domingo, 29 de mayo de 2016

Servicios integrados centrados en las personas ( ...y en atención primaria)

En 1.978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó su archiconocida y mentada Declaración de Alma Ata que, por vez primera, aspiraba a orientar los sistemas sanitarios hacia la atención primaria. En ella se establecía una definición canónica del concepto de Atención Primaria de Salud ( “ la asistencia sanitaria esencial basada en  métodos y tecnologías prácticos, científicamente  fundados y socialmente aceptados, puestas al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y  a un coste que la comunidad y el país puedan aceptar”). Casi 40 años después aquellos principios siguen estando vigentes en buena medida, siendo precisamente la crisis y los recortes asociados los que más los han vuelto a poner en valor. Pero por desgracia, no llegaron a aplicarse en la mayor parte de los países del mundo, quedando como una reivindicación romántica de aquellos que pintaban poco en el sistema sanitario.  Tal es así, que coincidiendo con los 30 años de su aprobación, en 2008, la OMS volvió a publicar un nuevo recordatorio de la  importancia de aquellos valores cuyo título se convirtió en un nuevo mantra , empleado hasta la saciedad en congresos y documentos varios (La Atención Primaria, más necesaria que nunca). En muchas ocasiones, por cierto, en vano.
A pesar de tanta declaración, la mayor parte de los sistema sanitarios han seguido orientados hacia los hospitales como centros del sistema,  y a sus especialistas como principales líderes, de lo que es buen ejemplo donde se asigna la mayor parte de los presupuestos en cualquier lugar del mundo. Al mismo tiempo durante décadas , la mayor parte de los programas de salud en países de ingresos bajos , se han dirigido a la atención de enfermedades concretas, programas verticales que se dejan ver en la propia estructura organizativa de la OMS, y en las prioridades de intervención de todos los financiadores de programas, comenzando por la todopoderosa Bill & Melinda Gates Foundation.
Hace tres años algunos de los autores de aquel informe de 2008 comenzaron a diseñar un nuevo enfoque en el abordaje del problema: proponer cualquier estrategia en que los verdaderos detentadores del poder ( los hospitales ) estuvieran al margen estaba condenada al fracaso desde su inicio. El foco en la atención primaria, sin embargo,seguía estando igualmente vigente: se ha ido recogiendo sobrada  evidencia científica de que mientras una atención primaria fuerte mejora los resultados de un sistema sanitario en salud, equidad y eficiencia, incrementar la inversión en hospitales aumenta la mortalidad. Pero por mucha evidencia que exista, la experiencia demuestra que sirve de poco si no se hace partícipe en las reformas al ámbito hospitalario.
Ayer fue aprobada en la 69 Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra, la Resolución EB. 138 R.2. que establece el Marco de referencia sobre Servicios de Atención Integrada centrados en las personas. El documento, en el que han participado reconocidos valedores de la Atención Primaria desde hace muchos años como Hernán Montenegro, James Macinko,  o Jan de Maessener  formula cinco líneas estratégicas principales: empoderar e involucrar a las personas, fortalecer la gobernanza y rendición de cuentas de las instituciones, reorientar el modelo de atención, coordinar los servicios dentro y entre los diferentes sectores implicados y crear un entorno que permita alcanzar estos fines. Los sistemas sanitarios por tanto deben reorientarse, pero de forma inequívoca hacia la atención primaria: puerta centrada, esqueleto, centro del sistema sanitario. Ya sea rico o pobre, de predominio privado o público.
A uno le gustaría pensar que, a la manera de la gota malaya, la evidencia y la razón se van imponiendo. El hecho de que hasta la Bill & Melissa Foundation o el Banco Mundial, que han abominado hasta la fecha de modelos centrados en atención primaria estén cambiando de perspectiva podría ser una señal de esperanza. Ningún país en la Asamblea Mundial de salud cuestionó esa orientación; es más casi todas las intervenciones hablaron de la necesidad de colocar a la atención primaria en el centro.
Muy recientemente alguno de los autores del Marco citado ( Jan de Maessener, James Macinko) publicaban una carta en Lancet advirtiendo de que el objetivo OMS de cobertura universal es imposible de alcanzar sin una reorientación de los sistemas hacia la atención primaria, hacia una AP de verdad fuerte. El tiempo dirá si el cambio de tendencia es cierto o dentro de otros 40 años seguiremos llorando por la atención primaria que pudo ser y no fue.

