jueves, 31 de julio de 2014

Historia de dos ciudades (2ª Parte)

A diferencia de la tranquilidad londinense del libro de Dickens, donde los médicos con plaza en propiedad se lamentan del próximo recorte de la paga extra , en la incierta Paris  de los trabajadores precarios la situación recuerda cada vez más al angustioso ambiente de la Dayton de la película In Time. En ella  los ricos no envejecen  pero solo viven 25 años si no son capaces de rellenar sus “relojes de vida"; ganan tiempo a costa de conseguir el “tiempo” ajeno, rigurosamente protegidos de los pobres, cuyo trabajo apenas da para prolongar algunas horas la vida además de cubrir las necesidades más elementales.
Recién terminada la OPE del Servicio Regional de Salud canario se aproxima  la del Servicio Madrileño, antes de dar paso al del Aragonés. Siempre un exiguo número de plazas que atrae como el flautista a los niños de Hamelin en busca de algo más de tiempo mientras los que somos aún ricos buscamos la forma en que nos prologuen la edad de jubilación. Algunos pasarán la barrera del trabajo estable ( veremos en que condiciones), tras invertir tiempo y dinero en el carrusel opositor que recorre España, quizá por última vez. Para el resto el futuro viene empaquetado en las 255 medidas que esperan el momento propicio para ser aprobadas ante el silencio de los corderos: eliminación de plazas vacantes, no creación de nuevas plazas , “contención de las ofertas de empleo público” ( bonito eufemismo), limitación de personal interino, laboral o eventual. No hay futuro en el sistema público pero tampoco en formas alternativas de gestión , que no sean la simple explotación  mediante contratos miserables.
Los que aún tenemos tiempo, desde el otro lado de la valla animamos a incautos estudiantes y residentes a que abracen la fe de la medicina de familia con los mandamientos que nos dejó Starfield: accesibilidad, coordinación, integralidad, longitudinalidad. Principios sagrados  que muy pocos tendrán la opción de practicar.
Cuando se inició la reforma de la Atención Primaria en España y se creó la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, durante una larga temporada sus presidentes, vicepresidentes , vocales y responsables apenas pasaban la treintena de años. Esa generación y después la mía ocupó la posición y no tiene ninguna gana de abandonarla. Como en el resto de la profesión y sus instituciones ( colegios, sindicatos, escuelas) es muy raro encontrar dirigiendo  a alguien por debajo de los 50 años. Ha tenido que ocurrir un fenómeno externo (la aparición de Podemos) para que los partidos políticos  comiencen a plantearse dar algo más de paso a gente “joven” de 40 años.  Se dice que “están verdes”. Otros tipos aún más verdes son capaces de hacerse millonarios creando Facebook, Google, o Twitter  con menos de 30 años.
Evidentemente no se trata de reemplazar todos los cargos directivos por yogurines. El siempre lúcido José Ignacio Lapido ( único músico al que se le permite escribir la columna principal de opinión en un medio español, Granada Hoy) alertaba contra ello el domingo: “vale lo acepto: podemos ceder a la tentación de creer que la juventud es el remedio universal para los problemas de liderazgo en los partidos políticos, pero corremos el riesgo de que en lugar de un programa electoral nos vendan un tratamiento antiarrugas. Y en vez de ideas, fotos.”
De poco serviría una simple sustitución de caras , sino se cambian de raíz las prioridades. El primer problema que tiene la medicina de familia en España es la ausencia de alternativas laborales para los que acabaron la residencia después de 2007. Más aún  cuando se produzca la jubilación masiva de más de 16.000 médicos de familia en la próxima década, si nos atenemos a los datos publicados por Salvador Galán de la CESM. Según éste, más de la mitad de los médicos en ejercicio en Atención primaria estarán en condiciones de jubilarse entre 2015 y 2027. Una magnífica oportunidad para la definitiva demolición de la atención primaria y, con ella, de la especialidad de Medicina de familia.
Juan Simó en su magnífico post sobre el Regreso al futuro de la Atención Primaria imagina un futuro en que sea inevitable la creación de la Asociación de Médicos de Familia sin Futuro Profesional. Si las sociedades de primaria no cambian radicalmente sus prioridades ( y eso quizá pase inevitablemente porque el próximo presidente o presienta de las mismas sea un médico en precario) o posiblemente no quedará otra alternativa para los más jóvenes de defender sus intereses, y ( no hay que olvidarlo) sus derechos. Posiblemente solo alguien que vive cada día esa situación es capaz de ponerla en el lugar que merece. Los demás podemos ayudar mucho, pero el futuro es suyo.
Como en In Time, se acaba el tiempo.

