domingo, 25 de septiembre de 2016

Magia con precisión

Tienes en tu mano magia para acertar
No me descubras el secreto
es tu manera de dejarme quieto
Esta vez has dado en el blanco
en todo el camino no hemos dado
un paso en falso
Es magia con precisión 
Magia con precisión.Nacha Pop

El mago garabatea con tinta verde el nombre de Linda en la sota de diamantes; la coloca en medio del mazo de cartas, un segundo después, mientras explica a la audiencia lo que va a ocurrir, la carta aparece encima del mazo, y un segundo después, sin tocarla, aparece en el bolsillo de su pantalón. Las cartas evidentemente no vuelan, pero la impresión de la audiencia es que sí lo hacen, desde el mazo al bolsillo. El mago se llama Gustav Kuhn y es profesor de psicología en la Universidad de Londres, y junto a otros investigadores de diferentes disciplinas estudian los resquicios en el proceso de cognición que aprovechan los magos para generar sus ilusiones, y que a la vez permiten avanzar en el conocimiento del proceso de percepción y cognición humana.
Linda Rodríguez escribía sobre este tema, la utilidad de la magia para mejorar el conocimiento de la percepción humana, en el Boston Globe hace unas semanas.  Cada una de las experiencias que tenemos en el mundo, todo lo que vemos, oímos, olemos o sentimos, lo que recordamos después de vivirlo, es en cierta forma virtual. Nuestra percepción no la crean los sentidos, sino que se crea realmente durante el proceso de cognición. En opinión de Kuhn, aunque no lo creamos, la magia realmente ocurre todo el tiempo, toda nuestra experiencia “es una ilusión masiva de la que no somos conscientes”.
Durante el truco, el mago desvía la atención de la audiencia del punto en que realiza el engaño, y de esta forma lo que “los ojos nos dicen y lo que experimentamos crean narrativas diferentes”. Es al permitirnos experimentar “lo imposible”, cuando la magia genera el conflicto entre lo que creemos que es posible y nuestra experiencia real.
De la misma forma que el mago desvía nuestra atención al lugar equivocado, el contexto desvía nuestra atención cuando intentamos tomar una decisión clínica. Y a menudo ésta responde al contexto y no a lo que realmente ven nuestros ojos. De esta forma el que la persona que tengamos ante nosotros sea rica o pobre, esté sucia o impecablemente vestida, huela bien o mal, hable un idioma u otro, nos distraerá a menudo de lo que es importante, y nos hará seguir el señuelo de lo accesorio. Y la decisión que tomemos, sin darnos cuenta, probablemente será errónea.
En la imagen adjunta se visualizan una serie de signos gráficos; el contexto en que se insertan es lo que nos lleva a afirmar que lo que “vemos” es la letra B o el número 13.
En uno de sus trabajos Pat Croskerry ( El contexto lo es todo o ¿Cómo puedo ser tan estúpido?) señala que el papel más difícil del clínico es diferenciar “los signos críticos” que aporta el paciente , del "ruido ambiental" que le rodea; en ocasiones es muy fácil diferenciar el signo crítico del ruido, en esas raras ocasiones en que el signo clínico es patognomónico de la enfermedad en cuestión; pero mucho más a menudo el ruido se superpone al signo y hace casi imposible su distinción ( casi el mismo  dolor puede esconder una migraña o una hemorragia subaracnoidea).
Y es ahí, paradójicamente, cuando el contexto que tanto confunde, puede paradójicamente darnos la clave para diferenciar la señal del ruido.
Kuhn considera que una palabra clave en este campo es el término inglés “Wonder”, preguntarse. “Preguntarse por las cosas es una parte fundamental de la vida, una de las actitudes esenciales para encontrar y descubrir; si nuestros antepasados no se hubieran preguntado nosotros no estaríamos aquí”.
Sin preguntarnos por qué y cómo razonamos con cada paciente será difícil avanzar en la parte más oscura del ejercicio de la medicina: la decisión clínica

(Imagen tomada del artículo citado de Pat Croskerry)

miércoles, 21 de septiembre de 2016

Contratos "Eficientes"