En mi institución, la Escuela Andaluza de Salud Pública, centro colaborador de la OMS sobre Integración de Organizaciones Sanitarias basadas en Atención Primaria, hemos aportado nuestro grano de arena con la creación de la plataforma web ( Integratedcare4people) que da soporte a este Marco. Algo que, para una pequeña escuela de salud pública del sur de Europa es motivo de orgullo.

lunes, 23 de mayo de 2016

Elogio del portero

"...y los conserjes de noche
cuidan de los hostales..."
Quqiue González


El modelo MUFACE español ofrece múltiples ventajas para satisfacer las necesidades del usuario, entre ellas la posibilidad de elegir el especialista que considere oportuno. Ya se sabe que el cliente siempre tiene razón, el usuario es soberano, y él mejor que nadie puede saber si lo que necesita en un momento dado es un urólogo, un endocrino o un fisioterapeuta. Lo contrario supone un grave atentado a la libertad de elección. Si sabemos perfectamente por qué comprarnos un Audi o un Volkswagen, como no vamos a saber elegir el médico que más nos conviene .
Si es ingresado en uno de los modernos hospitales de última tecnología de la aseguradora de turno Paciente-Muface es dado de alta con un completo informe de alta que incluye los múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados. Pero al llegar a casa comprueba con frustración que los problemas detectados y los diagnósticos codificados son múltiples, y que no queda claro a quien debería acudir. El problema de retención urinaria parece que debería ser atendido por el Urólogo, pero cuando  acude a éste, aborda con profesionalidad el problema pero se desentiende de esa anemia que precisó de transfusión en el moderno centro de última tecnología. Y así le aconseja que se dirija a un Hematólogo, de los cuales el libro de la aseguradora brinda un amplio repertorio de primeras figuras. Pero allí, el reconocido experto comprueba que la anemia es microcítica hipocrómica, posiblemente ferropénica, y dada la avanzada edad de Paciente-Muface, le recomienda que se ponga en mano del especialista en Digestivo, del que el libro de la aseguradora también ofrece un amplio catálogo. Pero Paciente-Muface no conoce a ninguno, y dado que el Hematólogo tampoco le ha recomendado a nadie, elige al experto por el domicilio: y es sabido que siempre brinda mucha mayor confianza un especialista en la calle Hermosilla, en el barrio de Salamanca de Madrid, que en el barrio de Usera. Allí el itinerante Paciente-Muface acapara nuevas pruebas y tratamientos: y así, a la  ecografía del urólogo junto a antinflamatorios de última generación, se añade un preparado vitamínico con hierro del Hematólogo con nueva analítica incorporada, y la petición de una gastroscopia primero y colonoscopia después del señor Gatroenterólogo.
Sobrepasado por la información, Paciente-Muface decide acudir al único de todos los especialistas del grueso catálogo de la aseguradora que conoce: el Cardiólogo, hombre que le conoce y trata desde hace tiempo de su cardiopatía isquémica, un médico cordial y comprensivo. Éste le recibe con su habitual amabilidad pero le confiesa que él de retenciones, anemias , y trastornos digestivos no sabe nada. Menos aún de sus achaques de espalda o  su dificultad para conciliar el sueño; por no hablar de esa supuesta demencia de la que le acusaron el hospital ante su reciente pérdida de memoria.
Paciente-Muface acaba recurriendo a un familiar, de esa especialidad de segundo orden llamada médico de familia, que trabaja en el maldito seguro, para que le aconseje como navegar en ese complejo mar de cuitas.
El papel de portero ( gatekeeper en inglés) nunca ha  recibido el reconocimiento que merece. Bien es verdad que tampoco lo recibe el portero en el fútbol, prueba de lo cual es el hecho de que solo uno de ellos haya recibido el premio al mejor futbolista del año ( Yashin en 1963). Sin embargo son los porteros los que determinan a menudo quien gana un partido. De la misma manera que se han buscado múltiples términos para hacer más atractivo el cometido del futbolista ( guardameta, cancerbero, arquero), en Atención Primaria llevamos décadas buscando algún calificativo más digno para definir nuestro trabajo. Dado nuestro perenne complejo de inferioridad respecto a lo que somos y hacemos , denominarnos “porteros” o puerta de entrada al sistema lo consideramos algo denigrante, casi ofensivo, la misma dignidad herida que manifestaron los porteros de finca cuando reclamaron ser conserjes  ( cuyo importante papel tan bien cantó Quique González). De esa forma los expertos en eufemismos fueron ideando nuevos epítetos: administradores de fincas, directores de orquestas, la más reciente publicada en New England hace un par de años, saca de la chistera al “quarterback”, aquel que coloca el balón en el lugar preciso.
De forma enérgica reclamamos que se cambie el nombre de atención especializada por hospitalaria porque nosotros “también “somos especialistas, cuando no hay nada más complejo, interesante e importante que ser generalista  ( ¿o acaso Leonardo fue un especialista en pintura al fresco?)
No tiene precio el papel de portero. Apreciamos sin medida al dueño de la vinoteca que nos recomienda la última bodega de El Bierzo, al mecánico competente que detecta la avería con solo ver cómo suena nuestro coche, al abogado experto que nos aconseja ante una demanda incomprensible. Sin embargo menospreciamos la existencia de un verdadero experto en personas que sufren, capaz de diferenciar lo leve de lo grave, de orientar el mejor procedimiento a seguir ante cada una de ellas, de protegernos de intervenciones innecesarias y peligrosas. Alguien que sabe reconfortarnos y tranquilizarnos en unas ocasiones, y recordarnos que estamos jugando con fuego en otras.
No hay papel más importante en el sistema sanitario. Para el interés del sistema en su conjunto (puesto que ahorra costes y evita iatrogenia a mansalva) y para el paciente concreto , único e irrepetible. Es el portero, una joya que casi nadie aprecia.

