viernes, 22 de mayo de 2015

Manifiesto contra la Precariedad en el Sistema Sanitario: una cuestión de dignidad

“Los que vivís seguros
En vuestras casas caldeadas
Los que os encontráis, al volver por la tarde,
La comida caliente y los rostros amigos:
Considerad si es un hombre
Quien trabaja en el fango
"
Primo Levi

Tendemos a creer que la realidad es lo que nosotros vivimos: salimos a tomar una cerveza después de un largo día de trabajo y creemos que ese es el principal objetivo de cualquiera. Planificamos las próximas vacaciones suponiendo que esa es la preocupación de  todo el mundo.
Para algunos de los políticos que están hoy en campaña las cosas van magníficamente, el paro no es un problema y España crece por encima de lo que cualquier hubiera previsto. Un hermoso jardín de césped bien cortado.
Pero si uno introduce la cámara en el subsuelo, como hacía David Lynch al comienzo de Terciopelo Azul, las cosas son bien distintas. Existe un mundo de hormigas, invisible si no te adentras lo suficiente.
Los pobres son una de esas hormigas del subsuelo. España es el país industrializado donde más ha aumentado la desigualdad en la última década. Mientras la renta del 10% más rico disminuyó poco más de un 5% en 2011, en el 10% más pobre la reducción fue mayor al 42%. La situación sería aún peor si los impuestos redistributivos y las prestaciones sociales (las dos medidas que quieren recortar ciertos partidos) no amortiguaran algo el golpe. Muchos, sin embargo, apenas reparan en esos pobres, que aumentan hasta convertirnos en uno de los países con mayor número de personas bajo el umbral de pobreza.
La precariedad es otra de esas hormigas invisibles. Una lacra que afecta en especial a jóvenes y mujeres, pero que no somos capaces de reconocer hasta que no nos afecta.
Es una enfermedad que tiene una etiología clara: las políticas que llevan aplicándose en este país en materia de personal desde mucho antes del inicio de la crisis, con el argumento de que son indispensable para hacer nuestras organizaciones más eficientes. La han aplicado, y las siguen aplicando sin sonrojo, todos los partidos con responsabilidades de gobierno de este país: demorando o suprimiendo los procesos de cobertura de las plazas vacantes, exigiendo actividad del 100% mientra solo se retribuye el 70, hurtando cotizaciones sociales suspendiendo los contratos en fin de semana, reemplazando interinidades por contratos eventuales de semanas, día e incluso horas.
A ninguno de todos esos responsables sanitarios preocupa lo más mínimo que cada día se cambie de médico a esa “ciudadanía” de la que dicen sentirse servidores.; que se les prive del beneficio inmenso que supone tener un médico estable.
Menos aún importa el maltrato al que someten de forma continuada a los que no tuvieron la oportunidad de poder llegar al “seguro” del parchís. Personas a las que se les está escamoteando el futuro, sometidas a una nueva forma de tortura, también invisible: no saber siquiera si tendrán alguna vez la oportunidad de tener un trabajo estable, en condiciones dignas, sin la capacidad de hacer planes, con el miedo de que rechazar una llamada puede significar cerrarse todas las puertas del futuro.
La precariedad sanitaria tiene nombre y voz de mujer, como resume Patricia Escartín en Arainfo. No solo porque son mayoría evidente en las profesiones sanitarias, sino porque son sobre quien más repercuten los efectos de esa forma organizativa de maltrato.
Yo he firmado también el Manifiesto contra la Precariedad en el Sistema sanitario, al que puede uno adherirse aquí.
Simplemente porque es el principal problema de la medicina de familia en este país.

