miércoles, 17 de diciembre de 2014

Violencia contra Mujeres y niñas: " Raices Profundas"

Una de cada tres mujeres sufre algún tipo de violencia en el mundo: física o sexual, dentro o fuera de su hogar. Puede tomar la forma de violencia de género a manos de su propia pareja, violación, abuso sexual infantil, mutilación genital, tráfico de mujeres , matrimonios de niñas o asesinatos por honor. Muy pocos problemas en salud pública afectan a un tercio de la población mundial. Existe mucha preocupación por abordar la prevención primaria de enfermedades vasculares ( un negocio de un billón de dólares y un millón de clientes potenciales) , pero escasa respecto a este otro problema que mata tantas personas de forma indiscriminada. Como señalan Garcia Moreno y colaboradores, la violencia contra mujeres y niñas es un fenómeno global que históricamente ha sido ocultado, ignorado y aceptado: el abuso sexual infantil sigue siendo una vergüenza sobre la que guardar silencio., la violación estigmatiza a menudo a la víctima más que al violador, y la violencia ejercida por la pareja se considera un asunto privado.
La dimensión del problema posiblemente sea aún mayor.Por esa razón The Lancet acaba de publicar una serie de cinco artículos sobre la Violencia contra las mujeres y las niñas, que debería ser de obligada lectura por cualquier profesional sanitario. Pero no lo será. Seguiremos considerando que es cosa de activistas de los derechos de la mujer. No habrá indicadores del tipo de la Hemogobina glicosilada , espejito mágico que nos dirá que lo estamos haciendo muy bien. Nos seguiremos limitando a lamentarnos cada mañana por un nuevo caso de “violencia doméstica”, pensando que esto no va con nosotros porque nosotros “ no pegamos a nadie”.
Por supuesto existen indicios de que ciertas intervenciones funcionan, como indica el primer trabajo de la serie. Por ejemplo de que los programas de atención a domicilio de mujeres víctimas puede reducir el riesgo de posterior victimización, aunque en cambio existe poca evidencia de la efectividad de los programas preventivos para los agresores. O de que en países de medio y bajos ingresos parece que las intervenciones comunitarias con formación grupal de mujeres y hombres pueden ser efectivas.
También es incuestionable el papel esencial que juega en el abordaje de la violencia contra mujeres y niñas el sistema sanitario, del país que sea, y que va más allá de disponer de protocolos de derivación rápida a centros especializados. Debería traducirse también en que la Violencia contra mujeres y niñas ocupe una prioridad alta en la políticas de salud, existan presupuestos finalistas suficientes y formación específica y generalizada de los profesionales.
Pero el problema está tan socialmente enraizado que intervenciones aisladas, ya sean desde el ámbito judicial, sanitario o legal , rara vez funcionan. Como señala el trabajo de Lori Michao se precisa un abordaje integral, sistémico y sostenido, a lo largo de toda la “ecología social” (  el delicado equilibrio de interacción social, cultural institucional y político en que se desarrolla la vida de la gente) destinado a transformar las desigualdades de poder entre hombres y mujeres. Desigualdades que moldean las actitudes y conductas individuales y colectivas.
Michao señala que es falsa la idea de que los cambios en actitudes y conductas lleven una generación. Pueden hacerse mucho más rápido si los modelos de intervención se dirigen realmente a acabar con esa diferencia entre hombres y mujeres. Modelos en que dos aspectos son fundamentales.
El primero es la implicación activa de hombres y niños en esa lucha contra la Violencia a mujeres y niñas. Algo que va mucho más allá de solidarizarse simplemente con la situación de la mujer objeto de maltrato, para avanzar en la modificación de estereotipos masculinos, en la superación de la asociación de la masculinidad a la fuerza, la invulnerabilidad, la ausencia de debilidades o flaquezas, o la consideración de la sensibilidad como característica exclusivamente femenina. Lo que pasa también por renunciar al mantenimiento de los privilegios derivados de haber nacido hombre.. El segundo factor crítico va ligado a lo anterior y tiene que ver con cambiar radicalmente las normas sociales que soportan buena parte de estos comportamientos.
Según el Informe Andalucía Detecta del Instituto Andaluz de la Mujer , una cuarta parte de los estudiantes de 3º y 4º de la ESO de Andalucía está de acuerdo con la idea de que el lugar de la mujer está en su casa con su familia; un 20% de las chicas piensa asombrosamente lo mismo; un similar porcentaje de las adolescentes cree que no es propio de los hombres hacerse cargo de las tareas del hogar. El 10% de los chicos considera que son los hombres los que deben hacerse cargo de las decisiones importantes en la pareja, el 205% cree que la mujer es más débil y el 50% que la mujer aguanta la violencia de género. Un 21% de las chicas se considera controlada a través del móvil por su pareja y un 61%  considera haber sufrido violencia de género en algún momento
Hace casi 40 años que murió Franco. El argumento de que vivíamos en una sociedad sociológicamente autoritaria y retrógrada no sirve desde hace mucho. Habrá que preguntarse alguna vez que hemos hecho para cambiar las raíces profundas de la violencia contra mujeres y niñas.
Como señala la serie de Lancet las soluciones no son rápidas ni sencillas. Por supuesto son cuestión de tiempo. Lo preocupante es que éste transcurra y el problema siga teniendo la misma dimensión

