domingo, 7 de febrero de 2016

Una nueva continuidad para el siglo XXI

"¿Cual ha sido el mejor paso en su carrera?
Incorporarme a mi centro como residente y haber permanecido ahí durante 35 años"
Iona Heath. BMJ 2014

Es conocida la importancia que tiene la estabilidad en la misma consulta para que la atención primaria cumpla con el papel que tiene asignado en el sistema sanitario. Sobre ello hemos hablado en este blog en numerosas ocasiones. Sin embargo existe poca investigación empírica respecto a sus efectos. Pero la hay. Aunque como de costumbre sea anglosajona.
El sistema sanitario americano se encuentra en medio de una reforma sanitaria muy compleja. Pretende a la vez reducir el número de personas sin aseguramiento sanitario (para lo cual tiene la oposición frontal del partido republicano), reducir los desmesurados costes de sus sistema e intentar mejorar a la vez la coordinación de un modelo hiperfragmentado. Por ello no es de extrañar sus esfuerzos por fomentar la atención regular por parte de sus profesionales, habida cuenta de que un paciente de Medicare es atendido (de media) por dos médicos de atención primaria y cinco especialistas en cuatro centros diferentes por año.
Dos trabajos recientes arrojan luz sobre los efectos que tiene la continuidad de la atención por parte del mismo profesional. El primero lo lleva a cabo el Institute for Clinical and Translational Research de Johns Hopkins a través de un estudio de cohortes retrospectivo sobre más de 1.200.000  pacientes. Se preocupan de analizar la asociación entre continuidad y sobre utilización de procedimientos médicos, habida cuenta de que fragmentación y sobreuso son dos de los principales problemas de aquel sistema. Según escribieron hace más de una década Saultz y Lochner  la continuidad incluye tres componentes: longitudinal, informacional e interpersonal, un amplio concepto que incluye esencialmente la responsabilidad del profesional sobre el cuidado integral del paciente. Ésta última dimensión es la que Romano et al relacionan con el uso potencial de 19 procedimientos innecesarios ( 13 diagnósticos, 3 terapéuticos, 2 de cribado y uno de monitorización. Encuentran que una mayor continuidad se asocia a un menor uso de procedimientos innecesarios, aunque en algunos de ellos en cambio, puede haber una relación directa entre continuidad  y sobreuso. Lo que no pueden identificar obviamente son  los mecanismos causales entre una y otra: pero parece evidente que saber ( por las dos partes) que esa relación que se establece no es ocasional, sino estable, permite ser más conservador, gestionar con más prudencia la incertidumbre y no “desenfundar” inmediatamente el capuchón del bolígrafo en busca de certezas.
El segundo trabajo, también en JAMA Internal Medicine, analiza la relación entre rotación (“turnover”) de profesionales de Atención Primaria y la experiencia de los pacientes con el servicio , por un lado, y la calidad asistencial, por otra., a través del estudio de dos cohortes de 326.374 y 184.501 pacientes respectivamente de la Administración de Salud de Veteranos. A mayor rotación del profesional peor resultados en cada uno de los dominios de la experiencia del paciente medido a través de 5 instrumentos de medida diferentes. Pero sin embargo no había diferencias entre un grupo y otro en relación con la calidad asistencial, que los autores ( de la Facultad de Medicina de Filadelphia) atribuyen en cierta medida el papel de refuerzo de la atención que pueden suponer las nuevas tecnologías y la historia clínica electrónica.
Greysen ( de la Universidad de San Francisco) y Detsky ( de la Universidad de Toronto) analizan los resultados de ambos estudios en un interesante comentario en la misma revista. La continuidad de la atención a través del mismo profesional, el viejo paradigma de “un paciente, un médico” parece estar en peligro de extinción, por supuesto en sistemas tan fragmentados como el americano, pero también en sistemas como el nuestro donde hemos hecho gala desde hace décadas de lo “ fuerte” que es nuestra atención primaria. Pero en el que, paralelamente, la cuestión de mantener esa regularidad de la atención no ha importado hasta ahora un bledo a nadie, comenzando por los propios servicios de salud ( que no priman en modo alguno la estabilidad ni penalizan el movimiento continuo), siguiendo por sindicatos que ponen siempre los beneficios de los profesionales por cualquier derecho de los pacientes, y acabando por sociedades profesionales que solo hablan de longitudinalidad en los discursos.
Probablemente haya que pensar, como señalan Greysen y Detsky, en un nuevo tipo de “continuidad” del siglo XXI, que mantenga ese valor, pero a la vez lo adecue a la realidad social de este época. Porque conocer de verdad a un paciente siempre va a llevar tiempo y esfuerzo que nunca sustituirá una historia clínica. Para ello necesitamos, cada vez más, conocimiento  preciso y solvente,sobre qué tipo de continuidad se necesita y como se puede garantizar.
Y después convertirlo en hechos y no en declaraciones.

