domingo, 15 de enero de 2017

La justa ira



“La vocación es lo que permite que siga funcionando el sistema. El por qué de que tanta gente se vaya más tarde de forma habitual haciendo cosas que no son su obligación, rellenando papeles, cuestionarios o informes, asumiendo responsabilidades cuando podría fácilmente elegir no hacerlo. ¿Por qué? Por ese sentimiento (y me disculpo porque es una impresión sin evidencia), de que somos humanos con la capacidad de hacer algo útil y bueno para otros seres humanos y porque queremos trabajar y vivir en un mundo donde la amabilidad y el compañerismo se ejerza todos los días, y no sea consecuencia de la mezquindad de la norma.
Sin embargo se está abusando de esa vocación. Si continuamos intentando resolver lo que es a menudo imposible- proveer excelentes cuidados cuando los recursos son sistemáticamente insuficientes y erráticos-cometeremos errores inevitablemente. Trabajaremos más horas simplemente para poner parches.
A pesar de llegar antes e irnos más tarde, incumplimos los objetivos y las evaluaciones, siendo culpado por ello, sistemática e individualmente.Me temo que la propia capacidad de la medicina para la vocación es la razón por la que hemos acabado así. No decimos No suficientemente a objetivos inalcanzables, políticas sin evidencia alguna, trabajo sin financiamiento. Realizamos numerosas tareas porque pensamos que son necesarias para el bien común, pero sin embargo no se considera que también nosotros somo parte de ese bien común.
La vocación en medicina puede compensarnos con la enorme alegría y diversión que supone el ejercicio profesional. Pero también permite que esos profesionales sean explotados. No puede ser húmeda, acolchada , incapaz de decir no. Necesita ser también de armas tomar, capaz de rebelarse. Espero que 2017 nos traiga a todos una justa (y vocacional) ira

Quien así escribía hace unos días en el BMJ es Margaret McCartney a propósito de la situación de los profesionales sanitarios que trabajan en el National Health Service. No creo que ni una sola coma de su magnífico manifiesto no sea aplicable en España. También aquí el sistema sanitario en todos y cada uno de sus servicios (de Euskadi a Andalucía, de Cataluña a Madrid, de Valencia a Extremadura) se mantiene única y exclusivamente por la “vocación” de sus profesionales, que continúan realizando el trabajo a pesar de que los recortes son escandalosos, los objetivos ridículos, las condiciones laborales cercanas a la explotación esclavista.
“No decimos No suficientemente a objetivos inalcanzables, políticas sin evidencia alguna, trabajo sin financiamiento”. Preferimos seguir en esa actitud fatalista, resignada y servil, no sea que nos vaya a air peor si protestamos.
El viernes pasado se constituyó en la sede del colegio de médicos de Granada, el Foro Andaluz de Atención Primaria ( FoAAP), hermano pequeño en su inspiración y enfoque del admirable Fòrum Català d’a Atensió Primària ( FoCAP) . Como señaló el presidente electo de su junta directiva, Pablo Simón, "hubiéramos preferido no haber nacido". Si aparece una asociación de estas características en Andalucía es porque ninguna de las organizaciones profesionales existentes está ejerciendo ese papel de análisis, cuestionamiento y resistencia ante la situación de recorte sistemático, precarización laboral , establecimiento de normas, objetivos y exigencias inaceptables, y debilitamiento de la atención primaria a costa de los hospitales.
En los Seminarios de Innovación en Atención Primaria sobre longitudinalidad ( cuyo plazo de inscripción por cierto finaliza el 22 de enero) comentaba hoy Marc Casañas con gran clarividencia: “Nada ejercido de forma cómoda os va a llevar a vuestro objetivo”.
Así es. Solo será posible cambiar el estado actual de desmantelamiento del sistema sanitario público y de desguace real de la atención primaria ejerciendo una prudente y reflexiva ”justa ira”.

(Foto: Margaret McCartney)

miércoles, 11 de enero de 2017

El rostro de un sueño



“La muerte (o su alusión) hace preciosos y patéticos a los hombres. Éstos conmueven por su condición de fantasmas; cada acto que ejecutan puede ser el último; no hay rostro que no esté por desdibujarse, como el rostro de un sueño. Todo, entre los mortales tiene el valor de lo irrecuperable y lo azaroso. Entre los Inmortales en cambio, cada acto (y cada pensamiento) es el eco de otros que en el pasado le antecedieron…nada puede ocurrir una sola vez, nada es preciosamente precario”.
El Inmortal ( El Aleph). Jorge Luis Borges.