sábado, 13 de diciembre de 2014

¿Por qué los hombre son tan idiotas?


Ya esta aquí el numero de Navidad del BMJ, del que iremos informando puntualmente, como todos los años. En esta ocasión tiene toda la pinta de que el articulo del año será el del estudiante Ben Alexander Lendrem y sus mentores del Instituto de Medicina Celular de la Universidad de Newcastle, en el que pretenden testar la teoría del MIT ( no del Massachussetts Institute of Technology, sino la llamada Male Idiot Theory o Teoria de imbecilidad masculina), a través del análisis de los premios Darwin.
El llamado riesgo idiota ( idiot risk) viene determinado por la realización de actividades sin sentido que no suponen beneficio, y cuyo riesgo es cierto y en ocasiones fatal. Según el MIT la razón ultima de estas diferencias en materia de conductas impropias y mortalidad se debe sencillamente a que los hombres son idiotas o  al menos mucho mas idiotas que las mujeres ( algo que ya postuló McPherson en su famoso “ Las mujeres vienen de Venus y los Hombres son idiotas”, Andrews McMeeel, 2011).
Por su parte, los prestigiosos premios Darwin fueron instaurados para reconocer los esfuerzos de personas asombrosamente imbéciles, cuyas ansias por hacer majaderías les lleva a la muerte.
Este ultimo es requisito ineludible para acceder al premio. Los memos que quedan malheridos o salen milagrosamente ilesos no son acreedores a la distinción, pero si a un accesit.
Los requisitos son muy estrictos. Se resumen en cinco: muerte , estilo, veracidad, capacidad y auto-selección. Es decir, el candidato debe tener una muerte cierta, debe demostrar una sorprendente falta de aplicación del sentido común, el hecho debe poder ser verificable ( excluyendo “leyendas urbanas”), debe realizarlo en pleno uso de sus facultades mentales y debe ser causante de su propio fallecimiento.
Por ejemplo si un memo se coloca una pistola en la sien y dispara para demostrar que no está cargada , no es candidato a un premio Darwin; sí que lo es, por el contrario, el que lo hace para demostrar que está cargada. Es decir, no sirven pequeñas tonterías, sino que hay que ser rematadamente imbécil.
Los premios Darwin son conscientes de la aportación al progreso de la humanidad que supone la muerte de sus galardonados ( de ahí su nombre en honor del autor del Origen de las especies, puesto que " contribuyeron a mejorar la dotación genética de la especie humana al quitarse la vida mediante procedimientos increíblemente estúpidos"). Un pequeño paso para el idiota, pero un gran paso para la humanidad.
Entre los excelsos ganadores se encuentra el tipo que enganchó un carrito de la compra a un tren para ir a casa, el que se tiró desde un avión para  hacer fotos a los paracaidistas olvidando ponerse el suyo, o el afamado terrorista que envió una carta bomba sin sellos suficientes y que cuando recibió el paquete devuelto por correos no dudo en abrirlo.
Lo relevante del estudio de Lendrem y compañía no es el despliegue de estupideces que el ser humano es capaz de hacer, sino el hecho, poco cuestionable de que cerca del 90% de los premios fueron otorgados a hombres, lo que parece corroborar la teoría de la imbecilidad masculina.
De los 332 casos confirmados, 14 fueron compartidos entre hombres y mujeres ( generalmente casos en que la muerte les sorprendió en delicadas posturas), y de los 318 casos restantes, 282 fueron realizados por hombres (88.7%).
Las diferencias en mortalidad entre hombres y mujeres ha sido demostrada en múltiples estudios, por ejemplo en relación con ingresos por accidentes, en especial tras la realización de actividades deportivas o accidentes de trafico.
Pero hasta la fecha no se había estudiado la mortalidad por actividades rematadamente estúpidas. Entre las limitaciones del estudio se señala que los hombre podrían haberse encontrado bajo los efectos del alcohol. Pero nadie explica por qué las mujeres cuando beben no atracan tiendas de arma con el coche de policía en la puerta ( cosas que sí hacen los hombres). Aún así los autores recomiendan realizar estudios observacionales especialmente indicados en estas épocas del año , en que la gente sale y coge cogorzas.
Desde luego en la casuística de mi entorno ( por no decir en el mío propio) son bastante más frecuentes las idioteces protagonizados por hombres que por mujeres. Por algo será.