miércoles, 30 de julio de 2014

Historia de dos ciudades ( 1ª parte)

Era el mejor de los tiempos y era el peor de los tiempos; la edad de la sabiduría y también de la locura; la época de las creencias y de la incredulidad; la era de la luz y de las tinieblas; la primavera de la esperanza y el invierno de la desesperación. Todo lo poseíamos, pero nada teníamos; íbamos directamente al cielo y nos extraviábamos en el camino opuesto. En una palabra, aquella época era tan parecida a la actual, que nuestras más notables autoridades insisten en que, tanto en lo que se refiere al bien como al mal, sólo es aceptable la comparación en grado superlativo.”

Historia de dos ciudades. Charles Dickens.1859

Si nos atenemos a las declaraciones del gobierno estamos asistiendo a la primavera de la esperanza: lo malo ya pasó, y España inicia la senda de la recuperación. Quizá por ello el gobierno y las comunidades autónomas, embozados tras un documento apócrifo que ninguna se atreve a respaldar por miedo a perder las elecciones, proponen  255 nuevas medidas de recorte y ahorro. Por lo que se ve “ íbamos directamente al cielo y nos extraviamos en el camino opuesto”. Sin embargo no hay que estar preocupados: las medidas más radicales posiblemente no se aplicarán, simplemente se depositan por una temporada en el inconsciente colectivo para que acabemos haciéndolas propias.
Representan un recrudecimiento de los ataques invisibles que lleva soportando la población española desde hace 7 años: minoración de ayudas para el mantenimiento de escuelas infantiles ( medida 103), tasas para las prestaciones de la Administración de Justicia, copagos sin evidencia de efectividad ( ahora se castigará al incumplidor de las citas, a la que aborta que ya se sabe que lo hace por gusto, al que simplemente va al médico o necesita recetas, al que está ingresado y debe pagar la tasa hostelera como si estuviera en un parador). Se propone una regulación más clara para la atención sanitaria a la población inmigrantes ( se siguen colando), y la intensificación del empobrecimiento de los funcionarios públicos, los sospechosos habituales: reducción del importe de sexenios de los docentes, reducción de otro 10% del complemento específico, eliminación de pagas extras, revisión del gasto en acción social y formación,  ampliación de la jornada hasta las 40 horas semanales y eliminación de los días de libre disposición, prohibiendo la declaración de 24 y 31 como no laborables.
Se prepara  la ofensiva final sobre el sistema sanitario público , tras el contratiempo sufrido en Madrid: “compatibilidad del Sistema Público con el Sistema Privado, con posible desgravación fiscal para usuarios de aseguramiento privado” ( medida 11), o " concesión privada sobre determinados servicios públicos" (medida 170).