Escribía Schopenhauer que por encima de los 90 años se acaba la vida por eutanasia, “mueren sin enfermedad, sin apoplejía, convulsión o estertor, hasta sin palidecer, las más de las veces sentados, generalmente después de la comida. Sería más exacto decir que no mueren, sino que dejan de vivir.”
Lo citaba Bauman en uno de los mejores libros escritos sobre la Muerte titulado Mortalidad, inmortalidad y otras estrategias de vida, que había publicado en 1992, cuando aún no había cumplido los 70. Anteayer el escritor polaco no murió sino que más bien dejó de vivir, dejándonos en cierta forma huérfanos, como nos había dejado Berger solo una semana antes. Mal pronóstico para un año que tan mal empieza.
En aquel libro, esencial para entender cómo ha cambiado socialmente la idea de la muerte y su significado, llegaba a escribir que la práctica médica había declarado ilegal la “muerte natural”: “la muerte sin causa aparente trastoca una visión del mundo que divide la mortalidad en una multitud de hechos puntuales, cada uno con su causa, con una causa que puede prevenirse”.
Como escribía Ruth Menahem “la muerte se percibe como algo que viene de fuera; uno no muere, sino que algo lo mata”. La muerte pasa a ser por tanto responsabilidad del muerto (culpable en cierta forma, por no cuidarse y examinarse adecuadamente) y también del médico (incapaz de utilizar las herramientas y destrezas necesarias para evitar todas y cada una de esas pequeñas parcelas en las que la muerte se ha deconstruido). Ésta dejó de ser ineludible para convertirse en una señal de inculpación: “no es una fenómeno natural y necesario, es una derrota, una empresa perdida”.
Y así, la vida se ha acabado convirtiendo, para  Bauman, en una guerra, una permanente batalla contra las causas de la muerte;una batalla continua, pero que con tiempo y dinero suficiente podremos ganar: ministros y consejeros, brillantes cirujanos y expertos de universidades de élite prometen nuevas técnicas, procedimientos y fármacos en la frontera de la imaginación (hoy sin ir más lejos el Director de la Organización Nacional de Trasplantes informaba de que España había batido dos nuevos records mundiales en la materia, como si ésta fuera una disciplina olímpica).
Escuchar el embeleso con el que los, en otros casos, inquisitivos periodistasradiofónicos, escuchan embobados cómo rutilantes “científicos” despliegan su variado catálogo de baratijas y cuentas de colores (de la criogenización a la genómica pasando por el big data) ante los nativos ( eso sí, digitales), es una buena muestra de hasta qué extremo ha llegado este proceso de deconstrucción de la muerte, de extrañamiento de un proceso que hasta hace relativamente poco formaba parte consustancial y normal de la vida.
Escribía Bauman: “ En un mundo que sopesa la valía del ser humano por su saber hacer, por la eficiencia y la eficacia de la acción, el no poder hacer nada nos produce vergüenza”. Así , lel moribundo ha ido desvaneciéndose, puesto que no requiere “ninguna acción que se ajuste a una tarea”. En su lugar emerge el terminal, un sujeto sobre el que sí es posible intervenir farmacológica y técnicamente, a través de lo que él llamaba “especialistas armados de credenciales científicas”
Las viejas costumbres de escuchar el relato final, de tocar y acariciar, sobre todo de mirar son consideradas muestras de ese “no hacer nada”. A este respecto Iona Heath comentaba en su Matters of life and death la preocupación de un amigo con la atención por parte del médico que le atendía a un familiar moribundo: no por lo que hacía o dejaba de hacer, sino por el simple hecho de que no le miraba.
Para Bauman la percpeción de la muerte hace que la vida tenga sentido; muestra la vacuidad de ésta obligando a llenar ese vacío. Ël lo llenó sobradamente antes de “dejar de vivir”.
Dejándonos a su vez un inmenso vacío.

lunes, 9 de enero de 2017

La muerte deconstruida

“ ¿No serán las técnicas que nos hacen creer que podemos vencer a la muerte nuestros nuevos ritos de exorcismo, no serán una nueva forma de magia?
Odette Thibault. Matrise de la morte. 1975.