lunes, 8 de diciembre de 2014

Alfonso Alonso: de nuevo, bienvenido Mr. Chance


Mark Zuckerberg anuncia sorpresivamente su salida de Facebook. Cansado de buscar nuevas fórmulas para conseguir que hasta las ratas tengan cuenta, quiere disfrutar de los beneficios que da el dinero, tener un número de hijos indeterminado ( entre 2 y 10), y dedicar parte de sus fortuna a proyectos humanitarios para desbancar a uno de sus eternos competidores en el ejercicio de vivir , Bill Gates, que le lleva la delantera en este campo.
El consejo de administración de Facebook nombra como sustituto a Jack W Chance, hasta entonces socio de la prestigiosa firma de abogados Abercrombie& Bitch. El nombramiento sorprende a todo el mundo puesto que Chance , de 47 años, reconoce abiertamente que , no solamente no tiene cuenta alguna en Facebook, sino que desconoce lo que es Twitter, Pentarest  o Linkedin, habida cuenta de que hasta la fecha sus correos electrónicos los contestaba su secretaria. Eso sí, tiene un iPad para estar al día de los resultados de baseball. Par justificar la sorprendente decisión , Factbook alude al carácter negociador y dialogante de Chance, su activa participación en animados debates de la CNN y a su experiencia en gestionar pequeñas ferreterías en el medio oeste.