De forma sibilina, perdida en un batiburrillo de lugares comunes y medidas sobradamente conocidas se cercenan sine die las posibilidades de mantenimiento y renovación de los maltrechos servicios públicos: “eliminación del exceso de plazas vacantes y no creación de nuevas plazas salvo en servicios prioritarios”(119), “contención de las ofertas de empleo público/no reposición de efectivos (120), limitación a la incorporación de personal interino (121) o laboral (122), "suspensión del nombramiento de personal interino y laboral así como reducción del personal de sustitución y eventual", o la imaginativa “nombramiento de personal estatutario a tiempo parcial” ( medida 49) . Por si alguien se despista, nada mejor que aplicar la medida 139 de “prohibición o suspensión de acuerdos retributivos sectoriales o generales que impliquen aumentos de los gastos de personal “.
Los argumentos para todo ello o no existen o son folclóricos ( véase el concepto “tipo NICE” en la medida 25, como si supieran que es eso).
En definitiva, se reducen los derechos sanitarios de los ciudadanos, se otorga a empresas privadas de ubicación y propiedad incierta los servicios públicos (con opción de rescate si las cosas van mal ), se precariza a los que ya tienen empleo , y se da definitivamente con la puerta en las narices a los que no lo tienen o tienen un trabajo  miserable. “Todo lo poseíamos, pero nada teníamos”.
Historia de dos ciudades plantea, sin excesivo rigor histórico (en palabras de Harold Bloom), el contraste entre la tranquila y pacífica Londres y la prerrevolucionaria París.
Los que tuvimos la suerte de poder acceder a un puesto de trabajo estable hasta hace 8 años, vivimos en el mejor de los tiempos, por lo que no conviene protestar demasiado, no vaya a ser que las cosas empeoren.
Hace unos días el gran CC Baxter escribía un largo tweet que pone en cuestión las bondades de las revoluciones, extraído de un clásico del western hoy casi olvidado ( The Professionals , de Richard Brooks). En él , el revolucionario Raza ( un malvado Jack Palance) se marca un parlamento magnífico: “la Revolución es como un gran amor. Al principio, ella es una diosa; una causa sagrada. Pero…cada amor tiene un terrible enemigo: el tiempo. La vemos como es. La Revolución entonces no es una diosa, sino una puta; nunca es pura, ni santa ni perfecta. Y escapamos, encontramos otro amor, otra causa. Rápidamente, un asunto sórdido. Lujuria, no amor. Pasión, no compassion. Sin amor, sin causa, no somos nada. Permanecemos porque creemos. Abandonamos porque nos desilusionamos. Volvemos porque estamos perdidos. Morimos porque nos comprometimos”.
No creemos en nada, abandonamos lo que conseguimos, no nos comprometemos.
Estamos muertos.