De mi clase de BUP solo tres estudiamos medicina; y puesto que  ésta es un tema de conversación  tan socorrido como el tiempo cuando te encuentras con alguien al que no ves desde hace tiempo las cenas navideñas de exalumnos,al margen de repetir por enésima vez las miserias de los 16 año, sirven de fiable testigo de lo que realmente preocupa a la sociedad contemporánea.
Una plaga asola a la generación de los mayores de 50 años en el mundo actual: ya sean ingenieros o abogados, joyeros o bibliotecarios, policías o ladrones, todos los hombres andan aterrorizados por dos órganos ( y no son los vitales en el concepto de órgano vital de Woody Allen): uno es la próstata, el otro el colon y su estrecho vecino, el intachable recto; cabría decir que en ese limitado espacio, menor de una mano, se concentra la mayor parte de las preocupaciones masculinas actuales.
El fómite o vector que transmitió semejante angustia no es bacteria ni virus conocido; puede venir de cualquier fuente cercana: por supuesto, el siempre agorero médico de empresa supone la principal fuente de transmisión, aunque compañeros de trabajo, vecinos del barrio, compañeros de pádel y por supuesto antiguos amigos de colegio contribuyen a la algarabía preventiva, ese pernicioso fuego que tanto azuzan  prestigiosos expertos, sociedades “científicas” amantes del cribado variado, medios de comunicación entusiastas de la prevención a toda costa, y la inevitable administración sanitaria, que distrae con ello a la población de su habitual inoperancia  en materia de organizar la atención sanitaria.
Intentar convencer a nadie de los pros y contras de la supuesta “prevención”, de su efectividad y sus riesgos es tarea tan heroica como intentar convencer a mi hija de  lo gran músico que era Nick Drake.
Pero a veces hay pequeños incidentes que generan la sombra de la duda en las resignadas víctimas de la prevención alevosa.
Imbuido del entusiasmo generalizado por “cribarse el colon”, gran objetivo de nuestras sociedades, un amigo acudió en estos días a realizarse su colonoscopia con la misma alegría con que acudía al Calderón a ver al Atleti. Prueba inocua, en hospital de lujo, rodeado de eficientes profesionales; Se durmió en las brazos de un simpático  anestesista ; y despertó ahogándose en sus propias secreciones, con una sensación inminente de asfixia de la que, afortunadamente, salió. Le quedaron como recuerdo cuatro arañazos en el cuello como líneas de Nazca, cuya causa sigue siendo tan desconocida como las peruanas: “ probablemente ya las traía de casa”, le contestaron sin inmutarse, de forma que la carga de la prueba pasó a manos  ( nunca mejor dicho) de su pareja, convertida en gata feroz en el espacio de tiempo de una colonoscopia.
El segundo caso tiene como origen un inoportuno cólico nefrítico, la mejor trampa conocida para caer en las garras de urólogos intervencionistas. Como demuestra la evidencia lo primero que hay que hacer con las piedras en el riñón es realizar un PSA para quedarnos tranquilos de que no escondes un melón en los bajos de tu automóvil. La primera determinación realizada, casi cuando era “un niño” ( apenas 45 años la criaturita) fue de 1ng/ml; siempre pertinaz, el afamado urólogo fue viendo como se autocumplía su profecía: “con el tiempo subirá”. .. Y así fue, para sorpresa de propios y extraños. Y conforme el “niño” se hacía mayor fue subiendo poco a poco: 1’3, 1’6, 1’9, 2’4,2’6, …hasta llegar a 3,5. La víctima no se asustó demasiado , puesto que siempre le había dicho el experto que por debajo de 4 era normal. Pero cuando fue a consulta descubrió que en el encarnizamiento prostático reinante, el umbral había bajado a 3 ( como la libra tras el Brexit) y era preciso hacer un extraño cociente, PSA libre frente a unido: al abrir el sobre y leer el resultado el desdichado encontró algo parecido a una sentencia de muerte: su cociente se encuentra por debajo del nivel, por lo que su situación es de  “alto riesgo” ( de cáncer de próstata por supuesto).
De nada sirve que el hombre no tenga síndrome prostático alguno, ni de que la cifra alterada sea solo de 3,5, ni de que tenga una ecografía reciente normal de hace solo un mes. La angustiada víctima Imagina el camino de perdición que se esconde tras la próxima visita a ese sacerdote moderno llamado experto.

En definitiva,la modernidad supone ( como señalaba Bauman en Mortalidad, inmortalidad y otras estrategias de vida) la “deconstrucción de la muerte”:  la gran carcasa de la mortalidad ha sido troceada desde la cabeza hasta la cola en delgadas lonchas de temibles pero curables (potencialmente curables) males. Esos males pueden ahora aparecer en cada rincón  y grieta de la vida. La muerte ya no llega al final de la vida: está ahí desde el principio, exigiendo una vigilancia constante, prohibiendo el menor descuido. La muerte nos vigila ( y  hemos de vigilarla) mientras trabajamos, comemos, amamos, descansamos. Puede que luchar contra la muerte siga sin tener sentido, pero luchar contra las causas de la muerte da sentido a la vida”.

martes, 3 de enero de 2017

Berger, un vacío eterno en el compás del tiempo

“Cuando el tiempo es compás, como en la música, la eternidad se encuentra en los vacíos existentes entre uno y otro”
John Berger. To the weeding.

