martes, 6 de diciembre de 2016

El desguace de la atención primaria (IV): el domicilio



Postmen like doctors go from house to house.
(Los carteros, como los médicos, van de casa en casa)
Aubede ( Alborada). Philip Larkin.1977

Aubede (Alborada) es uno de los más hermosos y tristes poemas de la literatura inglesa, en el que Philip Larkin describe sin misericordia cómo acecha la muerte y se cobra su pieza, siempre insensible a lo que hagamos (“se muere igual gimiendo o resistiendo”). Tras lo cual los teléfonos seguirán sonando, y la gente afanándose por trabajar, hasta que les llegue su propio turno.
Hubo un tiempo en que el mejor ejemplo de la rutina que constituye la vida lo representaban  carteros y médicos, trajinando de casa en casa,como describe el poema,  obligaciones que, por desgracia, hoy parece que se desvanecen en la niebla.
Pero no en todas partes. En Holanda al menos una hora y media del horario diario de un médico de familia está dedicado a realizar atención domiciliaria. Algo similar ocurre en Dinamarca o Noruega, por no citar a Inglaterra como ya comentamos hace unos días. También lo hacen en Francia, donde la atención primaria no es necesariamente la puerta de entrada al sistema; o  Alemania, donde los médicos generales son responsables de realizar la atención a pacientes terminales (aunque se reivindica su insuficiente remuneración en un sistema en que cada acto se factura).
En España, por el contrario, el domicilio es una molestia para la Atención Primaria. Supone salir del centro, en el que se está tan calentito y protegido; implica subir escaleras, atravesar páramos, toparse con olores rancios, enfrentarse a un ambiente que de poco frecuentado se convierte en amenazante. Y así, se procura “disuadir” a los usuarios alegando supuestas y fantasiosas razones para obligarles a acercarse al centro, “donde siempre se les atenderá mejor”
Cuando se habla de “integralidad”, de capacidad de resolución de la Atención Primaria, sus profesionales y las sociedades que les representan reivindican con vehemencia la disponibilidad de aparataje “moderno”, el mismo que emplean sus compañeros del hospital, y que son los que nos convierten “de verdad” en especialistas. Pero casi nadie reclama más domicilios. Menos le importan a la mayor parte de las administraciones, que quizá no sepan cómo incluirlos en sus contratos programa, esos “pequeños tesoros” de Gollum con que creen que mejoran el funcionamiento de sus servicios.
Sin embargo la atención domiciliaria dista mucho de ser algo obsoleto, ineficiente e improductivo. De la mano de Rafa Bravo ya conocimos las experiencias de JayParkinson, aquel médico de Brooklyn que solo atiende pacientes (privados, por supuesto) a través de internet o en su propio domicilio. El domicilio es uno de los grandes “caladeros” de negocio que genera el sistema sanitario cuando se fragmenta: en el sector privado, pero también en el público. Es curioso que todas las iniciativas “realmente “innovadoras” que se fomentan actualmente en los sistemas sanitario suponen una fragmentación del sistema (desde los modelos de unidades especializadas de enfermedades a los modelos de “cronicidad”), mientras que paradójicamente se justifica la necesidad de integración de servicios, hospitales o áreas, precisamente ante la existencia de dicha fragmentación.
Proliferan como hongos tras la lluvia en todos los servicios de salud modelos de atención en domicilio dirigidos e impulsados desde los centros hospitalarios, “los que más saben sobre enfermos terminales, enfermedades raras, o pacientes complejos”.Sin embargo nadie conocerá nunca mejor a una persona enferma que un profesional de la medicina o enfermería de familia que lleve años encargándose de su atención. Y de hecho nadie gestionará mejor que ellos ese servicio de “camas domiciliarias” (mayor en número y complejidad que muchos servicios hospitalarios) que cada centro de atención primaria tiene de forma virtual, como tan brillantemente se exponía en las conclusiones del SIAP de atención en domicilio de 2013.
Se argumentará y con razón que es muy difícil poder realizar atención domiciliaria con 50 pacientes en consulta. Es cierto. Además de imposible es denigrante para médicos y pacientes,salvo circunstancias excepcionales, tolerar esas cifras (y aún más asombrosa es esa tolerancia sumisa ante la situación). Se precisa de tiempos equilibrados entre las diferentes modalidades de atención. Y por supuesto se necesita no solo el compromiso de los médicos de cabecera, sino de todos los profesionales ( de muy diferentes perfiles) que deberían formar parte de la Atención primaria, y en el que el papel de la enfermería es  esencial. Pero los médicos de familia no pueden escurrir el bulto, y delegar la responsabilidad que tienen con todos y cada uno de sus pacientes, en unidades hospitalarias ,“turnos rotatorios”, o cuidados especializados diversos.
La Atención Primaria perdió el control sobre las bajas, sobre la prescripción integral a sus pacientes, la atención a población infantil y en gran medida respecto a las demandas obstétricas. La pérdida del domicilio está a un paso, y con él la renuncia a uno de los escasos aspectos que la podrían convertir ,de verdad, en imprescindible para las personas y para los sistemas sanitarios.