miércoles, 3 de febrero de 2016

Separarse siempre es duro

Geofrey Rubin estaba finalizando su periodo de residencia en Medicina Interna en el Columbia University Medical Center. Quedaban apenas unos días para que comenzara una nueva etapa, tal vez una nueva vida, una vez cumplidos todos sus compromisos de aprendizaje. Pero aún le quedaba una última lección por aprender. El docente en este caso se llamaba Señora Martinez, y no era ninguno de los prestigiosos profesores de Columbia, sino una de sus pacientes.  Rubin había aprendido todo tipo de técnicas y procedimientos, las más estrictas obligaciones en materia de círculos de mejora, espinas de pescado y normas de seguridad, pero nadie le había enseñado a acabar una relación. No una relación de pareja, ni tampoco el fin de una tormentosa relación de amistad, sino pura y simplemente la relación que se establece con un paciente siendo “simplemente” un residente.
Cuando hablamos de longitudinalidad, pensamos siempre en una situación que se produce cuando alguien adquiere “propiedad” sobre la plaza, o al menos cuando existe la perspectiva de un tiempo suficientemente prolongado por delante para atender al mismo grupo de pacientes. Un residente no parece invitado a participar en ese juego. Pero no es cierto.
Rubin lo contaba de forma impecable en el New England en su impagable sección de "Becomimg a Physician”. Tres o cuatro años puede parecer poco tiempo, pero  un paciente que ha ido estableciendo un vínculo invisible con ese o esa joven que le atiende en cada visita descubre un buen día que aquel médico simplemente se esfumó y no volverá a aparecer nunca. Y muy posiblemente nadie le haya explicado nunca qué es un residente, a que se dedica, por qué aparece un día y desaparece otro.
Rubin había visto a la Señora Rodriguez docena de veces durante su residencia y siempre consideró su relación como una catástrofe, sintiéndose amedrentado cuando encontraba su nombre en el listado de pacientes. Una mujer demacrada, frágil , residente ( pero de otra clase) en una residencia, pero de ancianos. Pero cuando Rubin le dijo de pasada “ por  cierto, en la próxima visita tendrá usted un médico nuevo, porque acabaré mi residencia en un par de meses”, se quedó pasmado al observar como dos gruesos lagrimones descendían por su cara arrugada: “eres mi tercer médico en 7 años , estoy en el hospital todo el tiempo, ningún médico se preocupa de mí. Sola. Abandonada. No importa. Solamente tendrá que empezar todo de nuevo. Ahora que por fin me conoces, te vas. Mis problemas, mis hijas, mi auxiliar, todo eso no lo comprenderá el nuevo médico”.
De poco le sirvieron a Rubin transitar por los manidos tópicos de que el que viniera sería mejor, que los problemas se solucionarían y volvería pronto a casa. Porque sabía que indicar pruebas e interpretar electros lo puede hacer cualquiera medianamente preparado, pero conocer a las personas lleva siempre tiempo, haciendo cierto una vez más  el clásico aforismo de Osler de que” importa más saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad en lugar de que tipo de enfermedad tiene el paciente”. Porque cuando les pedía su opinión sobre lo que él hacía y como lo hacía encontraba respuestas imprevistas: ”me hubiera gustado que me preguntara más por mi familia”. O “ miras demasiado al ordenador y muy poco hacia mi”
Por supuesto es inevitable que las residencias acaben. También que lo hagan largos e intensos periodos de atención a un mismo cupo, extendidos a lo largo de los años, hasta que cualquier circunstancia, grave o banal, lo cierra. Pero hay maneras de hacer comprensible lo que ocurre a aquellos para los que supuestamente trabajamos. Algo que debería comenzar por explicar a los pacientes que  y quien es un estudiante o un residente, que hace y durante cuánto tiempo estará allí. Algo que debería finalizar con una consulta monográfica, dedicada simplemente a despedirse y dar el testigo al que llega nuevo. Porque a menudo los pacientes únicamente piden que alguien les salude , les de la mano al llegar o al despedirse, además de que le interprete la cifra de creatinina
Geoffrey Rubin aprendió de la Señora Rodriguez los múltiples papeles que debe representar un internista: guiar, enseñar, conciliar, consolar , proteger , incluso llegar a ser miembro honorario de una familia. E indirectamente también aprendió que la atención primaria (otra forma de atención primaria)  sigue siendo más esencial que nunca.