Hubo un tiempo, antiguo en la distancia y el procedimiento, en que en el sistema sanitario público apenas existían tres formas genéricas de contratación: en primer lugar se podía acceder tras la oposición correspondiente a una plaza de titular, “plaza en propiedad” de la cual nadie podía desahuciarte: podrías haber ingresado en prisión, pero tenías la certeza de que al salir te estaría esperando esa plaza, tan fiel como una madre ( el ejemplo de la reincorporación de la condenada por el caso Malaya a su plaza de Inspectora Médica sirve de ejemplo).
Como las oposiciones se demoraban por maniobras torticeras de las administraciones de turno existía una segunda modalidad de contrato, cuya duración solía estar condicionada por la duración de periodo entre oposición y oposición. Se le llamaba contrato de interinidad  y ,aunque no era un contrato fijo, daba una cierta estabilidad vital al beneficiado. Casos ha habido de gente que se jubiló tras toda una vida de servicios interinos. Porque de esa plaza solo podía expulsarte un propietario que se incorporase por concurso o la propia amortización de la plaza. Y en aquellos tiempos antiguos, las amortizaciones se reducían a eliminar plazas del antiguo cupo para crear plazas de “equipo de atención primaria”.
La tercera de las opciones era realmente un contrato eventual, de sustitución del que desempeñaba habitualmente el trabajo ( titular o interino) ,ya fuera ante vacaciones, docencia o enfermedad. Sí, porque en esos tiempos antiguos se solían cubrir con suplencias estas mundanas contingencias.
Pero un buen día, los gestores modernos descubrieron el maravilloso concepto de “la Eficiencia” y las formas más innovadoras de aplicarlo, y encontraron en la crisis la excusa perfecta para su generalización.
De forma que los gestores  modernos, azuzados por sus consejeros de Hacienda, congelaron las ofertas públicas de empleo, aunque la gente continuaba jubilándose y los servicios quedaban desabastecidos.
También bajo la tutela de la Hacienda local, desterraron el término de interinidad, que parecía cosa del “Antiguo Régimen”.
Y puestos a desarrollar la creatividad , se esforzaron en crear una imaginativa ingeniería contractual: ¿por qué contratar a la gente por un mes de vacaciones , si los sábados y domingos no trabajan? ¿Y por qué contratarlo por el día entero que solicitó el titular ante la muerte de su padre, si realmente solo trabajará de 8 a 3?  Y ya acelerados en su avaricia, ¿Por qué no ofrecerles contratos de las dos horas que dura la demanda? Si al final se prolongaba la suplencia una semana no había más que hacerles cinco o diez contratos de una o dos horas, en lugar de una suplencia de una semana de duración.
Faltaba solo un paso para “maximizar” la “eficiencia”: convertir los antaño contratos estables para realizar un trabajo en sumas indefinidas de contratos humillantes: un día, una semana, a lo sumo un mes: “o lo tomas o lo dejas que ya vendrá otro”
Las bolsas de trabajo ( se siguen llamando así para alegría de algunos) se fueron llenando de precarios ( en especial precarias) que acudían a que se certificara que eran ciertos los 100, 200 o 300 contratos que había generado en apenas un año desde que acabó su residencia.
Que los gobiernos de la derecha se enfangaran en tan miserables prácticas era en cierta forma previsible, dado que una de sus banderas de enganche para la mayoría natural de este país que les vota ,es precisamente la flexibilización del mercado laboral  (que consiste esencialmente en laminar los derechos adquiridos de los trabajadores).
Lo que resulta insólito, y aún más miserable, es que la auto considerada “izquierda”, esa que dice defender los derechos de los trabajadores por encima de todo, aplicara similares medidas con igual saña y satisfacción.
Ha tenido que ser el Tribunal de Justicia europeo, poco sospechoso de bolchevique, el que ha dictado sentencia contra este tipo de prácticas abusivas a partir de la demanda de una enfermera madrileña. Y la sentencia va más allá de simplemente denunciar el abuso de las administraciones sanitarias españolas a la hora de realizar contratos eventuales. Como señala, el problema no son solo éstos, sino también los contratos de interinidad en las exiguas ocasiones en que siguen existiendo: porque ambos son sucedáneos para no cubrir puestos de trabajo estructural.
Según la Organización Médica Colegial cerca de un 20% de los médicos españoles pueden estar en esta situación. Algunos pensarán que aún queda margen para mejorar la “Eficiencia"

sábado, 17 de septiembre de 2016

Refutar la hipótesis nula ( 2ª parte)

“Muchas cosas sabe la zorra, pero el erizo sabe una sola. Y grande”
Arquiloco.