viernes, 20 de mayo de 2016

Un día cualquiera


"Un día cualquiera 
no sabes que horas es..."
Chica de ayer. Antonio Vega ( Nacha Pop)


"Un día cualquiera en la consulta de Atención Primaria 37 citados (cada 5 minutos), 42 vistos, varios puerta a puerta con mi enfermera

Una baja que se prolonga porque ella puede trabajar, pero no levantar peso y la mutua no quiere reubicarla temporalmente

Una tendinitis de ambos hombros que duelen alternativamente desde hace casi 90 días en paciente en juicios con su empresa

Una paciente adolescente triste y sola con una familia desestructurada, que falta el día que estaban citadas para venir juntas

Una propuesta de alta de la mutua en un paciente que dice que le duele, pero con pruebas anodinas

Un diabético mal controlado que viene por pérdida de peso, pero le han cortado la luz, espera desahucio, cobra 300€ de pensión …

Y no va al banco de alimentos a pesar de que no puede pagar todas las comidas del día, porque fundamentalmente reparten hidratos de carbono

Un paciente que pide analítica, luego PSA, luego resonancia de columna lumbar, luego resonancia cerebral, luego derivación a oftalmología

La hija de una paciente que ha tenido ictus hace  un mes, que duda porque en NRL le ponen antidepresivo al alta "porque se va a deprimir"

Una mujer -la resiliencia en persona- que tiene ansiedad porque, tras conseguir paralizar su propio desahucio, es agredida por sus vecinos

La familia de un paciente ingresado que viene a por recetas de dos inhaladores porque "en el hospital no los tienen"

Una mujer con dos hijos, cefalea, disnea y una tensión de 226/130

La mujer de un diabético de 40 años que nunca viene, porque trabaja de lunes a sábado, con glucemias altas y fumador.

Una mujer angoleña que se cita para pedir que le recete algo para su madre, en Angola, que la ha llamado porque ha perdido la visión

Un EPOC reagudizado que tiene lumbalgia, dos aplastamientos vertebrales, y menos apetito

Una chica de mi edad a la que han hecho una colectomía por una colitis ulcerosa resistente a tratamiento, que tiene miedo a la reconstrucción

Una familia que solicita visita a domicilio de padre  de 90 años con demencia, alta reciente, con sonda nasogástrica y vesical que se arranca a menudo

Y ya paro, pero os hacéis una idea..."

Clara Benedicto, médica de familia en un centro de Atención Primaria de Madrid resumió ayer lo que era una jornada de trabajo cotidiana en 18 tweets, menos de 140 caracteres por cada caso, por cada paciente. Pero como en los haikus japoneses,  toda la historia que hay detrás ( y que daría cada una de ellas para un libro), puede vislumbrarse a través de esas escuetas palabras.

Martin Wincklerconvirtió en novela la vida de un médico general francés en la imprescindible “las confesiones del Dr. Sachs”. Clara Benedicto lo ha sintetizado en 369 palabras, pero el efecto es el mismo. Ahí está todo a lo que enfrenta cada día un buen generalista: el problema grave, el asunto nimio, el miedo, la angustia, la miseria, el abuso, la mezquindad. La indisoluble unión de la enfermedad con las condiciones en las que se vive,  la medicalización permanente de la vida, el aburrimiento vital.