viernes, 29 de enero de 2016

La “simplicidad” del trabajo del médico de familia


¿Qué es lo que va mal?
Me duele la tripa.
Se me cae el pelo.
Tengo una verruga.
No veo por un ojo.
La cabeza me da vueltas. ¿No será la tensión?
Me duele la espalda.
Siempre tengo sed.
Me duele el pie.
Me da corte decírselo pero tengo un dolor atravesado.
Sangro.
No puedo más.

¿Por qué viene a  verme esta tarde?
Porque ya no se qué hacer.
Porque llevo demasiado tiempo así
Porque esto no puede seguir así
Porque he engordado
Porque he adelgazado
Porque ya no duermo
Porque duermo sin parar.
Porque ya no soporto a mis hijos
Porque mi padre me ha pegado
Porque lloro todo el rato
Porque tengo malas ideas.
Porque con mi mujer/ mi marido/ mi hija/ mi hijo/ mi madre/ mi padre/ mis hermanos y hermanas las cosas no van nada bien, sobre todo desde lo de la herencia de la abuela.
Porque estoy harto de partirme el culo por nada.

Porque solo tengo 30 años y ya me duelo todo
Porque ya tengo 40 años y empiezo a preocuparme
Porque he pasado de los 50 y ya es hora.
Porque tengo casi 60 años y me gustaría seguir así.
Porque tengo más de 70 años y mi hijo empieza a preocuparse por mi
Porque pronto cumpliré los 80 y quiero morirme en casa
Porque tengo 90 años y sabe, estoy harto de vivir.

¿Qué le pasa?
Pues no lo se, ¡eso tendrá que decírmelo usted¡ Yo no soy médico
La enfermedad de Sachs. Martin Winckler


Consultas banales. Consultas sagradas. Consultas rutinarias que siempre son irrepetibles..

martes, 26 de enero de 2016

¿Por qué no somos tan felices los médicos generales como los holandeses? ( según Sara Ares)

Para quien no la conozca, Sara Ares, es una brillante médico de familia que trabaja en Madrid. Tiene un amplio conocimiento del sistema sanitario holandés, razón por la cual envió un comentario a la última entrada de este blog. por su interés lo reproducimos a continuación:

Personalmente no puedo comparar Reino Unido y Holanda porque nunca he trabajado en UK pero si he rotado en Atención primaria en Holanda y hay algunas diferencias que considero importantes respecto a España. 

En Holanda:


- Los administrativos trabajan de forma profesional. Son Medical assistant, tienen una formación de dos años y están a años luz del personal que habitualmente está en los centros de salud. Si viene un paciente con síntomas miccionales, le hacen ya un combur. Te lo comentan por teléfono, pautas tratamiento y no te generan una cita en la agenda. Si el paciente tiene un problema administrativo nunca forzarían citas, se lo apuntan y luego te lo cuentan para arreglarlo. En España los administrativos habituales que hay en los centros de salud no suelen destacar por su competencia ( hay excepciones pero son excepciones), consideran que su papel es estrictamente dar citas y arreglar la tarjeta sanitaria. Esto sería impensable en Holanda y reduce el trabajo del médico en 3-5 citas al día, que serían evitables si otras entidades trabajan. 