La primera razón que apoya la hipótesis nula es la falta de voluntad para cambiar las cosas. De los tres agentes con capacidad para ello, ni ciudadanos ni políticos tienen preocupación alguna por la Atención Primaria ( salvo alguna excepción honrosa): para ninguno de los dos representa una prioridad, algo indispensable en su devenir diario; simplemente existe, no incomoda, y las cosas que no molestan es mejor dejarlas como están. Los profesionales ,por su parte, ya hemos visto que andan paralizados, aunque por razones diversas.
El segundo gran argumento que sustenta la  ausencia de futuro es la falta de un proyecto alternativo. Aunque ahora pueda parecer insuficiente, la reforma de la Atención Primaria de los años 80 suponía un cambio bastante radical respecto a lo que existía previamente: implicaba sustituir un trabajo individual centrado en el médico a un trabajo de diferentes disciplinas que aspiraban a trabajar en equipo; donde los médicos debían trabajar en exclusividad para el sistema, en horarios de 7 horas en lugar de las 2 y media de consulta tradicional. Y en el que el trabajo aspiraba a salir de la consulta para intervenir en la comunidad.
Había un modelo, que inevitablemente generó muchas resistencias. Hoy no se conoce alternativa a ese modelo a pesar de que el mundo actual es bastante diferente de los años 80 ( salvo la perenne persistencia de Camilo Sesto).
Las supuestas bondades de modelos foráneos, como el británico, el francés o el holandés se enfrentan contra un contexto profesional completamente diferente, donde la seguridad es el valor que prima por encima de cualquier otro, y en el que asumir responsabilidades individuales a la hora de gestionar una consulta ( como ocurre en dichos países) solo es atractivo para una exigua minoría. La escasa expansión del modelo de Entidades de base asociativa catalán es ejemplo de ello.
Sin embargo el modelo actual sigue sin resolver las contradicciones internas que atenazan a la Atención primaria desde hace décadas: ganar espacios de actividad clínica al resto de especialidades y pretender intervenir a la vez sobre los determinantes de la salud de su comunidad; garantizar accesibilidades máximas para su población, pero disponiendo a la vez de tiempos dignos de atención para cada paciente; mantener la actividad  habitual en la consulta sin renunciar a intervenir en el domicilio; propugnar el trabajo en equipo siendo a la vez reticentes a que otros amplíen su campo de competencia; generar en los pacientes todo tipo de necesidades absurdas y lamentarse de que después las demanden cada día; aspirar a seleccionar discrecionalmente (que no arbitrariamente)a los mejores,  en un modelo funcionarial que prima la antigüedad como vía de garantizar la igualdad. Y todo ello por parte de unos profesionales  que en su mayoría hubieran elegido inicialmente otra ocupación de haber podido hacerlo.
Isaiah Berlin en su ensayo sobre Tolstoi  oponía dos formas de comportamiento humano: los Erizos poseen una visión sistematizada de la vida, un modelo que ordena la realidad y que le da sentido, y en torno al cual se ensamblan tanto los acontecimientos históricos como los sucesos individuales. Esta visión centrípeta tiende a reducir la realidad a una explicación única., ignorando el azar y el caos. Los zorros por su parte tiene una visión dispersa, contemplan al mundo como una diversidad compleja , a menudo incoherente y contradictoria.
Los erizos tienen una teoría sobre el mundo; son renuentes también a admitir el error. Son dogmáticos y claros. Los zorros no creen por el contrario en un único modelo que lo explique todo, y se resigna a menudo a conseguir lo posible y no tanto lo ideal.

Existe la tentación de esperar la llegada de un Erizo que marque el modelo a seguir. Pero por la complejidad de los retos a los que se enfrenta la Atención Primaria probablemente  ésta necesite más de zorros que de erizos. Más de gente sin ideas clara, pero con determinación a construir alternativas entre todos , que de grandes iluminados que sepan claramente lo que hay que hacer, y lo impongan a los demás. Pero en cualquier caso, parece razonable pensar que sin afrontar esos grandes dilemas que esconde la Atención Primaria no habrá muchas opciones de refutar la hipótesis nula.

jueves, 15 de septiembre de 2016

Refutar la hipótesis nula ( 1ª parte)

“El gran Khan estaba hojeando los mapas de las ciudades amenazadoras de las pesadillas y las maldiciones: Babilonia, Yahoo,Brave New World. Exclama:
- Todo es inútil si el último fondeadero no puede ser sino la ciudad infernal, donde en una espiral cada vez más cerrada, allá en el fondo, nos sorbe la corriente.
Marco Polo responde:
- El infierno de los vivos no es algo por venir; hay uno, el que ya existe aquí, el infierno que habitamos todos los días, el que formamos estando juntos. Hay dos maneras de no sufrirlo: una es aceptar el infierno y volverse parte de él hasta dejar de verlo. La otra es riesgosa, y exige atención y aprendizaje continuo: buscar y saber quien y qué, en medio del infierno, no es infierno, y hacer que dure, y dejarle espacio.
-       Las ciudades escondidas (Las ciudades invisibles). Italo Calvino.1972.