martes, 29 de julio de 2014

Continuidad: ese paternalista y anticuado enfoque

Hace unos meses comentábamos el borrador  de un documento de la Comisión Europea destinado a establecer un marco de referencia para la atención primaria, con especial énfasis sistemas de financiación y derivación. Dicho documento ha sido definitivamente aprobado el pasado 10 de julio de 2014 por el Expert Panel on Effective ways of investing in Health (EXPH), del que forma parta el español Fernando Lamata. El grupo de trabajo lo formaban Jan de Maeseneer, Werner Brouwer, lasse Lehtonen, Dorjan Marusic y Sarah Thompson.
En el borrador avanzaban ideas tan pintorescas como que “el concepto de un profesional que toma la responsabilidad sobre el cuidado de una persona a largo plazo parece ser anticuado y paternalista en la moderna Europa”. Desde la semFYC enviamos una refutación sustentadas en pruebas sobre semejante desvarío que, como suele ocurrir en estos casos, no se han dignado considerar sus autores.
Hace unas semanas el BMJ Open publicaba una interesante revisión sistemática de la literatura aplicando la metodología Cochrane destinada a identificar estudios que describan intervenciones o factores de la atención primaria que tengan efecto en la utilización del segundo nivel. El equipo de investigación , formado por reconocidos expertos británicos como Chris Salisbury y coordinado desde la Universidad de Brstol por Alyson Huntley , concluyen que existen pruebas de que la continuidad en atención primaria (ese anticuado y paternalista enfoque) se asocia con un menor uso de los servicios de urgencias , así como una menor admisión a través de los servicios de urgencias.
Otros factores que también afectan a la admisión urgente y a la utilización de urgencias son la mayor o menor facilidad de acceso a sus médicos y dispositivos de atención primaria por parte de los pacientes (accesibilidad), la lejanía al departamento de urgencias o el número de opciones confusas a los que los pacientes tienen que enfrentarse cuando acuden a urgencias ( el cambio continuo de carteles, centros y demás innovaciones gestoras)
La propia Alyson Huntley se hace eco de un informe reciente del Kings Fund que señala que la admisión de pacientes con condiciones crónicas que podrían haber sido atendidas en atención primaria cuesta al NHS más de 1000 millones de libras anuales ( 1.42 bn): “esto podría reducirse en más de un 18% simplemente invirtiendo en de atención primaria y servicios de atención comunitaria.”. Sarah Purdey ,que lideró la investigación,señala que su trabajo " pone de manifiesto algunas claves que los gestores de atención primaria deberían tener en cuenta para reducir el uso no programado de servicios especializados”. Los autores recomiendan la priorización de la continuidad (ese anticuado y paternalista enfoque ) a los pacientes, en especial los de alto riesgo (ancianos, pobres y con múltiples condiciones).
Es decir la continuidad ( o longitudinalidad) de la atención, al igual que la accesibilidad no son solo atributos trasnochados que un día definió Barbara Starfield porque no tenía otra cosa que hacer. Sino que protegen a los pacientes, mejoran su cuidado y además ahorran costes.
La evidencia científica solo tiene aún algún valor para eruditos de salón. Ha quedado completamente prostituida y adulterada por políticos sanitarios y corporaciones industriales que la empuñan cuando convienen a sus intereses.
Las pruebas son contundentes: sistemas sanitarios que preservan esos atributos anticuados ( acceso, coordinación, continuidad, integralidad) son mucho más eficientes.
Pese a ello los gobiernos de todo el mundo, y de forma especial los españoles, siguen reservando los recursos menguantes para el hospital, ese pozo sin fondo del gasto sanitario.
Todos los servicios regionales de salud, del signo que sean, continúan aplicando ( d forma consciente o inconsciente) esa estrategia tan moderna de demolición de la atención primaria: reducen sus presupuestos, cierran centros y consultorios por “antirrentables”, y escamotean a los jóvenes médicos de familia la posibilidad de realizar el ejercicio profesional para el que se formaron, mediante la aplicación indiscriminada de contratos basura de días e incluso horas de duración . Así la continuidad es imposible. No le importa a nadie. No deja de ser algo paternalista y anticuado .

domingo, 27 de julio de 2014

¿Racionamiento o frugalidad?