(Fotograma de The Citadel de King Vidor basada en la novela de AJ Cronin)

domingo, 4 de diciembre de 2016

El desguace de la Atención Primaria (III): la longitudinalidad



La gestión de la accesibilidad no es la misma si en una consulta se cambia cada semana de profesional, o si se lleva años trabajando en el mismo lugar. Lo describía muy bien Raúl Calvo en Twitter (“ningún paciente mío que me necesita de verdad tardará una semana en verme”). Raúl es un médico rural que optó por la vía más efectiva, pero también la menos fácil para ejercerlo: hacerse cargo de una consulta y dejar que pasen los días, los meses o los años. Su ejemplo es impagable. Como lo hicieron Iona Heath o Julian Tudor Hart,gigantes de la medicina general, que  dedicaron toda su vida profesional a trabajar en el mismo lugar.
Los beneficios de la longitudinalidad siguen siendo indiscutibles: mejora los resultados en salud de sus pacientes, ahorra costes, aumenta la satisfacción, y en especial protege a éstos del daño que genera inevitablemente el acceso directo al especialista y su tecnología.
Dar atención regular atención es para el generalista el equivalente del ecocardiógrafo para el cardiólogo, de la Resonancia para el radiólogo. No hay nada más efectivo, nada que le haga más fuerte, resolutivo, apreciado.
Pero como el lince, la longitudinalidad también es una especie amenazada. En Reino Unido, el país que dio ejemplo de cómo practicar una buena medicina general, más de un 40% de la población no recibe nunca o casi nunca cuidados regulares por la misma persona. De hecho un reciente documento elaborado por el Royal College of General Practitioners ( Continuity of care in the modern day general practice) llega a una paradójica contradicción: sostener que la continuidad relacional es imprescindible para la sostenibilidad del sistema británico, además de ser imprescindible para poder dar respuesta a las necesidades de una población cada vez más envejecida y con más problemas de salud, y a la vez reconocer que es imposible mantener un modelo en que todas las personas tengan un médico que pueda atenderles de forma continuada a lo largo de sus vidas. De forma que la alternativa que proponen es resignarse a conseguir ese tipo de médicos para aquellos que potencialmente más podrían necesitarla: los ancianos, encamados, pacientes con problemas de salud mental o con multimorbilidad muy compleja.
Las razones de la renuncia son múltiples: la demanda de consulta en medicina general no deja de crecer, mientras que la disponibilidad de médicos no deja de reducirse, la priorización de una accesibilidad mal entendida (que prioriza la respuesta inmediata por encima de todo) lleva a ampliar horarios sin límite, incompatibles con una atención que pueda ser realizada por el mismo médico, y como consecuencia de todo lo anterior, la retirada de la profesión médica, cuya creciente desmotivación les lleva a preferir trabajar a tiempo parcial o abandonar el trabajo, antes que trabajar a la vieja usanza de trabajar a tiempo completo, con la misma población a lo largo de la vida.
