lunes, 25 de agosto de 2014

Pollos sin cabeza


- ¿Es que estoy loco o es que solo hay dos camas aquí?
- ¿A cual de las dos preguntas quiere usted que le conteste primero?

Una noche en la ópera. Hermanos Marx. 1935

Imaginemos un lejano país en el que los servicios sanitarios funcionaran razonablemente, hasta que un día decidió vivir por encima de sus posibilidades ( o más bien hasta que alguien decidió que había estado viviendo por encima de sus posibilidades). Entre esas excentricidades a las que se había dedicado el reino, estaba la de mantener servicios de enfermedades infecciosas y unidades de enfermedades tropicales. Desatino completo habida cuenta de que el país en cuestión no estaba en el trópico: ¿ a quien se le ocurriría semejante idea? .
Los “ iluminados” que defendían el delirio argumentaban que aunque no estuviera en el trópico el país recibía un número importante de personas procedentes de esas latitudes, y sería aconsejable estar entrenados ante las enfermedades que podrían padecer, no solo por ellos,  sino también por el riesgo existente para los nativos no tropicales.
Las autoridades sonreían con suficiencia: ¿pero no veis que son indocumentados? ¿ a quien importa ese tipo de  gente?
De tal forma que, con tanto criterio como la barracuda de una piscina, decidieron desmantelar un hospital con treinta años de experiencia en la atención a este tipo de problemas. A lo largo de los años éste había atendido extrañas enfermedades producidas por “bichitos que se rompían la crisma” ( intoxicación por aceite de colza), casos de cólera o paludismo, además de ser centro de referencia nacional para la gripe aviar, el SRAS, o cualquier otro tipo de enfermedades exóticas que solo preocupan cuando aparecen por debajo de la puerta. Pero todas esas plagas ya habían pasado, y de lo que se trataba ahora era combatir con eficiencia y sin complejos a la verdadera plaga del siglo XXI: la crisis económica por el desaprensivo endeudamiento de los súbditos y la indolencia escandalosa de los profesionales sanitarios. Sin apenas información, con continuos cambios de opinión y criterio, ese antiguo hospital llamado Carlos III, se convirtió así en una especie de almoneda de la que entraban y salían enfermos y médicos, enfermeras y camas, con la idea de destinarlo a ese cajón de sastre de la media y larga estancia donde todo cabe ( según las circunstancias). Porque ese vetusto hospital había sido además acusado de “disarmónico” nada menos que por una de las virreinas de palacio. Un funesto término que ( como todo el mundo sabe) esconde  todo tipo de espantosas ineficiencias.
Pero un buen día aquel lejano país despertó con la terrible noticia de que uno de los suyos, un hombre honrado y respetable que se había dedicado a cuidar a otros, había contraído una extraña enfermedad de exótico nombre tropical,  contra la que no había tratamiento efectivo, y que amenazaba no solo a los pobres y negros sino también a los ricos y blancos.
De forma que los pollos sin cabeza se reunieron de nuevo y decidieron montar un dispositivo propio del Milagro de P Tinto para repatriar al compatriota, sin reparar en gasto alguno: como señala Bruno Abarca en su blog, cuando el drama de la enfermedad pasa de anónimo a personal nuestra sensibilidad cambia sustancialmente, y las exigencias de ahorro y recorte quedan para los invisibles sin nombre que nos molestan por la calle vendiendo cedés.
Ese país imaginario que justificaba su política de empobrecimiento progresivo y generalizado de la población en su inveterado despilfarro de base genética, tomó una económica decisión: desalojar el viejo hospital convertido en almoneda de pacientes anónimos, cerrarlo a cal y canto, y preparar las instalaciones para que el compatriota enfermo fuera atendido por los propios profesionales que habían sido trasladados del mismo al convertirse su unidad en superflua.
Por desgracia el compatriota murió, la reina de los pollos sin cabeza pronunció una de sus frases geniales inspirada en su admirado Yogi Berra( “Lo importante no es el protagonismo de un ministro por las gestiones, sino la gestión en sí ”)  y sus sirvientes salieron corriendo por la capital del reino para poner en práctica la última ocurrencia: desmantelar el tenderete de presión negativa, y volver a trasladar al viejo hospital pacientes, enfermeras, médicos y camas con una planificación similar a la de los Hermanos Marx en Una noche en la ópera.
Ese país imaginario se llamaba España.

