Esa molestia en la boca del estómago puede ser la última neura de un hipster, pero también las primeras manifestaciones de un cáncer de páncreas . La mujer que no duerme puede tener un hipotiroidismo, pero también puede estar sufriendo violencia en casa que no quiere confesar. El que se queja de mareos puede ser un obseso del chequeo de catástrofes en Internet, pero también podría tener un trastorno del ritmo cardiaco, a pesar de su cara de bobo. 
Se requiere que ese trabajo, cada vez menos apreciado y valorado socialmente, se haga rápido y sin posibilidad de fallo, como el montador de tuercas de patines. La actitud de sus jefes suele ser la del explotador impaciente; en palabras de mi abuela “ déme una limosna , pero démela rápido , que tengo mala leche”. Todos aquellos que consideran que un médico de familia puede hacer bien su trabajo en 5 minutos, no solo están menospreciando un trabajo sumamente valioso y complejo, sino que en el fondo están considerando a los pacientes como meros objetos, juguetes rotos, cachivaches descuajeringados que cualquiera puede recomponer. 
Por supuesto es cierto que existen también médicos que no sabrían que hacer con 20 minutos por paciente ,porque nunca tuvieron conocimiento ni habilidades ni actitudes para ejercer su oficio o las perdieron por el camino, instalados en la comodidad del trabajo en cadena de receta y tentetieso. Por supuesto que los médicos de familia que llevan tiempo en sus cupos ( cada vez menos) son capaces de saber  a menudo que les pasa a sus pacientes sin más que mirarles a la cara ( cada vez menos porque donde hay que mirar es al ordenador). Pero seguir tolerando que se considere normal atender a los pacientes en 5 minutos  (algo que no ocurre en ningún país civilizado) es algo que no se debería permitir más. Aquí si hace falta Tolerancia cero…pero al desprecio de la dignidad del trabajo bien hecho.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

miércoles, 29 de julio de 2015

"Tolerancia cero al error médico": una peligrosa falacia (I)

Danielle Ofri es internista el Hospital de Bellevue y profesora de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevas York. Hace unos años publicó un libro muy recomendable sobre el ejercicio de la medicina ( What Doctors feel: how emotions affect the practice of medicine) , y lleva tiempo intentando desmontar uno de los más dañinos mitos que se han introducido en los sistemas sanitarios del mundo: la idea de la “tolerancia cero al error médico”, bien azuzado desde las agencias de acreditación y calidólogos de postín, empeñados en convertir la práctica clínica en la cadena de montaje del nuevo VW Passat. A diferencia de ellos,  Ofri  considera que el error no es una excepción, sino algo consustancial a cualquier actividad humana, inevitable en profesiones que toman a lo largo del día cientos de decisiones ( pequeñas y grandes). Y puesto que es algo natural al ejercicio clínico, lo que  se necesita es sacar el error a relucir y aprender de él.
Por desgracia, tanto los máximos responsables de los sistemas sanitarios como los medios de comunicación, llevan décadas fomentando justamente lo contrario: la idea de que el error no existe, y caso de producirse, el propósito de que caiga sobre su responsable todo el peso de la ley. Bajo ese paradigma no es extraño que los pacientes practiquen esa tolerancia cero ante cualquier equivocación, por nimia e intrascendente que sea.
Hace unos días Ofri escribía en el New York Times sobre la complejidad del acto clínico. Reflexionaba en voz alta sobre el artículo publicado en BMJ respecto a la  fiabilidad de los sistemas on line que chequean síntomas, esa nueva forma de estimular la hipocondría de la gente. La fiabilidad de estos instrumentos es muy limitada; en el estudio medían el porcentaje de aciertos de 23 de dichos sistemas a través de su aplicación en 45 casos estandarizados (agrupados en situaciones de emergencia, atención no urgente y autocuidado). Los sistemas analizados aportaban el diagnóstico correcto solo en el 33% de los casos y daban un consejo adecuado para el triage en el 57% ( aunque variaba desde el 80% en situaciones de urgencia  a 33% en autocuidados).
En comparación con ellos , el porcentaje de acierto de un médico bien formado y con tiempo adecuado para atender a sus pacientes oscila entre el 80 y el 90%. Para cualquier persona normal la diferencia en fiabilidad entre los sistemas automatizados y los basados en el ejercicio de los profesionales es abismal. Sin embargo, para ciertos usuarios irracionales, periodistas carroñeros y  políticos desaprensivos, es inadmisible que persista un 10 a 20% de errores, como señala Ofri en su artículo. Si la industria del automóvil está aplicando el Six Sigma de Motorola (3,4 errores cada millón de intervenciones), cómo no lo va aplicar el sistema sanitario cuando “la vida humana es el valor más preciado”.
Vidas humanas que dejan de tener ese valor tan preciado cuando simplemente “desaparecen”, fruto de decisiones económicas tomadas por manos invisibles en lejanos despachos.
Para Ofri “en esos días en que te sientes bombardeado por múltiples posibilidades diagnósticas desde cada célula del cuerpo, en los que la muerte acecha casi en cualquier circunstancia y en la que dispones solo de minutos para tomar una decisión, 80 o 90% de acierto diagnóstico es un número reconfortante”.
El paradigma de tolerancia cero al error médico no solo es imposible de alcanzar, sino que esconde una absoluta ignorancia sobre lo que es la práctica de la medicina , sea quien sea el político, ciudadano o periodista que lo diga.