Nadie puede imaginar que una decisión de estas características no afectara a la cotización en bolsa de Facebook. Un mínimo conocimiento del negocio parece necesario para gestionar, y por supuesto dirigir , cualquier empresa.
Excepto cuando se trata de dirigir un sistema sanitario, cometido para el que  (en España) sirve cualquiera: abogados y economistas, personas sin estudios o sin cultura, amantes de lo esotérico y de las ondas electromagnéticas, científicos básicos y hombre de edad avanzada…
A la indescriptible Ministra Ana Mato la ha sustituido Alfonso Alonso. Su conocimiento más cercano el sistema sanitario posiblemente proceda de la oficina de farmacia más próxima a su domicilio, donde compra la seda dental. Los medios resaltan las mismas cualidades que exhibía Mr. Chance: portavoz del congreso, talante negociador con sus adversarios, contertulio semanal del programa de Angels Barceló, y sobre todo hombre de las más estricta confianza de la Vicepresidenta del gobierno. Puestos a destacar sus méritos se señala su disposición favorable a celebrar matrimonios entre homosexuales cuando era alcalde, y a las adversidades que hubo de soportar en su difícil infancia .
Su conocimiento de aspectos como los precios de referencia, las fórmulas de asignación de presupuestos a atención primaria, los factores determinantes de la estancia media, o la diferencia entre virus y bacteria, es harina de otro costal. Igual que para Chance, su desconocimiento del terreno que pisa no es ningún inconveniente. Para eso están sus subordinados….hasta que aparezca una nueva crisis de salud pública y tenga que salir a dar cuentas ante los medios respecto a que tipo de medidas de prevención va adoptar su ministerio , o si las cifras de casos han adquirido ya la consideración de epidemia.
Participé hace unos días en una reunión internacional que contó con la intervención de buena parte de los viceministros de América Latina. Cualquiera de ellos daría sopas con honda en un debate a dos a gente como Alonso, Pajín o Mato. Pero especialmente impresionante me resultaron las intervenciones de la viceministra de Ecuador.
Ya sabemos que Ecuador es un país “tercermundista”, compañero de viaje del eje del “mal”. Pero el conocimiento ( científico, social y económico) que demostraba su viceministra de lo que se discutía, y la brillantez de sus argumentaciones en los diálogos, estaba a años luz de lo que se estila en nuestro país en cualquier servicio sanitario. La misma impresión tuve cuando conocía  a su ministra Carina Vance, alguien que sabe muy bien el terreno que pisa. No en vano tiene un Máster en salud Pública por Berkeley, y un amplio conocimiento de lo que es un sistema sanitario, de los problemas que afronta, y de los instrumentos con los que cuenta para producir un cambio.
Vance es Ministra y tiene 37 años. Los miembros de su gabinete ( mayoritariamente mujeres) apenas supera la treintena. Y están realizando una reforma de la que podríamos aprender mucho los viejos sistemas europeos dirigidos por analfabetos sanitarios.

(Fotografía: Chance en el jardín; Fotograma de la película Being there)

domingo, 30 de noviembre de 2014

Otro mundo es posible

"Never doubt that a small group of thoughtful, committed citizens can change the world. Indeed, it is the only thing that ever has”
Margaret Mead