viernes, 22 de agosto de 2014

Agentes Inductores de violación

El post que ayer escribió Vicky López en Médico Crítico ( De la propiedad de los cuerpos) debería ser de obligada lectura en los colegios  e institutos españoles, en los que la educación sobre sexualidad sigue siendo un incómodo contenido a tratar superficialmente; también debería ser difundido en el Congreso , el Senado y tantas otras instituciones en las que proliferan ese tipo de políticos miserables que suelen hacer bromas y chascarrillos cuando se habla distendidamente en el bar sobre la (siempre presunta) última violación aparecida en los medios. El último botarate en exponer sin rubor sus repugnantes ideas sobre el tema es nada menos que el alcalde de Valladolid, jaleado siempre con entusiasmo por otros especímenes de su partido ( mujeres incluídas). Con total impunidad expresa sus reparos  a meterse en el ascensor con una mujer, puesto que  “a veces el fenómeno puede ser al revés. Imagina que hay una chica con ganas de buscarte las vueltas, se arranca el sujetador o la falda y sale gritando que le han intentado agredir”. Algo que solo ocurre en las fantasías  calenturientas de gente como él.
La violación es un delito que sigue siendo ignorado en España. De sufrirse, en muchas ocasiones no llega nunca a ser denunciado por miedo, vergüenza o coacción (hasta en un 50% según algunos estudios). Las que llegan a ser conocidas ( incluidas en el inefable epígrafe de “agresiones sexuales con penetración”) alcanzaron el número de 1298 en 2013, una cada ocho horas. El gobierno de España se muestra orgulloso del descenso generalizado de la criminalidad en 2013, pero no parece preocuparse demasiado ante el repunte evidente de los delitos contra las mujeres, ya sean contra su libertad sexual o derivados de la violencia ejercida en “el ámbito doméstico” ( que diría el tándem Botella-Mato). Sus recomendaciones , difundidas por el Ministerio del Interior ,abogan por evitar “la exposición” es decir no andar por ahí de noche, no esperar el autobús sola, no pasear por calles solitarias, no subir en ascensor con nadie ( sobre todo con el alcalde de Valladolid, que ya se sabe que piensa de la situación) …En definitiva, no salir de casa, que así están más guapas.
El Gobierno de España llega a proponer la delirante recomendación de que las mujeres se compren un silbato para ahuyentar a tipos licenciosos. Arma probada de enorme efectividad en circunstancias semejantes en estudios de casos y controles.
La violación sigue saliendo barata: el agresor sabe que resulta emocionalmente muy costosa la denuncia para la mujer; que a menudo es difícil encontrar pruebas evidentes; que siempre existirán atenuantes ( una falda muy corta, un ambiente de fiesta, ciertos comportamientos que permiten sospechar un cierto consentimiento…) . Y si al final se confirma, las condenas son cortas , con frecuencia atenuadas por el buen comportamiento del agresor que , al fin y al cabo, “sólo se le fue un poco la mano”,a lgo que entiende cualquiera que de verdad es "un hombre".
Las raíces del problema son perfectamente descritas por Vicky López en su escrito. Se extienden por una sociedad que tradicionalmente encuentra disculpable los tocamientos “inocentes” cuando las niñas son pequeñas, los “piropos” insultantes que pasan por ser graciosos, por no hablar por la extendida idea de que ir vestida de determinada manera ( shorts, minifaldas, tops, tangas…) es en definitiva una provocación: como decía el repugnante Segura en Airbag “ la culpa es de los padres que las visten como putas”. Cuando cualquier mujerdebería tener derecho a vestirse como le parezca sin ser tildada de “guarra” como llegó a decir el oficial de policía canadiense Sanguinetti, lo que generó la creación del movimento Slutwalk ( marcha de las zorras).
Un día creímos que este país iba a cambiar también en esto. Pero la realidad es tozuda, y demuestra que no hemos cambiado apenas nada desde hace 50 años. El machismo sociológico vuelve por donde solía, jaleado y alentado por todo tipo de alcaldes, políticos y mamarrachos diversos. Y minusvalorado o tolerado por ciertos sectores de la policía y la judicatura, que siempre encuentran el argumento apropiado para minusvalorar el daño. Opiniones y decisiones que, en definitiva, no son más que magníficos inductores para la violación.
Cuando una mujer dice que no, sea cuando sea, es no.