miércoles, 20 de mayo de 2015

El vigilante ciego


 ¿Alguien imagina un cardiólogo sin fonendoscopio, un oftalmólogo sin oftalmoscopio, o un cirujano sin bisturí?
¿Toleraría el cardiólogo que pasaran los años sin poder disponer de un ecocardiógrafo?
¿ Permitiría el radiólogo que le exigieran mejorar su fiabilidad diagnóstica  sin acceso a la resonancia magnética nuclear?
La medicina de familia en España, sin embargo , lleva años permitiendo que se le prive de su principal instrumento diagnóstico, el que la convierte en uno de las especialidades más solventes cuando funciona bien, como ya demostró Knottnerus en 1991.Es un vigilante ciego. Su problema es que ese instrumento es invisible como el aire. Resulta demasiado complejo para los políticos ignorantes, demasiado simple y aburrido para los gestores amantes de emociones fuertes, esas que les permiten sentarse ante cuarenta cámaras de televisión para comunicar el increíble éxito que supone realizar un cúadruple transplante de órganos.
Ese pequeño gran instrumento se llama tiempo, el que permite construir una relación a lo largo de los años con un paciente basado en la confianza. En términos técnicos de llama longitudinalidad, una palabra demasiado larga y difícil de pronunciar para que tenga éxito en los medios.
A la manera de los bárbaros que destruyen los templos clásicos que no entienden , los servicios regionales de este país llevan años destruyendo ese valioso instrumento. No lo entienden ni les importa y por ello son capaces de impedir que esa relación tan valiosa se construya entre los jóvenes médicos de cabecera y los pacientes: realizan contratos por horas, en ocasionesvarios en el mismo día, administraciones que se hacen llamar socialistas y se consideran defensoras del sistema público y la atención primaria. Suspenden sus contrataciones en fin de semana para ahorrase las cotizaciones sociales. Reponen únicamente el 10% de las vacantes puesto que así lo establece la ley de presupuestos. Escrupulosamente respetuosos con algunas leyes ( la de los poderosos), no tienen en cambio escrúpulos para vulnerar otras ( las de los trabajadores)  incumpliendo sus obligaciones con respecto a la cobertura de las plazas disponibles mediante procedimientos reglamentariamente estipulados, habiendo desterrado de este país ( tanto “progresistas” como conservadores) la figura del interino, aquella persona que ocupaba una plaza vacante durante todo el tiempo que fuera necesario hasta que esa plaza se cubriera por un “ propietario” o fuera definitivamente amortizada. Se ha sustituido, en el mejor de los casos, por un concepto mucho más acorde a los tiempos, que vienen en llamar un contrato de estructura, cuya duración queda al buen criterio del gestor de turno, pueden ser meses, si hay suerte un año, siempre con la incertidumbre imprescindible para que el pobre esclavo no sepa nunca a que atenerse, no pueda hacer planes de vida, tenga siempre el miedo en el cuerpo sobre si su comportamiento es suficientemente sumiso como para mantener su empleo.
La excusa fue la crisis que obligaba a apretarse el cinturón. El chantaje el que de no hacerse así, habría que comenzar a despedir gente. Unos y otros han cambiado el criterio según se acercaba la fecha electoral. Algunos contratos del 75% han pasado al 100%, todos hablan de que el futuro es esperanzador, que estamos empezando a crecer y el paro se reduce aunque sea en condiciones de precariedad y miseria, tan al gusto de la Troika. Pero la política de personal no cambia.
La longitudinalidad , como se ve, no le importa a nadie.
El día 19 de mayo se celebra en todo el mundo el día del Médico de familia ( Family Doctor Day), efeméride que intenta resaltar la importancia de una especialidad, una celebración que nunca ha importado nada a ningún gobierno. Tampoco lo es para la mayor parte de la población para quien la longitudinalidad no deja de ser una virtud esotérica, algo que como el aire solo se repara en su importancia cuando falta.
En España el 19 es un día de luto. Por una especialidad imprescindible que corre serio riesgo de desaparecer, si persisten las maniobras de hostigamiento de que es objeto por parte de los servicios regionales de este país.
Hoy en Granada al menos hemos empezado a darnos cuenta de ello, y da mucho miedo, mucha pena y mucha rabia. Por algo se empieza