Afirmar que “no hay futuro” para la Atención Primaria no es más que una hipótesis nula. La esperanza está en que la realidad la refute. Sin embargo hay razones sólidas para mantenerla, derivadas tanto de la falta de voluntad en cambiar las cosas, como de la ausencia de un proyecto alternativo.
No parece existir una necesidad imperiosa de modificar la situación actual de la Atención Primaria; si así fuera, ya se habrían producido movilizaciones más allá de los recursos al pataleo ( como éste). La generación de cambios reales es un fenómeno social, no individual, y las diferentes generaciones que forman la comunidad de la Primaria no parecen tener móviles suficientemente potentes como para intervenir , aunque por razones diferentes.
La generación de los pioneros, aquellos que coparon administración y organizaciones sociales y profesionales  en los 80, y que consiguieron iniciar un proceso de reforma en la Atención Primaria en España, están “llamando a laspuertas del cielo”: jubilados o a punto de serlo, esta guerra ya no es la suya; tampoco tendría sentido que una posible reforma la lideraran los mismos que hace casi 40 años: el mundo ha cambiado demasiado.
La segunda gran generación , la situada entre los 40 y 60 años, tampoco encuentra incentivos suficientes para implicarse en un cambio; es cierto que aún les queda camino por delante, pero en una importante mayoría alcanzaron el particular Eldorado del profesional sanitario: la plaza en propiedad. Dentro del “particular infierno”  de baja intensidad de la Primaria ( como escribía Calvino), optaron mayoritariamente por aceptar ese pequeño infierno y dejar de verlo; afortunadamente no dura más de las 7 horas de consulta diaria, y el día es muy largo para permitir otras cosas.
La tercera de las generaciones presenta un componente que le diferencia sustancialmente de las dos anteriores: son nativos del mundo “líquido”: se encuentran inmersos en una condición en la que “las formas sociales se descomponen y derriten antes de que tengan el tiempo suficiente para solidificarse” ( Bauman, Tiempos líquidos). Al margen de que, salvo excepciones (afortunadamente en aumento), no eligieron trabajar en Atención Primaria como su primera opción de futuro, sus condicionantes fundamentales juegan en contra de los valores esenciales de la especialidad que ejercen. Trabajar en Atención primaria tiene muchas similitudes con el trabajo del jardinero: sembrar, esperar, perseverar. La base de su éxito estriba en establecer relaciones de confianza duraderas mantenidas a lo largo del tiempo. Sin embargo , “ mientras la vida premoderna era un ensayo diario dirigido a conseguir la duración infinita de todo, salvo la vida mortal, la vida moderna líquida es un ensayo cotidiano de fugacidad universal: lo que los habitantes del mundo líquido descubren en seguida es que no hay nada en ese mundo que pueda durar ( y menos aún para siempre)” ( de nuevo, Bauman). La tarea que tienen ante sí los profesionales de Atención Primaria de esta generación es colosal: nada menos que hacer compatible valores de vida premoderna ( continuidad, perseverancia), en una sociedad moderna centrada en la fugacidad. Nunca tuvieron un reto igual aquellos que les precedieron.: generar una nueva forma de vínculo duradero con los pacientes en un escenario que fomenta precisamente lo contrario. Algo que no es importante, paradójicamente , en el resto del sistema sanitario.
Para rechazar la hipótesis nula habría que aunar a tres generaciones tan diferentes ( al menos las dos últimas) en una empresa común. Que además no se sabe cual podría ser.

No va a ser fácil refutarla.

domingo, 11 de septiembre de 2016

No hay futuro




“En la modernidad líquida, el secreto del éxito reside en no ser indebidamente conservador, en evitar convertir en habitual todo asiento particular, en ser móvil y estar siempre a mano, en probar que se es artículo genuino necesario para la flexibilidad, siempre a entera disposición, presto a empezar de nuevo, en lugar de apegarse a una forma una vez ésta ha cuajado.”
La ambivalencia de la modernidad y tras conversaciones. Z. Bauman y  K. Tester. 2002