Sábado 28 de noviembre de 2014. Día frío y desapacible. Llueve. El salón de la sede de la Organización Médica Colegial está lleno. Más de 110 asistentes para debatir de un tema tan sencillo como la incertidumbre y la complejidad clínica.. La inscripción es gratuita, aunque los participantes debían inscribirse previamente a través de la web. Más del 90% tienen menos de 35 años; aunque la jornada se celebra en Madrid , la presencia de asistentes de la ciudad es minoritaria. La mayor parte proceden de otras comunidades autónomas, con presencia destacada de colegas de Euskadi, Andalucía y Cataluña.
La actividad no tiene ningún tipo de patrocinio ni industrial ni institucional, salvo la cesión desinteresada de la OMC para albergar el evento. Eso significa que tanto asistentes como ponentes pagan de su propio bolsillo los gastos derivados de desplazamiento y alojamiento. Por ello especialmente llama especialmente la atención el elevado número de estudiantes y residentes.
Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria fueron iniciados por Juan Gervas hace diez años. En el primer año participaba un número reducido de asistentes , apenas llegaban a treinta, casi en su totalidad varones, muchos de ellos relevantes dirigentes de organizaciones e instituciones relacionadas con la atención primaria. Diez años después el perfil ha cambiado radicalmente: el triple de participantes presenciales ( diez veces más virtuales), más mujeres que hombres y presencia abrumadora de jóvenes.
Acudir a los Seminarios supone un coste personal no desdeñable: a los gastos derivados de la asistencia se añade sacrificar un fin de semana y dedicar muchas horas destiempo libre a escribir, leer, reflexionar y discutir lo que más de 170 personas van escribiendo durante los meses previos. Asombrosamente, el nivel de participación previo es enorme. Personalmente tengo abiertas más de cien conversaciones en mi cuenta de correo, cada una de ellas con múltiples entradas, cada una de las cuales daría para un artículo.
A diferencia de los congresos al uso, en los seminarios el espacio reservado para las exposiciones de los ponentes es reducido: no llega a 2 de las 10  que dura el encuentro. El resto del tiempo se dedica a debate: preguntas y respuestas de unos y otros, donde lo mismo interviene el Presidente de la OMC que un estudiante de medicina de 2º año o un paciente que cuenta su caso personal. Todo se cuestiona, nada se da por sentado, por muy conocido y reputado que sea quien lo dice.
Al acabar se organiza una comida de menú de apenas 15 euros , que obviamente no financia ninguna entidad. Esta vez somos tantos que no hay bar capaz de albergar a tanta gente, y el personal se reparte por los garitos de la zona.
A diferencia de los SIAP, los congresos médicos españoles ofrecen cócteles y sofisticadas comidas, vistosos stands donde pillar pichiwillis, e impresionantes salas de conferencias en relucientes palacios de congresos. Los logos de la industria dominan el paisaje.
Pero habitualmente en esas salas con capacidad para 1000 personas, a menudo no pasan de 30 o 50 los asistentes. Especialmente si la actividad cae en viernes  tarde o sábado mañana, en que lo que apetece es aprovechar para disfrutar de los bares de la ciudad de turno.
En los seminarios se empieza en punto y se acaba en punto, y casi nadie abandona la sala salvo por causas de fuerza menor. Predomina el respeto en la discrepancia, las opiniones adecuadamente argumentadas, y un notable grado de entusiasmo, poco disimulado.
Hay muchas ganas de cambiar las cosas. De vencer el escepticismo, la inercia, la resignación a que no hay solución a los problemas que tenemos.
Me vienen a la cabeza sin problema veinte, treinta nombres entre los asistentes cuyo talento e  inteligencia está entre lo mejor de España en el ámbito de la atención primaria. Los futuros líderes de la atención primaria se encuentran ya aquí.
Gervas es optimista respecto al futuro. Yo también. Otro mundo es posible.

viernes, 28 de noviembre de 2014

Seminarios de Innovación en Atención Primaria: un pequeño (gran) milagro

Hoy y mañana se celebrará en Madrid, en la sede la la Organización Médica Colegial, una nueva edición de los Seminario de Innovación de Atención Primaria, una iniciativa insólita que viene sucediendo desde hacia diez años ya por la increíble capacidad de liderazgo, perseverancia y talento dr Juan Gervas. Duirante estas década se han revisado, discutido y analizado los principales fundamentos y desafíos de la Atención Primaria, a nivel político, gestor o clínico, desde el priblema de la coordinación al proceso diagnóstico, de la necesidad de crear inteligencia sanitaria a la equidad. Estos dos días discutiremos sobre un asunto al margen de las discusiones y la agenda política dominante: la incertidumbre y la complejidad clínica. Además de Juan Gervas tengo la suerte de participar para animar la discusión junto a Mercedes Pérez, Roberto Sánchez y Enrique Gavilán.
Los seminarios son una muestra de como se puede aprender, colaborar y generar redes de trabajo con solo tres condiciones: entusiasmo, trabaujo e inteligencia. Inicialmente los seminarios fueron parcialmente subvencionados por el Minsiterio de Sanidad y unlaboratorio farmacéutico. Desde hace muchos años ya está libre de humos industriales, mantenido por el esfuerzo personal de cada uno de las personas que participan en ella. Nadie, ni siquiera los ponentes, recibe subvención alguna . Se paga de su bolsillo viaje y alojamiento salvo unas modestas becas para estudiantes que gestiona Roberto Sánchez.
Aún así cerca de 100 personas se han inscrito y participado en los de este año.
En mi página de gmail figuran 165 conversaciones ( que no orreos), cada uno de los cuales daría para más de un post. Sin lugar a dudas cuando hay ganas y talento el conocimento crece exponencialmente