Como cuenta Ofri en esta charla el error forma parte de nuestro hábitat natural. Es necesario aceptarlo, descubrirlo y aprender de él. Pero pretender erradicarlo es como arrasar todas las bacterias del tubo digestivo: producen mucho más daño que beneficio.

jueves, 23 de julio de 2015

La degradación de la Primaria

Mi amigo es médico de familia en un centro de salud rural cercano a una gran ciudad. Estando en
consulta recibe un aviso. No es para acudir a un domicilio, sino a la calle, apenas a cinco minutos de su consulta. Desde hace ya tiempo los avisos se los pasan a él .Sus compañeros indican a los pacientes que deben acudir al centro, o si se ponen muy pesados , acaban por llamar directamente al servicio de urgencias.
La paciente de hoy es una señora mayor que se ha caído en medio de la calle. Mi amigo interrumpe la consulta y acude en su coche a atenderla. Tras una revisión inicial comprueba que afortunadamente sólo tiene una herida superficial en la cara. La tranquiliza y para terminar la exploración la sube al coche y la traslada a su consulta, de donde sale unos minutos después con una simple sutura. En total ha empleado 45 minutos y el único recurso de su tiempo.
En el pueblo se convierte  casi en un héroe. Para él , sin embargo, era la decisión más lógica. La alternativa implicaba desentenderse de la situación, llamar al servicio de urgencias, movilizar una ambulancia medicalizada , que probablemente ( dada la edad de la paciente) hubiera trasladado a la enferma a un centro hospitalario donde seguramente hubiera acabado pasando muchas horas esperando un TAC o una Resonancia: un coste desproporcionado pero, lo que es peor, un rosario de pruebas y molestias completamente innecesario.
Mi amigo no es un héroe. Le asombra que lo que debería ser la norma se haya convertido en  excepción. Sí, es cierto que la atención primaria lleva ya décadas de abandono, de menosprecio por parte de las autoridades sanitarias deslumbradas por el resplandor de los transplantes, las células madre y los cirujanos de diseño. Una atención primaria donde se ha aceptado resignadamente cualquier tipo de imposición peregrina, ya sea respecto a la forma de organización de su propio trabajo, la forma de atender a los pacientes o la decisión ( tomada en despachos anónimos) de lo que es ser buen médico o no serlo.
Pero reconociendo todo eso habría que pensar cual es nuestra responsabilidad para haber llegado a ese nivel de deterioro moral:  en que atender a una paciente a cinco minutos de la consulta  se considera que no es incumbencia de un médico de cabecera.
A ese mismo médico que ha ahorrado miles de euros al sistema sanitario ( y al bolsillo de los contribuyentes indirectamente),  se le negará en cambio la posibilidad de ser sustituido por un compañero cuando lleguen sus vacaciones o solicite un curso. Una suplencia que no supone ni la décima parte del dinero que él ha ahorrado al sistema, a nuestro sistema. Algo indignante, a lo que merece la pena oponerse. 
Pero sólo tendremos legitimidad para exigirlo si antes respondemos a la confianza que la sociedad nos ha  otorgado. Nuestra autonomía es sólo una de las dos caras de nuestra moneda; la otra es cumplir con nuestro deber, aunque sea molesto, tedioso o ingrato.