domingo, 17 de agosto de 2014

Tribulaciones de un hobbit en la Tierra Tronca


“Los atajos cortos traen retrasos largos”.
Pippin. El Señor de los anillos. JRR Tolkien

En la Tierra Media de la Especialización médica , cada una de las razas disponía de su propio territorio de formación, determinado por su historia e idiosincrasia. Así , el pueblo de los hermosos Elfos, dedicados a la cirugía de creciente complejidad,  seguía su propio camino en los bosques de quirófanos verdes. Es cierto que las orejas se les habían vuelto puntiagudas, pero era un efecto secundario a tantas horas bajo las lámparas del teatro de operaciones.
El mundo de los Hombres de las Especialidades Médicas era un mundo serio, obligado siempre a buscar causa y remedio a enfermedades severas: cardiólogos, gastroenterólogos, neumólogos o neurólogos, nacían, crecían y se desarrollaban en el territorio de la Medicina Interna, de cuyas raíces iban ascendiendo a ramas cada vez más especializadas ( incluida la ciénaga de las Arritmias)
En zonas mucho más lejanas aprendían los Magos Psiquiatras, expertos en territorios extraños para Elfos y Hombres.
Al margen de estos centros de poder , existía en la Tierra Media una pequeña  Comarca donde vivía la comunidad de los Medianos de la Medicina de Familia, emparentados lejanamente con los Enanos de la Medicina Preventiva y Salud Pública. Los Medianos amaban por encima de todo su comunidad, entrenados como estaban en identificar , valorar y apreciar las peculiaridades únicas e  irrepetibles de cada uno de sus paisanos.
A lo largo de generaciones , los Hobbit de la medicina de familia habían llegado a aprender algunas  artes arcanas de Magos, Elfos y Hombres, incluso de sus parientes Enanos. Pero de la misma forma que sabían que nunca alcanzarían el porte majestuoso de los Elfos, estaban orgullosos de sí mismos, puesto que eran  conscientes de que sin su papel ( humilde, pero imprescindible) nada funcionaría bien en la Tierra Media. Un Hobbit siempre sería bajo, peludo, aficionado a la pipa, la cerveza y las seis comidas diarias, pero sin ellos el mundo sería infinitamente más complicado. Y de hecho cuando la sombra de Mordor se extendía por la Tierra Media todos sabían que el futuro de la región dependería  siempre de su astucia y sabiduría.
Pero un buen día Saruman, instalado circunstancialmente en el Ministerio de Sanidad, decidió convertir a la Región en algo mucho más afín a sus intereses. Y comenzó la 4ª edad del Sol de la Tierra Media; lo que años más tarde fue llamada la  Tierra Tronca.
Lo que antes fuera el  amplio territorio de la Tierra Media con zonas propias para Elfos, Hombres, Orcos, Magos, Enanos y Medianos  se transformó (por acción de la poderosa Magia de Mordor) en un único árbol gigantesco, fuera del cual no existía nada ( salvo unos cuantos seres a los que se dejó ir por libre, patólogos, pediatras, otorrinos, oftalmólogos y demás pueblos imposibles). 