En el último número de AMF  se incluye, dentro de la sección de “El último año de …” una revisión muy personal sobre los diez artículos que me parecen más relevantes en el entorno de la gestión sanitaria. Si siempre es muy subjetivo seleccionar artículos, aún lo es más en una disciplina construida sobre el barro, donde las evidencias son escasas y la contaminación ideológica abundante. Por si fueran pocas estas limitaciones,  la selección se realizó, no desde una perspectiva genérica, sino desde el ámbito de la atención primaria.
En cierta forma las políticas existentes en materia sanitaria oscilan entre el extremo del racionamiento y el de la frugalidad. Por desgracia han sido las primeras las que más éxito han tenido, convertidas de la mano del Fondo Monetario Internacional, la Troika y sus gobiernos dependientes, en la única forma aparente de abordaje de la crisis que ellos mismos generaron. Por el contrario las políticas sustentadas en la frugalidad no dejan de ser simplemente anecdóticas. Tilburt y Cassel , dos referentes importantes en el ámbito de la ética médica, analizan en JAMA los fundamentos éticos que sustentan las políticas de la medicina del racionamiento y las de  la medicina de la parsimonia. Éste es un término polisémico: significa “lentitud y sosiego en el pensar y el obrar”, pero también “frugalidad y moderación en los gastos”. Medidas como Top Five Lists, o el Do not Do del NICE estarían incluidas entre ellas. Se sustenta en el principio de beneficencia y no maleficencia, buscando conjugar dos objetivos de difícil conciliación en ocasiones: realizar la  intervención más adecuada, procurando no hacer daño. Es un fundamento capital del profesionalismo.
Por el contrario el  racionamiento implica la retirada (explícita o implícita) de recursos a algunos pacientes en beneficio de otros. Si  tuviera un fundamento ético éste sería  el principio de justicia retributiva. Por desgracia las políticas aplicadas en España no pretenden redistribuir de los que más tienen a los que más necesitan, sino más bien al contrario, mermar cada vez más los recursos de los que menos tienen, incluido el derecho básico a la asistencia sanitaria.
Las consecuencias de las políticas de la mal llamada austeridad son ya bastante conocidas: producen más daño, sufrimiento y muerte, como explicaron con claridad en su libro Stuckler y Basu. El racionamiento sanitario utiliza al médico como  brazo ejecutor, con el señuelo de la aplicación de sistemas de incentivación que corrompen  el propio ejercicio clínico , mucho más preocupado en ajustarse a planillas de indicadores y métricas diversas que en responder realmente a las necesidades de los pacientes, a los que se acaba por no escuchar, como tan claramente demuestran Chew-Graham y colaboradores en BMC Family Practice.
Las políticas de racionamiento y recorte españoles, aplicados en todas las comunidades autónomas sin distinción, penalizan especialmente a la atención primaria, sometidas a recortes que sin embargo no se aplican con similar encono en el medio hospitalario. Las consecuencias del uso creciente de servicios hospitalarios no son nimias: Baines et al publicaron en el BMC Health Service Research el año pasado que cuanto mayor es el número de especialidades implicadas en el tratamiento de un paciente mayor riesgo tendrá de sufrir daño durante su ingreso hospitalario. El uso indiscriminado y no limitado del especialista perjudica seriamente la salud.
La copiosa literatura científica sobre la necesidad de realizar una medicina mucho más parsimoniosa ( en sus dos acepciones) apenas tiene repercusión. Las implicaciones éticas del sobrediagnóstico que formuló Iona Heath y reflejamos aquí no se tienen en cuenta. La grotesca situación potencial que reflejó Ioannidis de que 1.000 millones de personas en el mundo deberían tomar estatinas de seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la American College of Cardiology/AMA son ignoradas olímpicamente por administraciones públicas y sociedades científicas, que siguen financiando buena parte de sus actividades gracias a la venta indiscriminada de este tipo de productos.
Por el contrario el tiempo, el recurso más valioso del que dispone un médico general, no recibe la atención y el cuidado de nadie. Greg Irving, en el que para mi es el artículo más sugerente del año, revisó en Family Practice el papel del tiempo como estrategia diagnóstica clave de la atención primaria . Con sólidos fundamentos científicos.
La importancia que le dan las administraciones se pone de manifiesto con cada plaza que se amortiza, cada médico o enfermera que no es sustituida si se pone enferma o se va de vacaciones.
Las profesiones sanitarias, especialmente en atención primaria,  deberían abanderar el principio de la parsimonia en su ejercicio profesional. Es un principio que a los políticos ni entienden ni preocupa. Pero en su aplicación reside la única esperanza de conservar los sistemas que nos costó un siglo construir.

domingo, 20 de julio de 2014

El Arte de no hacer nada



“Nuestro tiempo piensa en términos de “saber como hacerlo” incluso donde no hay nada que deba ser hecho”
Karl Jaspers