domingo, 17 de mayo de 2015

Entregando rehenes al destino

“Me rebelo, luego existimos”
Albert Camus


¿Como podemos evitar actuar sin miedo al error y al riesgo de incoherencia inevitablemente implícito en toda protesta?. Así comenzaba la carta que una lectora enviaba a Zygmunt Bauman en el periódico la Repubblica. A la que el veterano sociólogo polaco respondía con la mayor humildad: “Lo siento, no podemos. No podemos saber con certeza, antes de actuar, que no se cometerán errores, ni tampoco tener la seguridad de que al final del día se habrá demostrado que estábamos a la altura de la tarea. Cuanto más importantes sean nuestras acciones para nosotros mismos y para los demás, más inciertos serán los resultados”. Porque “vivir es asumir riesgos”. O ampliando la sentencia del poeta romano Lucano, “vivir, como amar, significa entregar rehenes al destino”.
Cuando las cosas van mal, cuando el deterioro de la sociedad en la que vivimos avanza, los derechos de las ciudadanos se reducen y vulneran, la brecha entre los que más ricos y los más pobres se incrementa exponencialmente, y las condiciones de  trabajo de la gente regresan a las existentes un siglo atrás, dos actitudes son posibles.
Una es no hacer nada. Razones no faltan para ello. Es mucho más probable que acierte el pesimista, escéptico ante las resultados que traen habitualmente las movilizaciones, las protestas, o las huelgas. A eso se añade la desconfianza respecto a los que nos pueden acompañar en el viaje: por demasiado viejos o demasiado jóvenes, porque ya conocemos sus andanzas de otras ocasiones semejantes, porque lo que proponen es disparatado o demasiado previsible, suena a demasiado loco o demasiado visto. Al margen está la cuestión de que la protesta me puede perjudicar individualmente, a mi que tan bien me consideran mis jefes, a mi que (afortunadamente) tengo la vida prácticamente resuelta hasta que me jubile, para lo cual, además no queda mucho. Por último está la cuestión de la pereza: es muy cansino volver a eso que ya uno pensaba acabado, las reuniones, las conversaciones, los manifiestos. No apetece nada dejar de lado (aunque sea momentáneamente)  nuestras productivas actividades cotidianas, el cotilleo del Facebook, los partidos de pádel o los noches de fútbol.
Pero como señala Bauman, la no acción cuenta como acción:“aceptar plácidamente el mundo y cooperar con las fechorías que se acumulan y a la que nos oponemos verbalmente es también una elección, al igual que lo es la protesta y la resistencia activa contra las desigualdades endémicas y el modo de vida que el mundo nos apremia a seguir obedientemente”.
Por lo que cuentan las encuestas parece que un importante sector  de la población española se encuentra confortable con lo que está ocurriendo  si nos atenemos a las expectativas de voto de los partidos responsables de ello. El sistema sanitario público español se aproxima a un estado terminal, en el que parece haber entrado definitivamente el sistema sanitario inglés. El deterioro del sistema de protección social teledirigido desde el ministerio de Hacienda y las consejerías del ramo avanza adecuadamente. El sistema público sufre especialmente  las consecuencias de una reforma laboral encubierta: la precariedad laboral, el maltrato a los profesionales ( con mayor intensidad a las mujeres), la ausencia de futuro para el que acaba de empezar su vida profesiona,l ha impregnado el sistema hasta sus cimientos, al margen de quien lo dirija  sea un partido u otro .La diferencia está en que en Inglaterra la mayor parte de la profesión sanitaria ( empezando por sus referentes más reconocidos, como señala este manifiesto en The Guardian )  lleva tiempo movilizándose para defenderlo.
“ Entre la aceptación resignada y una decisión valiente de desafiar la fuerza de las circunstancias media el carácter”, escribe Bauman. Es el que somete sus elecciones a un test mucho más exigente que el de la posibilidad de éxito:” el test de la aceptabilidad moral.”
Sin duda salir de la comodidad implica entregar rehenes al destino. Rehenes que quizá perdamos. Pero la pregunta que deberíamos hacernos es si consideramos moralmente aceptable lo que está ocurriendo.