Desde cualquier punto de vista el  árbol era amorfo, desproporcionado y feo, del que salían cinco troncos de desigual tamaño y extensión.
En la primera rama, raquítica, se ubicaba la singular raza de la Imagen , dotada del Ojo que todo lo Ve ( Medicina Nuclear y Radiodiagnóstico). No era mucho mayor el diámetro del Tronco de las Pócimas en el que residían Analistas y Bioquímicos Clínicos, Genetistas, Inmunólogos y Microbiólogos.
El reino de las Sombras conocía en cualquier caso el poder que atesoraban Magos y Elfos. Quizá por eso les dio Tronco propio: asignó uno mullido  a los Magos de la Salud Mental, entendiendo que su conocimiento requería de espacio y soledad. También en  Tronco aparte ubicó Saruman a los Elfos Quirúrgicos, gente poderosa con saberes  ocultos. Todos ellos con sus picudas orejas y sus trajes verdes, transitaban por allí: Elfos Generales, Vasculares, Torácicos ,Maxiolofaciales, y hasta Plásticos. Pero en el viaje al Árbol de los 5 Troncos, los Elfos perdieron Rivendel para siempre.
Pero donde el árbol amenazaba ruina era en el  Tronco número 1, sobrecargado de todo tipo de seres de muy variada condición: Hombres, Enanos, Orcos, Medianos. Tipos tan poco similares como el anestesista y el médico de familia, el cardiólogo y el farmacólogo clínico, el neurofisiólogo y el geriatra.
Mordor pretendía que los habitantes del Tronco Médico siguieran un mismo proceso de alimentación, crecimiento y educación. Gracias a él un Enano podría convertirse en Hombre, e incluso un Hombre en Mediano, solo con una par de cursillos y pruebas “objetivas”. Saruman engatusaba a los hobbits  con el argumento de que mediante su sistema hasta los Hombres ( e incluso los Elfos)  acabarían deseando convertirse en Hobbits, ocultando que Aquellas  Razas Ilustres siempre gozaron de mucho mayor prestigio que  los humildes Medianos, gente modesta y silenciosa, con cierta tendencia a la resignación y  la indolencia.
De esta forma el siniestro Mago de la túnica blanca dispondría  de gente dócil y maleable, dispuesta siempre a cumplir las órdenes del Ministerio de Mordor. Si a resultas del proceso el pequeño Hobbit no daba la talla suficiente para subir al caballo, si las destrezas en la escucha, la negociación y la perseverancia dejaban de ser practicadas , a nadie parecía importar. En la nueva Tierra Tronca habían dejado de ser necesarias.
Cuando Gandalf volvió se quedó estupefacto: en lugar del bosque de los árboles andantes solo quedaba un extraño y amorfo árbol en que habían convertido la Tierra Media, con troncos vacíos y otros sobrecargados de todo tipo de seres. 
Mientras, afuera, la Comunidad del Anillo parecía haber desaparecido.