Acabó la residencia de medicina familiar y comunitaria hace tres años. Como no tenía opciones de trabajo, más allá de esperar alguna llamada situada en uno de los puestos de cola de la bolsa decidió hacer  un máster en salud pública; otra muesca más en su cinturón de méritos académicos: excelente expediente, estancias en diferentes países , un erasmus que incremento aún más su versatilidad lingúística. Habla con nivel cercano a la excelencia dos lengua, y otras dos le permiten comunicarse con facilidad tanto por escrito como de forma oral.
Ese dominio le permitió resolver un buen número de problemas de comunicación con los pacientes (propios y ajenos) el año que estuvo realizando una suplencia de verano en la puerta de urgencias de un hospital de una de las zonas turísticas de España más visitadas por europeos. Sin embargo no recibió ninguna felicitación ni reconocimiento. Tampoco le renovaron el contrato al acabar.
Desde que acabo el Master viene dando tumbos por diversos puntos de la geografía de su comunidad, a donde quiera que le lleve esa ruleta llamada bolsa: hoy es un consultorio rural a cien kilómetros de la capital más cercana, mañana es un dispositivo de urgencias que atiende problemas no menores, sino inexistentes. Cuando no encuentran a nadie más le llaman de la puerta de algún hospital para seguir atendiendo naderías, pero con mucho mas aparataje tecnológico. Lo hace bien, y apenas pide pruebas, pero comprueba como sus compañeros no dudan en echar mano de todo el arsenal para resolver una tos, un dolor, una fiebre.
Al final ha tenido suerte y consiguió un contrato eventual de larga duración este año en un pueblo muy alejado de su domicilio habitual: no es un contrato indefinido, ni lo que antes se llamaba interinidad, concepto éste que las consejerías de Hacienda persigue con la misma virulencia que se persigue el sexo por parte de la iglesia católica, en su loable empeño de reducir el trabajo digno a su mínima expresión.
Su contrato es de apenas un año, si antes el destino no lo impide. Dado su brillante expediente y el nivel de sus compañeros, le han propuesto ser coordinador del centro. Sabe lo que implicaría decir que no.
Sus compañeros le miran con burla y suspicacia: otro enchufado de la dirección. Pero a la vez le consultan cuando se les plantean esos casos difíciles que en ocasiones los pacientes tienen la maldad de plantear: “oye, tu que lo tienes fresco, ¿que había que hacer cuando la TSH sale alta?”
Ese mismo individuo que pregunta está situado cien puestos por delante en la bolsa de trabajo; no hizo ninguna especialidad, no cursó ningún master, apenas habla un castellano ramplón, no lee revistas y menos en inglés, pero lleva veinte años trabajando en el sistema. Los sindicatos le protegen: al fin y al cabo la antigüedad es el mérito más objetivo y justo ( al margen de que ese tipo de perfil es el que predomine entre sus afiliados).
Tanto para los sindicatos como para la administración (dos caras de una misma moneda) la alternativa para este tipo de profesionales altamente cualificados) es esperar a la próxima oposición. Hubo suerte y este año se volvieron a convocar plazas, una convocatoria de muy escasa oferta que no alcanza ni el 10% de las plazas vacantes: la racanería de la consejería de hacienda no permite excesos aunque en este periodo se haya destruido un porcentaje muy importante del tejido productivo del sector salud.
Nuestro protagonista ha sacado un buen número en el examen de la oposición: está entre los veinte primeros.No  tendrá plaza . El sistema de baremación de méritos lo impide. Lo que prima es el tiempo de servicios prestados.
Seguirá por tanto de contrato precario en contrato precario, quizá acabe haciendo otra especialidad, tal vez emigrando.
Este es el presente y el futuro de nuestro sistema sanitario. Fruto de la política de una administración que encontró en la crisis la excusa perfecta para realizar un “lifting” al sistema pública que le va dejando en el hueso, un ERE masivo encubierto que no genera bronca porque se sustenta en no cubrir las plazas que van quedando vacantes; una administración cuya concepción de la objetividad y la transparencia no permite seleccionar a los mejores . Fruto a la vez de la política de unos sindicatos cuyo concepto de la igualdad de méritos no rebasa la frontera de la antigüedad, no sea que “los nuestros” vayan a salir perjudicados. Sindicatos cuya manera de defender lo público no va más allá de exigir más salario y menos trabajo. tolerando y auspiciando esa máxima tan española de “nos engañareis en el sueldo, pero no en el horario” Llevamos más de 30 años así. No existe ninguna esperanza de cambio. Aparentemente todo el mundo se resigna a este sistema, “uno de los mejores del mundo”.
El sistema público se desangra y deteriora, mientras despilfarra el dinero en formación de profesionales altamente cualificados, que el sistema no valora cuando llega el momento de su contratación. Negar el franco deterioro de los servicios sanitario públicos en esta última década es negar la evidencia.
Mientras tanto, el sector privado espera tranquilamente que caiga la fruta madura

Imagen: "No future girl balloon" de Bansky