jueves, 14 de mayo de 2015

Trade-off

El pueblo peruano de Ollantaitambo vive hoy principalmente del turismo, el itinerante flujo de personas que lo atraviesan rumbo a Machu Pichu desde cualquier país del mundo. Hay wifi en cada esquina para que los forasteros puedan actualizar su página de Facebook en cualquier momento. Pero, sin embargo su dotación sanitaria se reduce a dos médicos que se alternan en el quehacer diario de atender a una población  de cerca de 10.000 personas. Población que en España vendría a atender ( hasta ahora)  un equipo de atención primaria con cinco médicos, otras tantas enfermeras y al menos un pediatra. Le pregunto a un antiguo regidor del pueblo como se atiende a un herido de una de las múltiples comunidades rurales de la zona, que siguen manteniendo costumbres de hace siglos, a más de 3000 metros de altitud. Como por ejemplo, si alguien cae accidentalmente desde el tejado y se rompe la pelvis. Me cuenta que en esos casos son los comuneros los que lo desplazan en algún medio de transporte (de tracción mecánica o a menudo animal) hasta la posta más cercana. Allí no hay médicos ni enfermeras, si hay suerte tal vez un agente comunitario. Recibidos los primeros auxilios, se busca la forma de transportarlo a Ollantaitambo. Si aquí no pueden resolver el problema se envía a la capital de la región, Cuzco. No en una ambulancia medicalizada sino en una simple, siempre y cuando el  municipio tenga liquidez suficiente para pagar la gasolina.
Hasta hace poco existían unas furgonetas llamadas hospitales móviles que recorrían las comunidades de la zona ofreciendo servicios de medicina general y odontología. No han sido mantenidos por el alcalde actual, dejando desprovistos de servicio a dichas poblaciones. El estado no financia este tipo de prestaciones.
Cuento al regidor como se atiende a una emergencia semejante en España. Le cuento que la base del funcionamiento del sistema sanitario público se basa en la solidaridad entre clases ( de ricos a pobres), edades ( de jóvenes a viejos) y de situación de salud ( de sanos a enfermos), en el que el impuesto progresivo según renta es la “mano invisible” que genera ese círculo venturoso. Al menos hasta la fecha. El regidor no da crédito.
Le pregunto a un veterano profesor de la Universidad Cayetano Heredia de Lima cómo es posible que los países de Latinoamérica copien buena parte de lo malo de los países desarrollados ( fomento del gasto de bolsillo, aseguramiento privado, modelos tipo Kaiser Permanente de atención a crónicos) y nada de lo bueno ( sistemas de protección de la salud de todos los ciudadanos, ya sea mediante sistemas de seguridad social o a través de sistemas nacionales de salud). Su respuesta es contundente: ¿Como puedes proponer sueños a seres que no están predispuestos genéticamente a hacerlos posibles?
La ideología neoliberal que asola medio mundo, la que ha llevado a Cameron a conseguir la mayoría absoluta, la que convierte a Esperanza Aguirre y sus tropas en la candidata mejor situada para ocupar la alcaldía de Madrid , se fundamenta en nuestra dificultad genética para creerque los sueños son posibles. Saca, según mi colega peruano, lo peor que esconde el género humano en su genoma: la consideración de que todos los demás ciudadanos son vagos, gente que quiere aprovecharse de uno, tipos a los que, si les va mal,es por su indolencia o imbecilidad. La egoísta idea de que yo solo debo velar por mi mismo.
Perú destina apenas el 3% de su PIB en gasto público en salud. El Presidente español , Rajoy, como buen siervo que es de la Troika ( el verdadero gobierno de España) garantiza el compromiso de reducir al  5.3% del PIB el gasto sanitario público en 2016,. Según la OMS es imprescindible al menos un 6 % de gasto sanitario público para alcanzar el objetivo de cobertura universal.
El gobierno español viene desde hace 6 años reduciendo el gasto público en general y en salud en particular. Pero esa reducción no es homogénea. No afecta apenas al gasto farmacéutico ( la sumisión reciente de las administraciones sanitarias a los intereses de la industria a propósito del caso del tratamiento de la hepatitis C es buen ejemplo), pero si lo hace de forma brutal en relación con el capítulo 1, las personas que atienden a personas.
Mientras el porcentaje de gasto farmacéutico se ha duplicado en los últimos 30 años ( del 16 al 28%), el gasto de personal se ha reducido del 57% al 43.5%. Aquí las intervenciones de todas las administraciones autonómicas son implacables: tasa de reposición de vacantes de menos del 10%,políticas destinadas a realizar tres contratos en un mismo día, suspensión del contrato los viernes y reanudación los lunes para ahorrar cotizaciones sociales…
Este es el trade-off actual del sistema sanitario español: garantizar los beneficios de la industria a cambio de la merma de las condiciones de trabajo de la gente que atiende a la gente. Mantener o aumentar el precio de la acción de las empresas farmacéuticas al precio de acabar con  las expectativas de tantos profesionales  de tener una vida digna,  simplemente similar a la que tuvieron las que les antecedieron.
La mano que mece la cuna está en Bruselas o Washington. Aquí sus sirvientes, por acción u omisión, violan los derechos fundamentales de los profesionales sanitarios, explotan, humillan y maltratan, en especial a las generaciones más jóvenes, a cambio de mantener vigoroso el crecimiento de un gasto farmacéutico tan costoso como a menudo innecesario. Algunos a esto lo llaman " recuperación"
( Fotografia: elaboración de chicha en Ollataitambo)

martes, 12 de mayo de 2015

Palabras que manipulan la realidad

“La atención sanitaria está contaminada por una terminología que inadvertida y engañosamente está ocultando y distorsionando información crucial”.
Margaret McCartney. Bad Language. BMJ 2015.