Algunos tras leerlo quizá seguirán pensando que la ley de cuidados inversos no existe, que las enfermedades no tienen causa social, que el trabajo del médico de familia es aburrido, monótono y fácil.  Que su actividad se puede protocolizar como la fabricación de cargadores de teléfono móvil. Que se quejan de vicio. Que cinco minutos por paciente es suficiente. Que en un día se pueden ver 40, 50, 100 o 200. Lo mismo da ocho que ochenta porque al final todos son iguales.
Pero no lo son. Nunca lo son.

Gracias Clara.


martes, 17 de mayo de 2016

Doctor, ¿me está escuchando?



"Tonight I'm wondering, what are you listening to?

Siempre nos enseñaron que cuanta más información obtengamos mejores serán nuestras decisiones. En la Facultad aprendimos a hacer historias clínicas prolijas acompañadas de exploraciones físicas exhaustivas. Y por supuesto la presión social nos lleva a pedir todo tipo de pruebas para satisfacer las ansias de tecnología de nuestra sociedad. A menudo en esa búsqueda permanente del Santo Grial de la información solicitamos más información de la necesaria , y una vez que la hemos obtenido le damos una relevancia que en modo alguno merece.
Hace 15 años, el grupo del siempre brillante Donald Redelmeier demostró que tendemos a darle mucha mayor importancia a la información que buscamos voluntariamente que a la que nos llega sin hacer el esfuerzo de buscarla. Como él escribíaal igual que en la borrosa frontera entre la educación y la propaganda, es difícil decir cuando la clarificación termina y la distorsión comienza”. Su estudio demostraba que uno de los factores que más influencia tenía en la decisión clínica era la propia conducta.
Para no caer en nuestra propia trampa recomendaba no buscar información si ésta no nos sirve realmente para tomar la decisión, establecer planes de actuación antes de que los datos estén disponibles ( para evitar ser seducidos por los cantos de sirena de información no relevante) , y por último  recurrir a la opinión de un colega que sea capaz de ver nuestro caso con una mirada mucho más fría.
Hace unos días otro grande, Kaveh Shojania, el editor del BMJ Quailty and Safety, alertaba del riesgos de no prestar la atención suficiente a los pacientes en la lista de correo de la Sociedad para la Mejora del Diagnóstico en Medicina (SIDM) .
La revista que dirige publicó el año pasado un metanálisis que exploraba este importante asunto desde otro punto de vista. En él se analizaba cómo se incorporan datos fundamentales del contexto en el que vive el paciente (es decir, circunstancias vitales que son muy relevante para su atención) al plan de actuación que diseñan los profesionales. En los tres entornos en los que se obtenían datos (un proyecto de investigación, un proyecto de evaluación del desempeño y otro de mejora continua de la calidad) comparaban la tasa de incorporación de los factores relevantes del contexto del paciente revelados espontáneamente por el paciente, frente a los obtenidos a partir de una indagación específica por parte del médico. Y lo que encuentran es que éstos atienden mucho más a los resultados de sus pesquisas que a lo que los pacientes les cuentan, en los tres ámbitos de estudio (68% vs 46%, 71% vs 54% y 93% vs 77%).
Pasar por alto esa información aportada espontáneamente por el paciente no es baladí. Los mismos autores del metanálisis, encuentran que los resultados de la atención son mejores si se incorpora esa información del contexto del sujeto que si no se hace.
En el editorial de la revista de Stojan et al que comenta el metanálisis, se señala el escaso conocimiento que tenemos sobre cómo se realiza realmente la comunicación con los pacientes, y de la que apenas nos damos cuenta. Creemos que escuchamos pero no lo hacemos, damos por hecho que tratamos por igual a todo el mundo y no es cierto. Stojan recuerda el trabajo de Johnson en que se demuestra que la conducta de los médicos es diferente según el color de la piel de los pacientes: si éste era afroamericano el médico era más dominante verbalmente y además empleaba un tono emocional mucho menos positivo que si era negro.  No habría que descartar que algo parecido ocurriría si la persona atendida es gitana, o extranjera o indigente.
Los editores concluían recomendando observarnos más (a través de grabaciones o por evaluadores externos durante nuestras consultas) para saber realmente como nos comportamos con los pacientes.
Cuanto más sabemos sobre el complicado arte de atender pacientes, más claro está que ese ejercicio es difícilmente incompatible con modelos de atención industrial en los que el objetivo es aumentar la productividad a cualquier precio. Los mismos que colocan continuamente al paciente en el centro del sistema en sus discursos, son los que impiden con sus políticas que ese loable objetivo sea algún día posible.