Con esta cita del filósofo alemán comenzaba una disertación de Iona Heath en el congreso de WONCA sobre el “arte y la ciencia de la medicina general y la medicina de familia” celebrado en Wenen en 2012. La presente era, de “hacer sin pensar”, nos obliga a hacer continuamente cosas, sin pararnos a pensar en lo que hacemos, algo que no podemos hacer porque no tenemos tiempo. 
Heath cita a uno de loa padres de la física cuántica, Erwin Schroedinger que señalaba: “ en una búsqueda honrada del conocimiento bastante a menudo tienes que aceptar la ignorancia por un periodo indefinido. La constancia en hacer frente a este requerimiento, más aún apreciarlo como un estímulo y un indicador para futuras búsquedas, es una disposición natural e indispensable en la mente de un científico”.
Para Iona la pausa es indispensable en algo tan repleto de incertidumbre e ignorancia como es el ejercicio de la medicina general. Por ello en medicina, el arte de no hacer nada es ( contra lo que pudiera parecer) activo, considerado y deliberado. Un antídoto contra la presión por hacer, que se fundamenta en la aplicación de ciertas artes que requieren juicio, sabiduría e incluso belleza: escucha y atención, reflexión, espera, capacidad de ser testigo y prevenir el daño.
El arte de escuchar y atender no se enseña en la universidad, apenas se practica en la residencia y por supuesto no existe para los modelos de incentivación y acreditación existentes. No es un arte fácil: citando a la poeta escocesa Kathlee Jamie , Heath lo asimila al arte de observar pájaros: “esto es lo que quiero aprender: prestar atención, pero no analizar. Calmar a esa parte de mi cerebro que está vociferando por dios, ¿Qué es esto?”. Es decir “no hacer nada, simplemente estar abierto al paciente, prestarle atención, no empezar a diagnosticar demasiado pronto. “ Por desgracia algo propio de otra época, en la que la necesidad de introducir rápidamente al paciente en el corral de la estratificación de crónicos adecuada aún no existía..
Si escuchar es un arte del pasado para el que no hay tiempo, para la reflexión ni tan siquiera hay espacio. La perversión de la Medicina basada en pruebas , y sus múltiples protocolos, guías y algoritmos  han conseguido que no necesitemos pensar, porque aparentemente alguien ya hizo ese trabajo por nosotros. Pero si  el pensamiento es "el diálogo del alma consigo misma" (como decía Platón), necesitamos parar para pensar: para reflexionar sobre si el paciente necesita realmente la etiqueta del diagnóstico ( como nos fuerzan a hacer cualquiera de los modelos de organización vigentes), si esa etiqueta supondrá una ayuda real,  sobre que clase de cuidado necesitarán , en que intensidad, en que momento y en que lugar.
Esperar y ver  es (como escribía el poeta neozelandés Glen Colquhoun) el método más sofisticado de diagnóstico para la Dra Heath. Pero se precisa mucho coraje para ir contracorriente, en una sociedad en que exige soluciones inmediatas. Como exige  coraje simplemente estar presente ante el paciente, dar fe, ser testigo, acompañar, consolar, … todas ellas actitudes que no figuran en ningún sistema de semáforos que se encienden según vamos tecleando en el ordenador. Heath cita a uno de sus poetas favoritos , el polaco Zbigniew Herbert, quien escribió:
“Nuestra propia libertad y en gran medida nuestra realidad depende de la exactitud con la que somos capaces de percibir el sufrimiento a nuestro alrededor, soportar ser testigo de ello, y ser capaces de revolverse contra todo ello”. Porque la abogacía por los que sufren y son oprimidos, engañados, humillados , forma parte también de las obligaciones del médico de familia, aunque no figuren en ningún contrato programa.
Lo que el antropólogo americano Arthur Kleinman definía como “empathic witnessing”: "el compromiso existencial para estar con la persona enferma y facilitarle la construcción de una narrativa de su enfermedad, que le permita dar sentido y valor a su experiencia. Lo que constituye el núcleo moral del hecho de ser médico y de la experiencia de la enfermedad
Prevenir el daño es la última cualidad del arte de no hacer nada. Iona Heath recuerda las palabras de Vladimir Nabokov : “una cosa hermosa de la humanidad es que , a veces, uno no sabe hacer las cosas bien, pero sabe siempre cuando se ha equivocado”.
Para ella, no hacer nada , en ese sentido, es preferible a hacer algo que es inapropiado: como sacar conclusiones precipitadas, etiquetar prematuramente a un paciente, medicalizar la adversidad consustancial a la vida humana o prescribir tratamientos fútiles e inútiles.
No hacer nada es un arte, hoy olvidado y menospreciado. Un arte en las antípodas de ser un simple espectador de la tragedia humana