El pasado de mayo el Tribunal Constitucional (TC) desestimaba el recurso de inconstitucionalidad interpuesto por el Partido Socialista Obrero Español contra la ley 8 /2012  aprobada por el gobierno de la Comunidad de Madrid y que permitía la privatización de la gestión de seis hospitales públicos, decisión que afectaba a una sexta parte de la población de Madrid. La decisión ha sido lógicamente celebrada por los medios de comunicación más radicales de este país, que consideran que con ella se lava el honor mancillado del equipo de gobierno de la Comunidad de Madrid que impulsó el proceso de privatización, proceso que tuvo que  ser paralizado ante la oposición de la mayoría de la sociedad madrileña, manifestada a través de la Marea Blanca.
El ponente de dicha sentencia no es otro que el Presidente del Tribunal Constitucional, magistrado de oscuro pasado, afiliado, donante y consultor a lo largo de los años del mismo partido ( el Partido Popular)  cuyas decisiones valora en la sentencia. El viejo principio de separación de poderes se cumple, como se ve, escrupulosamente en España, un país al que todavía algunos consideran que es una democracia.
Entrando en la argumentación expuesta en la sentencia del TC, ésta es cuando menos curiosa. Señala, por ejemplo,  que una norma infringe el principio de seguridad jurídica cuando “el contenido o las omisiones de un texto normativo produjeran confusión o dudas acerca de la conducta exigible para su cumplimiento o sobre la previsibilidad de sus efectos”. Respecto a la ley que abre la vía a la privatización de servicios sanitarios, ni la conducta exigible para su cumplimiento ni la previsibilidad de los efectos de la contratación en litigio están en modo alguno claras, en especial respecto a las consecuencias a largo plazo de los contratos que pudieran establecerse, como ya señaló el Tribunal Superior de Madrid al considerar que los cambios en el proceso de gestión de los centros “podrían ser irreversibles”. Sin embargo para el TC, esa posible  inseguridad jurídica simplemente no existe.
Aún sorprende más la argumentación de que la habilitación al Servicio Madrileño de Salud “para adjudicar contratos para la gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada” no supone necesariamente la adjudicación a empresas privadas cuando se sabía fehacientemente cuales eran las empresas PRIVADAS que iban a resultar adjudicatarias. Curioso también que se señale que la “incidencia de fórmulas de gestión o responsabilidad privadas no vulneran el carácter público de Seguridad Social como “ la experiencia comparada y la de nuestro país así lo ponen de manifiesto”, experiencias que en modo alguno cita la sentencia. Para el Tribuna Constitucional el que en las contrataciones se señale que se “garantizarán los adecuados niveles de calidad, atención y derechos de los usuarios” parece ser suficiente.
En el fondo, la sentencia da a entender que si la norma es suficientemente ambigua y genérica, nunca va a afectar los principios de constitucionalidad. Las consecuencias a largo plazo que podría tener su aplicación (y que simplemente llevan al desmantelamiento del sistema nacional de salud) no son de su incumbencia.
En esa coartada mucho tiene que ver el lenguaje que ha acabado por aceptarse como cierto en las organizaciones sanitarias, lenguaje que se ha introducido como la carcoma en el léxico de políticos y gestores sanitarios, y que denunciaba con su habitual claridad Margaret McCartney en el BMJ ( Bad Language).
Esta manipulación del lenguaje puede ser clasificada, en su opinión, en las siguientes categorías:
1.- Palabras que enmascaran recortes:
-    Hospitalizaciones evitables”, que no son más que admisiones hospitalarias que en retrospectiva y con adecuada financiación en Atención primaria, podrían haber sido atendidas en la comunidad
-    “Admisiones inapropiadas”, es decir admisiones hospitalarias que se precisan por la falta de capacidad del sistema sanitario, generalmente derivadas de la insuficiente financiación.
2.- Palabras que ofrecen más esperanza que sustancia ( especialmente apreciadas por gestores “cool” y calidólogos de pro):
-    “Excelencia”, cuando nuestro primer objetivo debería ser dar servicios simplemente buenos .
-    “Cambio transformacional”, cuando los avances lentos y torpes son los únicos que funcionan.
3.- Palabras que denigran a los pacientes:
    - Incumplidor (a),: persona que tal vez es que ha decidido tomar una decisión propia que no nos gusta ( no realizar una prueba de cribado), o a la que tal vez no le llegó la cita.
4.- Palabras que soslayan la realidad:
    - “Salvar vidas”, cuando lo máximo que aspiramos a retrasar muertes
5.- Palabras que alteran la relación entre médicos y pacientes:
    - “Clientes”, que pueden ser expulsados si no son rentables o demandan demasiado.
    - “Consumidores”: es fácil elegir entre dos camisas, pero cuando se siente dolor o pena se necesita confianza, no promociones de venta
6.- Palabras que esconden la venta del Sistema Nacional de Salud
    - Externalización, es simplemente privatización.

El Tribunal Constitucional en su sentencia enmascara una realidad cierta: lo que se pretendía en Madrid es abrir la puerta a la progresiva privatización del sistema. Es importante saberlo. Y aún más saber lo que se puede esperar del poder judicial mientras las cosas no cambien