En España por el contrario, podemos estar satisfechos. No hay discurso político, ya venga de las consejerías de salud (el Ministerio ni siquiera sabe qué es la Atención Primaria), las sociedades científicas o “los interlocutores sociales” que no pontifique sobre las virtudes de la longitudinalidad. Sin embargo ésta nunca ha importado a nadie.
Todas las comunidades autónomas, de la mano de sus consejerías de Hacienda, llevan casi una década reduciendo sin descanso los presupuestos destinados a Atención primaria, aplicando políticas que solo permiten la reposición de un porcentaje miserable de las vacantes que se van generando. Los contratos indefinidos, por tanto, se van sustituyendo, en el mejor de los casos, por contratos precarios, de semanas, días o incluso horas, en las antípodas de lo que se necesita para mantener una continuidad relacional adecuada.
Nuestro sistema nunca estableció ningún procedimiento para salvaguardar una cierta estabilidad de los profesionales en los centros de atención primaria (como por ejemplo sí se realizó en educación, donde tras un concurso de traslado el contador del funcionario volvía a cero para evitar una rotación permanente de éstos).
En buena parte de los países europeos (ver para ello en AMF la imprescindible sección de “Ser médico de familia en …” ) los médicos generales deben construirse sus propios cupos, lo que puede significar en algunos casos tener que esperar más de un año para alcanzar un cupo de 1000 pacientes.
Aquí sin embargo, los cupos vienen dados, por lo que pocos aprecian lo que significan. El sistema primó siempre los derechos del profesional, de forma que tras recorrer el rosario de contratos eventuales y alcanzar la ansiada plaza en propiedad, comienza un nuevo camino de “comisiones de servicios”, “concursos de acoplamiento”, traslados y nuevas oposiciones que convierten a la longitudinalidad en poco más que una palabra difícil para inaugurar congresos y recordar a Barbara Starfield (que se escandalizaría de saber su forma de aplicación en nuestro país).
Pero si esto ha sido así en el pasado, el futuro no parece especialmente propicio para la atención a las personas “desde la cuna a la tumba (o al menos desde la cuna a la cuña)”. Está por ver si los pacientes del futuro no prefieren también la inmediatez por encima de todo, incluido el precioso valor de disponer de un profesional a lo largo de los años. Y queda por saber si los escasos interesados en practicar la medicina de familia en el futuro, estarían dispuestos a aceptar el compromiso a largo plazo que supone la longitudinalidad.
El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria de Juan Gervas, será una buena ocasión para discutirlo.