En Las Doce tesis sobre la economía de los muertos, incluída como epílogo en el libro Matters of Life and Death ( Ayudar a morir) de Iona Heath, John Berger escribe:
“¿Cómo viven los vivos con los muertos? Hasta que el capitalismo deshumanizó a la sociedad, todos los vivos esperaban la experiencia de la muerte. Era su futuro final. Los vivos eran en sí mismo incompletos. De esa forma vivos y muertos eran interdependientes. Siempre. Sólo una forma de egotismo extraordinariamente moderna rompió esa interdependencia. Con consecuencias desastrosas para los vivos, ahora pensamos en los muertos en términos de los eliminados”
Berger alcanzó ayer su plenitud como ser humano al morir en Antony a las afueras de París con los 90 años recién cumplidos.
En el prólogo de ese mismo libro, el propio Berger describe la situación de F, un hombre algo mayor que él que “si bien caminaba  tan encorvado como una navaja a medio abrir , se preparaba la comida, leía el periódico y seguía lo que sucedía en Oriente Medio.” F. era vaquero, y fue encontrado desvanecido un día en el suelo de su cocina: “ F murió hace dos martes. En la tarde, apenas antes de la hora de ordeñe, los hijos lo hallaron en el suelo junto a su cama. Le costaba respirar. Telefonearon a todos los lugares posibles. Sólo los bomberos locales contestaron. Alrededor de las diez de la noche le trasladaron al hospital más cercano, donde murió a las cinco de la mañana.Retirado con precipitación de su casa, pasó las últimas horas de su larga vida con escasa atención médica. En tales circunstancias, de las que ninguno de los involucrados tuvo la culpa, murió separado arbitrariamente de toda la experiencia humana, aprendida en el transcurso de siglos, relacionada con la tarea de estar con-y acompañar- a los moribundos…En la actualidad, la atención médica en un caso de emergencia quedó reducida a un servicio de transporte compulsivo. F. no murió el lugar alguno”
A diferencia de F., John Berger sí murió en algún lugar: simplemente en su casa, una forma de muerte coherente con lo que había sido su forma de pensar, vivir y  escribir.
En una reciente entrevista en The Guardian con motivo de su cumpleaños, se ponían de manifiesto tres fortalezas características de Berger , tres sensibilidades cada vez más olvidadas: la primera es la capacidad de escuchar: “ Si soy un contador de historias es porque escucho. Para mí, un contador de historias es como un barquero, alguien que pasa el contrabando entre fronteras”.
La segunda fortaleza es la capacidad de vivir el presente, de la que era muestra su tendencia a leer en voz alta, precisamente para concentrarse en el presente evitando mirar hacia delante:” Trabajé esto desde el principio, precisamente porque era una forma de escaparme de órdenes, profecías, causas y consecuencias”.
La tercera tiene que ver con la necesidad de mantener bien presente el recuerdo de los que se fueron, de los que dejaron de estar aquí pero cuya enseñanza nos hizo lo que ahora somos, ya sea un viejo profesor, un escritor que nos hizo felices, o la persona amada que perdimos.Hace no mucho tiempo, recordábamos su forma de hacer presente a Beverly, la mujer con la que compartió buena parte de su vida:
“Te fuiste hace cuatro semanas. Anoche volviste por primera vez. O para decirlo de otro modo, tu presencia sustituyó a tu ausencia. Estaba escuchando una grabación del Rondó número 2 para piano de Beethoven. Durante casi nueve minutos, por lo menos, fuiste ese rondó, o ese rondó se convirtió en ti, Contenía tu levedad, tu persistencia, tus cejas arqueadas, tu ternura”.
En otra de los 12 tesis sobre la economía de los muertos, Berger escribía:
“Considerar que los muertos son los individuos que alguna vez fueron tiende a oscurecer su naturaleza. Tratamos de considerar a los vivos como podríamos pensar que lo hacen los muertos: de manera colectiva. El colectivo se extendería no solo al espacio, sino también a lo largo del tiempo. Comprendería a todos aquellos que alguna vez vivieron. Así también pensaríamos en los muertos. Los vivos reducen a los muertos a aquellos que vivieron, pero los muertos comprenden ya a los vivos en su propio gran colectivo”.
John Berger no forma parte de “los desaparecidos”. Bien al contrario, esté vivo o muerto, forma parte de nuestro mismo colectivo. Y seguirá estando presente mientras seamos capaces de aprovechar todo lo que enseñó: escuchar, vivir el presente, recordar a los que se fueron, cuestionar lo que nos dicen:

“Lo que te he mostrado y lo que he escrito debes contrastarlo con tu propia experiencia. Todo lo que ha escrito responde a este espíritu”