- Las enfermeras son contratadas por el Médico de familia para hacer unas determinadas funciones en las que son expertas. Es decir, su trabajo depende de lo que hacen y por tanto se esfuerzan en trabajar y en aportar al paciente. No hay enfermeras que vienen de concurso de hospital sin formación en Atención Primaria (AP) y que aspiran a "jubilarse en paz". No quiero decir que todas las enfermeras tengan este perfil, pero desgraciadamente este perfil existe y resta atención de calidad a la AP. Aún así los holandeses envidian el "pack" Médico de familia/Enfermera trabajando juntos toda la jornada laboral.



- Se valora el tiempo que se dedica a los pacientes. El sistema y los médicos tienen claro que 1 cita de 10 minutos es para 1 motivo de consulta. A lo mejor yo soy muy rara, pero en mi consulta la media es de 3 motivos de consulta en 5 minutos. Si un holandés consulta por 2 motivos, se le paga el doble al médico y se cuantifica que estuvo más tiempo con el paciente. En España, "cuánto más atienda aunque sea en condiciones lamentables para el paciente y para mí, mejor". Y lo peor que esto lleva 30 años sin cambiar con gobiernos de todos los colores lo cual dice mucho de la ética de los políticos e instituciones sanitarias. 



- El médico de familia holandés no es un embudo que hace lo que el resto del sistema no quiere hacer. En Holanda nunca se citaría un paciente porque en el hospital no le hacen las recetas, tampoco se citarían  por parte de Incapacidad Temporal (IT) ya que no le pertenece al Médico de familia; tampoco se citarían porque en el hospital le han dado el alta sin informar al paciente ( última moda hospitalaria por estos lares). Es decir que cada nivel asistencial hace su trabajo,  algo que tampoco vemos aqu. Basta pensar solo en Urgencias, que no hacen receta,s lo cual dice mucho ya de como es nuestro sistema.



- Sobre las guardias, hecha la ley, hecha la trampa. El artículo no cuenta que muchos Médicos de familia venden las guardias a los jóvenes ( no podría decir que los jóvenes sean precarios allí porque ganan en un día lo que nosotros en una semana) para no hacerlas. Solo tienen que hacer un mínimo al año que no recuerdo para reacreditarse.



- Los Médicos de familia visitan a los pacientes en residencia y se hacen cargo del tratamiento; por supuesto tienen tiempo en la agenda para hacerlo y se les paga por ello.. 



- Sobre el número de horas que trabajan, es cierto que trabajan más horas porque tienen que ofrecer cuidados hasta la hora que empieza el equipo de guardia a trabaja,r pero el trabajo es mucho más relajado que el nuestro; nuestro ritmo frenético de trabajo en 7 horas es obviamente una locura que favorece el burn out. 



Por todo eso España no se va a parecer a Holanda por el momento...y por eso los Médicos de familia españoles no somos tan felices como los holandeses.



Sara Ares.


Puede encontrarse más información en esta presentación en Slideshare de la Dra Ares.


domingo, 24 de enero de 2016

¿Por qué los médicos generales holandeses son tan felices?