(Imagen: multiformes residentes  camino de su tronco)

miércoles, 13 de agosto de 2014

¿Qué pasa Tronco?



España es un país al que le encanta marear la perdiz. Los adolescentes que van a entrar en la universidad siguen estudiando (como en época de sus abuelos) listados interminables de fechas y reyes, pero no entienden una factura ( bien es cierto que para entender las de cualquier compañía eléctrica tienes que haber hecho un Máster en maquinación para alterar el precio de las cosas).

Mientras los coetáneos de nuestros estudiantes de bachillerato finalizan el grado dentro del Espacio Europeo de Educación Superior en 3 años ( 180 ECTs) nosotros presumimos de hacerlo en 4 ( este ha sido un país siempre muy preocupado por el tamaño). A nadie parece importar que lleven de partida un año de retraso frente a su cohorte. Ahora parece que empiezan a pensar que quizá debieron haber hecho como los demás.
Los Decanos de las facultades de medicina españoles se felicitaron efusivamente al conseguir mantener en 6 años el grado de medicina. Así los cátedros que heredaron la cátedra de su prestigioso padre ,o de algún señor feudal al que rindieron pleitesía ,pueden seguir dedicando 8 de los 9 meses del calendario docente a explicar la segunda vértebra cervical , tema sobre el que hicieron la tesis hace treinta años. Sobre el hecho de que ninguna universidad española figure entre las 100 mejores del mundo no opinan en cambio; tampoco de que ninguna facultad de medicina sea objeto de deseo para un alumno extranjero.
Como hemos comentado muchas veces en Estados Unidos el grado de medicina son 4 años; es cierto que previamente tienen otros 4 años de collage pero lo invierten a menudo en estudiar algo que les permita averiguar cuales son sus verdaderas inquietudes. En la canadiense McMaster son tres  de año de grado con similares resultados en calidad a las universidades canadienses que lo hacen en 4
Acaba de aprobarse el Real decreto 639/2014 por el que se regula la “troncalidad”. Si Lázaro Carreter regresara de la tumba se volvía a morir con estos neologismos a que tan aficionados son nuestros tecnoburócratas sanitarios: cronicidad, troncalidad, se emplean con desparpajo como si cualquiera poseyera el conocimiento esotérico que esconde. A mi troncalidad me recuerda al Troncomóvil ( ver foto) que conducía el leñador Brutus y el castor Listus en los Autos Locos de Hanna-Barbera. Pero evidentemente estoy equivocado:  el Real Decreto tiene como objetivo “la adquisición de competencias comunes a varias especialidades en ciencias de la salud a través de un periodo de formación uniforme, denominado tronco”. Lenguaje , como se aprecia, bastante coloquial (¿ que pasa, tronco?).
El invento viene de los años gloriosos de Elena Salgado y ,como suele ocurrir con los grandes desatinos, es en donde más acuerdos alcanzan los dos partidos de gobierno ( hasta ahora)
Pero, ¿realmente necesitamos que especialidades que se definen por ser diferentes tengan competencias comunes? ¿ No deberían haber sido adquirida esa uniformidad en un grado que dura nada menos de 6 años? En muchos países los estudiantes de medicina están mucho mejor preparados que un R1 español porque han aprendido en grados de 4 años lo que un MIR aprende en la residencia. Sin sonrojo alguno  los autores del manual del Tronco llegan a escribir en el preámbulo  que con la Troncalidad se pretende que “aprendan a abordar desde las primeras etapas de su formación especializada, los problemas de salud de una manera integral y a trabajar de la forma más adecuada para poder proporcionar una atención sanitaria orientada a la eficaz resolución de los procesos de los pacientes, con el enfoque interdisciplinar y pluridisciplinar que el estado actual de la ciencia requiere.” Entonces, ¿qué aprenden en la carrera, además de a preparar el MIR?
Animados por su cargamento de razones , justifican la medida “Tronca” en que pretende  “permitir una mayor flexibilización del catálogo de especialidades en ciencias de la salud que en muchos casos se han configurado como compartimentos estancos aislados entre sí”.  Es decir, la industria sanitaria que va conquistando territorios, lo que necesita son empleados polivalentes tipo Ikea o McDonald capaces tanto de limpiar las mesas como de preparar  la hamburguesa. Lo que hay ( profesionales especializados en áreas de conocimiento que lleva años adquirir) ya no les sirve.
Por si fueran pocos argumentos la aplicación del “Troncalismo” como filosofía implica “ una adaptación de las estructuras docentes a nuevos programas formativos y a los correspondientes requisitos de acreditación de centros y unidades docentes”. ¿Cree alguien de verdad que este país está preparado y dispone de recursos financieros, logísticos y organizativos para realizar un cambio de esta envergadura a corto plazo?
En definitiva tendremos un nuevo sistema dividido en dos fases: el propiamente llamado “Tronco” y el de verdadera” formación específica en la  especialidad de que se trate”. Conociendo nuestro carácter, en cuanto plantemos unos Troncos  será imprescindible ampliar los años de especialización en el llamado "periodo de formación especifica". Porque dos años siempre nos parecerán pocos. 
¿Por qué no tres o cuatro habida cuenta de que los residentes seguirán sin demasiadas posibilidades de trabajo? ¿Qué mas da seguir hasta los 50 años en casa de papá?

sábado, 9 de agosto de 2014

Las manipulaciones del Lancet


“El verdadero empoderamiento del paciente no está en trasvasarle información que él pueda gestionar, ni en tomar decisiones de forma conjunta con él, ni en darle poder para que tome sus propias decisiones, sino mucho antes que todo ésto: que sea el paciente, la persona, la que cree su propio estilo o su propio relato de vida. Sólo así podrá acceder a la información que él desee para tomar las decisiones como y cuando desee.”
Enrique Gavilán. Comentario en este blog a Escuchar historias, un valor en desuso