De la degradación de la Atención primaria, todos nosotros somos también responsables.

jueves, 16 de julio de 2015

Lecciones de Brasil


Brasil tiene una población de 200 millones de habitantes distribuidos en una superficie de más de 8 millones y medio de kilómetros cuadrados. La  mitad de la población de la Unión Europea en el doble de extensión. Tanto  el volumen como la dispersión geográfica, con enormes áreas apenas pobladas, puede dar una idea aproximada del reto que supone realizar allá una reforma sanitaria orientado a crear algo parecido a un sistema nacional de salud. A fecha de hoy el 62% de la población (cerca de 120 millones) están ya cubiertas por equipos de salud de la familia. Casi 40.000 equipos de atención primaria. Más de 700.000 profesionales.Las cifras dan idea de lo pequeños que somos, y de que ( aunque tengamos ante nosotros importantes problemas , otros países hermanos lo tienen mucho más complicado.
Tuve la suerte de participar en el reciente 13 Congreso de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia  y Comunidade celebrado en Natal. Un congreso con más de 3000 inscritos, en su abrumadora mayoría presentes cada día en las actividades del congreso( y eso que la playa era una tentación continua) y completamente libre de humos industriales, sin presencia alguna de la industria farmacéutica. Si pueden movilizarse más de 3000 personas para el congreso nacional puede uno imaginarse las dimensiones del próximo congreso mundial de médicos de familia que se celebrará en Río de Janeiro el año próximo, y que también se realizará sin financiación de la industria farmacéutica.
Algo así representa un importante cuestionamiento de las formas clásicas de organizar los congreso científicos. A WONCA ( la asociación mundial de academias y sociedades de medicina de familia)  le va a ser muy difícil justificar a partir de ahora que sus congresos puedan tener inscripciones de cerca de 900 dólares, que obviamente solo puede pagar alguien con ayuda de un laboratorio( excepto si es Donald Trump). Y las sociedades nacionales no podrán argumentar más que los congresos de inscripciones bajas y sin industria sólo son posibles para sociedades autonómicas pequeñas o grupos de amigos.
En el acto de inauguración del congreso brasileño participaron representantes de las diferentes instituciones implicadas en la atención primaria del país: desde colegios profesionales y autoridades locales a los representantes de la propia sociedad científica brasileña y  la autoridad ministerial del gobierno federal.
Pero a diferencia de muchos de los congresos y reuniones científicas de nuestro país (que se parecen más a la inauguración de pantanos en tiempos de Franco que a una reunión entre profesionales) la inauguración se convirtió en una interesante discusión , en ocasiones acalorada , entre el Viceministro de Brasil Heider Aurelio Pinto y el Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Familiar , Thiago da Trindade , ambos por debajo de los 40 años.
Brasil tiene un interesante dilema planteado entre lo mejor y lo bueno
"Lo bueno" es la necesidad de poder cubrir un territorio geográfico tan inmenso y complejo con médicos adecuadamente cualificados y que estén interesados en prestar servicios en áreas que en muchas ocasiones son remotas, aisladas, sin acceso a los beneficios de la civilización y a menudo peligrosas. Como no todo el mundo está dispuesto a tal grado de sacrificio, el gobierno brasileño (con la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud) puso en marcha el programa Mais Médicos, destinado a cubrir la atención a esas poblaciones alejadas de los grandes núcleos poblacionales reclutando a facultativos de diferentes países del mundo ( incluido España),  . Una de las iniciativas de contratación médica masiva ( más de 10.000 médicos) más importantes en el mundo con una presencia mayoritaria de médicos cubanos. Algo que , al margen de los habituales conflictos de interés con los sindicatos médicos locales ( que ven esa contratación masiva como un desembarco extranjero) genera dudas sobre el adecuado perfil de los médicos reclutados.
Porque “ lo mejor” a lo que se opone “ lo bueno” no es otra cosa que la  necesidad de no perder de vista el hecho de que solo con buenos médicos de familia adecuadamente especializados es posible realmente dar servicios de atención primaria efectivos , resolutivos y eficientes. Y la carencia de médicos bien cualificados para prestar atención en zonas poco atractivas es siempre la mejor coartada para seguir manteniendo una atención primaria precaria .
Esa era la discusión que continuaron los dos al día siguiente en otra mesa redonda específicamente dedicada a debate sobre el programa Mais Médicos. Al final de las intervenciones el Viceministro fue abucheado con entusiasmo por unos ( la mayoría) y aplaudido por otros ( la minoría).
Debate, división de opiniones en público, ausencia de la gran industria farmacéutica. Y aún hay gente que dice que tienen mucho que aprender de nosotros en América Latina
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