En todas las evaluaciones del desempeño de la Atención Primaria a nivel internacional, Holanda suele aparecer siempre en los primeros lugares, en competencia con Reino Unido, Dinamarca o España. La última, realizada por el grupo de NIVEL de Dionne Kringos (que ya hemos comentado en otras ocasiones)  refuerza esa buena imagen de la Primaria holandesa.
Una de las principales diferencia con respecto a ingleses, daneses y sobre todo españoles, reside en que los holandeses parecen estar bastante más satisfechos con su profesión. Para intentar conocer las razones de por qué los holandeses son tan felices , y los británicos tan desgraciados, el holandés Roger Damoiseaux y la británica Margaret McCartney han publicado un artículo en el BMJ hace unas semanas, que quizá por extrapolación nos permitia saber las causas de nuestra desgracia.
Unos y otros realizan su trabajo en similares condiciones: la distribución entre hombres y mujeres es de 50/50 más o menos, y en ambos casos son profesionales independientes que trabajan para el proveedor único (NHS) o las aseguradoras privadas (Holanda). Sus salarios y jornadas de trabajo son parejas: un socio de una práctica cobra alrededor de 130000-140.000 euros que se reduce a algo más de la mitad si son solo asalariados.  Vaya sueldazo pensaremos, pero el número de horas va en consonancia (60 horas a la semana para los socios y 50 para los asalariados). El número de pacientes vistos al día es de 40 de media, con 10 minutos por paciente. Visto lo visto no parece tan envidiable ser médico de familia ahí fuera. Lo asombroso es que además todos los holandeses atienen a sus pacientes dos  noches por mes, y no solo parecen contentos, sino que además hay mucho interés entre los estudiantes por engrosar las filas de la medicina general: el último año se presentaron 1200 candidatos para 750 vacantes) , mientras que en Reino Unido 450 plazas quedaron sin cubrir tras dos rondas consecutivas ( algo bastante similar a lo que ocurre con las plazas MIR de medicina de familia).
La primera razón de la aparente felicidad holandesa tiene que ver con la unión, que siempre se dijo que hacía la fuerza. La Asociación nacional holandesa de médicos generales ( LVH) representa al 80% de los generalistas, mientras que en Reino Unido apenas llega al 79% los que están afiliados a la BMA. En nuestro cas , seguimos dando ejemplo de que Spain is different, con un bonito abanico de sindicatos, colegios profesionales y sociedades científicas, muy satisfechas con sus escenarios de convergencia que parecen estimarse para el año 2.978 ( coincidiendo con el milenario de Alma Ata).
Gracias a esa unidad,  los generalistas holandeses tienen una posición de fuerza relevante en el conjunto del sistema sanitario, puesto que no solo negocian los salarios sino cualquier aspecto que tenga que ver con su ejercicio profesional. Posición  de fuerza que contribuye a hacer la profesión atractiva para los estudiantes.
En Reino Unido, una entidad todo poderosa (NICE) determina que está bien y que está mal. Y todos los demás obedecen. Están realizadas a menudo por gente muy alejada de la atención primaria, imbuidos de ese espíritu tan falaz de que las enfermedades solo son enfermedades y deben ser tratadas siempre de la misma manera. Olvidan (o ignoran) que lo que son distintos son los pacientes y que los que acuden por atención primaria no suelen llegar con la etiqueta en la frente sino más bien con molestias del tipo “ me duele el alma,” “tengo como un clavo”, o “ me lleva la vida”. A diferencia de los británicos los holandeses, siguen también protocolos desde el año 89, pero solo los que ellos deciden que hay que utilizar y que están elaborados por médicos generales , no permitiendo que los especialistas metan mano sobre cómo hay que hacer las cosas en Primaria.
Quizá por lo anterior los generalistas holandeses son muy respetados por los gobiernos de turno: tal vez por un cierto miedo ante lo que puede significar tenerlos en contra, pero también porque los consideran de verdad ( no como en España) como unos aliados indispensables para reducir costes innecesarios que en su mayor parte se generan en el medio hospitalario. Por ejemplo, en Holanda la profesión médica se negó el año pasado a dedicar su tiempo a clicar y clicar cajitas, mientras que el modelo de Quality Outcome Framework (QOF) británico, que señala lo que debe hacer un médico general ( incitándoles a diagnosticar más demencias por estar por encima de la media), ha pervertido completamente  el ejercicio de la medicina general británica. De España ni hablamos, donde la Atención primaria acepta siempre con máxima sumisión cualquier nueva propuesta de protocolos, procesos, objetivos e incentivos que venga de la autoridad sanitaria correspondiente.
Con todo lo anterior no es difícil de entender que la imagen pública de la medicina general en Holanda sea bastante diferente de la que se ha ido generando en los últimos años en Reino Unido.
De España ni hablamos. La culpa de que la nuestra sea aún más baja es fundamentalmente nuestra.  Si la medicina de familia no es capaz de marcar su territorio, unirse en su defensa, y defender sin fisuras sus valores contra quien sea, es inevitable que progrese exponencialmente en las tierras de la infelicidad y la insignificancia.

Foto: Netherlands, Landscape Scenic, Barn - Free Image on Pixabay