The Lancet pasa por ser una de las revistas más prestigiosas del mundo. Dirigida por Richard Horton (caracterizado por tener pocos pelos en la lengua), no solamente presume de publicar trabajos de investigación de alta calidad, sino que además no elude el debate sobre temas social o políticamente relevantes, desde al calentamiento global, a la masacre de palestinos en Gaza por parte del gobierno de Israel .  No es fácil publicar en Lancet. Quizá por eso llama la atención que una revista  que alardea de ser tan rigurosa, se permita publicar  editoriales ( no firmados) que no dejan de ser ejemplos de publicidad engañosa.
Hace unos días publicaba Making Primary Care people-centred: a 21st Century blueprint. En él comentaba y hacía suyas las recomendaciones de dos informes: el primero son las conclusiones del panel de expertos de la Comisión Europea sobre  Definition Primary Care , comentado en este blog en repetidas ocasiones. Un informe elaborado por supuestos "sabios", que recoge esencialmente la opinión de sus autores. El segundo informe de Lancet es aún más peregrino: “We are Primary Care” ( cuya portada llega a reproducir el editorial de la revista) es un informe de opinión encargado por Pharmacy Voice a YouGov. Pharmacy Voice es el resultado de la unión de tres asociaciones de Ofiinas de farmacia británicas (Association of Independent Multiple Pharmacies, Company Chemist Associations y The National Pharmacy Association). YouGov es una de las empresas punteras en realización de encuestas sobre opinión del consumidor del Reino Unido.  En “We are Primary care” participan también Optical Confederation, the National Community Hearing Association y NHS Alliance. Es decir, grupos con intereses muy evidentes en fortalecer la posición de determinados sectores de prestación de servicios ( óptica, farmacia, aparatos auditivos) cercanos a la atención primaria. El documento no aporta bibliografía alguna.
En definitiva, The Lancet fundamenta una toma de posición editorial, que posiblemente tendrá una honda influencia en  clínicos, gestores y políticos de todo el mundo ,a partir de una encuesta británica encargada por el lobby de las oficinas de farmacia y un informe de media docena de expertos de selección incierta.
Una vez más queda de manifiesto que los conflictos de interés solo parecen afectar a la industria farmacéutica. Y no deja de ser sorprendente que una de las revistas que se ha mostrado más beligerante en ese sentido baje tanto la guardia cuando las entidades que intentan promocionar sus estrategias no venden directamente fármacos pero sí otro tipo de servicios.
El editorial en cualquier caso hace suyas los sofismas y desatinos ( parafraseando a Skrabanek) de los documentos en que se sustenta.
Primero, parte de la base de que la atención primaria debe adaptarse al siglo XXI, y no hay mejor forma para parecer moderno que considerar que la solución a todos los problemas vendrá del uso generalizado de dispositivos electrónicos, desde la historia electrónica ( ignorando los reiterados trabajos de Greenhalgh respecto a sus dificultades) hasta el inevitable uso del  correo electrónico o las redes sociales.
En segundo lugar plantea un dilema tramposo y falso: que entre accesibilidad y continuidad debemos elegir la primera, puesto que la necesidad de continuidad es solo necesaria para determinados tipos de pacientes ( deben ser los que aún queden del siglo XIX). Lo importante no es que el paciente reciba la atención adecuada por el profesional adecuado ante sus problemas clínicos, sino que se le de respuesta inmediata, tenga o no tenga sentido.
La tercera encrucijada es también falsa: opone  a los médicos generales como “llaneros solitarios” frente a los “equipos modernos multiprofesionales” (en que se borran definitivamente las barreras entre unos y otros), cuando nadie está proponiendo una atención primaria compuesta solo de médicos generales. Bajo ese planteamiento la existencia de la atención primaria como puerta de entrada deja de tener sentido.
El  editorial escamotea sin embargo algunos argumentos fundamentales para el debate: el primero que un modelo como el planteado no podría ser nunca “gratuito o libre en el momento de la atención”, ni mantendría la equidad del sistema. Sería un modelo con pago añadido por parte del usuario, en detrimento como siempre de los que menos tienen.
Además no protegería en modo alguno a los pacientes de la yatrogenia del sistema sanitario, expuestos como quedarían éstos a las intervenciones de todo tipo de farmacéutico, óptico, o especialista interesado en realizar sus intervenciones.
Y lo peor de todo, haría imposible que cada persona pudiera construir su propio estilo de enfrentarse a la enfermedad y en definitiva a la vida, como tan brillantemente  escribía Enrique Gavilán en su comentario al último post.
Salva Casado se preguntaba en su blog: ¿quién sale ganando con todo esto? La pregunta clave en las novelas de misterio para averiguar quien es el asesino.