Fotografía: Fortunate Man. Berger & Mohr

jueves, 1 de diciembre de 2016

El desguace de la Atención Primaria (II): la accesibilidad



Babylon es una de las múltiples aplicación para dispositivos electrónicos existentes en Inglaterra que permiten al usuario conseguir una cita inmediata con un médico general del NHS ( National Health Service) de otro centro, si ese día su centro de salud no tiene citas disponibles. Sigue siendo un centro del sistema público, pero gracias a un módico precio puede ser atendido inmediatamente, bypaseando a su centro de referencia.
Es fácil pensar que la causa es el insuficcieente trabajo de los médicos generales británicos, quienes limitan el número de citas diarias a los huecos existentes en la agenda. Sin embargo la realidad es bien diferente, para lo cual no hay más que leer un día en la vida de un médico general, publicado por el Kings Fund: jornadas diarias de 12 horas, asistiendo a 30 pacientes en el centro,32 consultas telefónicas y dos visitas domiciliarias, al margen del trabajo administrativo, de supervisión de otros profesionales y de docencia a residentes. En su delirante carrera por satisfacer los más nimios deseos del todopoderoso ciudadano el gobierno británico prometía en las últimas elecciones ofrecer atención 12 horas al día 7 días a la semana ( eso sí, al menos se comprometía a contratar a 5000 médicos generales más). No es de extrañar que más de la mitad de los médicos generales que abandonan la clínica en Inglaterra tengan menos de 50 años, y que el porcentaje de los que sienten un estrés extremo sea del 69% (con otro 36 % que se sienten bastante estresados); no es una excepción: todos los países de la Commonwealth Fund (el club de los países más ricos del mundo) presentan altos niveles de estrés entre sus médicos de Atención primaria.
Ningún país europeo garantiza que cualquier paciente pueda ser atendido en el mismo día que solicita la cita. Un reciente trabajo comparaba las características de tres sistemas sanitarios de países ricos, con modelos diferentes (Alemania, Holanda y Reino Unido); los dos últimos aparecen siempre en los rankings con mejores servicios de atención primaria del mundo. El porcentaje en que se consigue una cita para las 48 horas siguientes era del 56.6% en Alemania, 61,5% en Holanda y 55,3% en Reino Unido en el año 2012, y había ido disminuyendo desde 2006 significativamente (año en que los porcentajes eran del 69, 71 y 73% respectivamente).
Buena parte de los países con la mejor Atención Primaria de Europa ( Dinamarca, Holanda, Noruega) se comprometen a ofrecer cita en este nivel en la primera semana, nunca en el mismo día (lo cual no significa que no se puede dar en éste si hay hueco disponible). Si todo el mundo entiende que para visitar a un cardiólogo no es posible prometer cita en el mismo día, ¿por qué si en el caso del médico de cabecera? Por supuesto no estamos hablando de urgencias (en cuyo caso la atención debe ser inmediata), sino de todas esas consultas no urgentes que pueden esperar perfectamente dos, tres o cuatro días en ser atendidos.
La accesibilidad no es lo mismo que la inmediatez. Una persona de mi familia pretendía acudir a su médico de familia recientemente. Al pedir cita le ofrecían para el día siguiente (por tanto la promesa de la “demora cero” no es más que una promesa), pero el problema perfectamente podía esperar para ser atendido. Sin embargo la cita ofrecida era en horario de mañana, horario en el que la persona en cuestión no podía acudir al estar trabajando. El primer hueco disponible en un horario compatible con su actividad laboral se retrasaba a diez días después, puesto que el médico en cuestión solo ofrece turno de tarde una vez a la semana. Existe por tanto gran “inmediatez” pero una "accesibilidad" mediocre. Cita inmediata pero no accesible.
Prometer a los pacientes que serán atendido por su médico de familia en cuanto les parezca es una medida (esta sí) profundamente "populista". La prueba de ello es que si a todos los pacientes de un cupo se les antojara ir a su médico el mismo día ese médico tendría que atender a 1000, 1500 o 2000 pacientes en el mismo día. Mucho más importante que esa demagógica “inmediatez” es garantizar tiempos de atención dignos de lo que merece recibir una persona y no un tornillo en la cadena de clasificación de tamaños de una fábrica. Y dado que el tiempo es limitado, el número de citas diarias tiene que tener un límite ( que muy rara vez en Europa supera los 30 pacientes al día en medicina general).
La accesibilidad es un atributo clave en Atención primaria como ya demostró Barbara Starfield hace más de dos décadas. Pero si se pretende conservar y no acabar con los ingleses con app en el móvil es imprescindible replantearla radicalmente. Primero acabando con la demagogia política de azuzar a los ciudadanos a acudir a los centros de atención primaria ante cualquier nimiedad;segundo, limitando el número de citas diarias de los médicos a un número digno y razonable ( y no dependiente de la demanda); y por último redistribuyendo las citas entre los diferentes perfiles profesionales, y probablemente creando otros nuevos. 

(Mi agradecimiento a Antonio Escolar por facilitarme la información sobre las app en Inglaterra)