martes, 20 de junio de 2017

El parámetro



La paciente es una mujer mayor: los más de 80 años han hecho mella en ella, en buena medida tras que un cáncer de mama (adecuadamente diagnosticado y tratado) se llevara por delante la mama y su paquete axilar, dejándole algún recuerdo en la pared costal y su pulmón derecho. Cuida de un marido aún más mayor, sorprendentemente bien para los años que tiene. Lleva un cierto tiempo ya mareada, con sensación de inseguridad al caminar que le trajo de la mano el miedo a caerse y empeorar aún más las cosas, no atreviéndose a salir de casa más allá de lo imprescindible.
Acude a consulta un tórrido día de junio; afortunadamente el centro de salud le queda cerca.La médica de familia lleva poco tiempo, una más tras los mil y un concursos de traslado, oposición, sustituciones y demás extravíos. Ni joven ni vieja, es amable, pero parece mucho más interesada en la pantalla que de lo que cuenta la paciente. Sin preguntar entra en la historia clínica electrónica y comprueba con satisfacción que ya llegó la analítica. Frunce el ceño y le comenta que tiene algunos “parámetros” alterados: al comprobar que la Glicosilada anda por encima de 8, inquiere inquisitivamente si hace la dieta y algo de ejercicio; la enferma se excusa aludiendo al mareo como causa del escaso ejercicio; tras una pausa añade que por eso ha ido a consulta, pero parece que su médica no escuchó el comentario ( confirmando los estudios en que se demuestra que escuchamos a los pacientes cuando responden a nuestras preguntas, pero no tanto a lo que ellos espontáneamente cuentan).
Emite una receta cambiando de antidiabético oral e incrementando la dosis que considera insuficiente. La mujer vuelve con su matraca y pregunta qué podría hacer con el mareo. La especialista no responde, pero detecta un nuevo gazapo en el panel de control de la paciente: asombrosamente nadie ha reparado en ese colesterol “malo” de 130, que anda por ahí suelto sin el correspondiente policía farmacológico, que prescribe de inmediato, sin que la edad o la ausencia de cualquier antecedente previo cardiovascular sean tenidos en cuenta.
Con una sonrisa se aproxima a un cierre empático de la entrevista, indicándole que no se olvide de pasar por la consulta de la enfermera para revisar la tensión. Infatigable la paciente insiste en que ha acudido por el mareo; que  anda preocupada y además algo triste. Le tranquiliza su doctora diciéndole que puede ser perfectamente por el azúcar que lo tiene muy alto, y que en general mejorará casi seguro cuando haga más ejercicio. De nuevo echa un vistazo a la historia y comprueba que hace un año ya hizo un intento de tratamiento con antidepresivos el médico anterior:  con satisfacción le dice que no se preocupe, que le va a mandar una pastilla también para mejorar ese ánimo.
No le pregunta en ningún momento por las características del mareo, por los factores que lo precipitan o alivian, por el momento del día en que son más intensos. No se levanta tampoco de la silla para explorarla mínimamente; quizá sea porque la exploración neurológica ha caído en desuso, cuestionado el valor predictivo de Romberg, las pruebas antaño llamadas cerebelosas o la exploración de los pares craneales. O tal vez pueda ser que los mareos de los viejos ya se sabe lo que son, mareos por ser viejos, porque les falla todo, porque ni ven ni oyen ni entienden, y resulta un coñazo ponerse a buscar la causa en una tarde asfixiante de junio. A la mujer le importa poco su glicosilada y menos aún su colesterol, sólo quería encontrarse un poco mejor y volver a salir a la calle: mejorar sus síntomas, sus molestias, sus problemas; no cambiar de carcasa ni opitmizar los "parámetros", esos parámetros que generan una agradable sensación de satisfacción en sus médicas al comprobar que están dentro de la jaula, que permiten recetar medicamentos que están dentro de la guía, que permiten cumplir objetivos que están dentro del rango que maneja el oscuro controlador de los servicios centrales, que brinda sus excel al jefe con la satisfacción del deber cumplido.
Pregunto a esa buena mujer al volver qué le ha dicho el médico: “nada, si es que no te miran nada; solo me ha mandado más pastillas”.
No es muestra representativa, ni alcanza ningún grado de significación estadística esta pequeña anécdota; sin duda hay excelentes médicos y médicas de familia en este país que hacen las cosas de otra manera. Pero lo reconozcamos o no, también hay otros muchos que practican esta forma moderna de medicina: la basada en el parámetro, la que no pasa de ahí porque el anciano no tiene arreglo. O porque ellos mismos tampoco lo tienen

viernes, 16 de junio de 2017

"Cronicidad": comentario de textos

“El lenguaje no son solo palabras; no va de representar la realidad, también crea la realidad;establece relaciones y muchas otras cosas. Hágame un favor doctor, piense un poco antes de abrir su boca ( o poner el bolígrafo sobre el papel)”.
Dariusz Galasinski.

Junio es tiempo de comentarios de textos; de preparación obsesiva para saltar uno de los obstáculos de esa carrera desquiciada llamada Selectividad. De aprender trucos ridículos para pasar el trámite, sin que a prácticamente ninguno de los estudiantes de Bachillerato le vuelva a interesar el tema el resto de su vida. Todos los cursos se producen airadas protestas sobre su oportunidad y contenido: este año parece que la indignación procede del texto periodístico elegido, excesivamente complejo y rebuscado para los estudiantes.
A través de la cuenta de Twitter de Trisha Greenhalgh me he encontrado con una comentario de texto que no tiene desperdicio alguno. Lo firma un lingüista, Dariusz Galasinki, experto en el análisis del discurso; explora cómo la gente construye discursivamente sus experiencias, lo que le desvía un poco de su campo natural para transitar en el de la psicología.
Reino Unido no es ajeno a la invasión de un peligroso insecto conceptual que asola el mundo: se llama "Cronicidad" ( en su versión  española) y amenaza con erradicar toda forma de pensamiento original que se aparte de los sagrados dogmas de la nueva fe: la sostenibilidad de los sistemas sanitarios está amenazada por el crecimiento de las llamadas enfermedades crónicas ( que paradójicamente se procuran identificar desde antes de que aparezcan), y la única forma de domeñarlas será estratificar a las personas como si fueran frutas de diferente calidad y tamaño.
Volvamos al texto: Galasinski recibe una carta de su centro de salud invitándole a asistir a una cita en la clínica de condiciones crónicas ( long term conditions clinic) puesto que él sufre una de esas condiciones. El lingüista comienza a analizar el texto: parece una invitación a un nuevo tipo de centro porque padece algo que llaman "condición crónica", pero lo único que sabe es que lleva años tomando pastillas para la tensión y nunca le habían invitado a ninguna cita. Es decir, la carta “crea” una nueva condición crónica que precisa, además, cita. Acaba de ser convertido en  todo un "paciente con condición crónica" por medio de una carta.
Galasinski empieza a preocuparse: la segunda lectura del texto le hace temer que la invitación no es por ser hipertenso sino por tener una “segunda” condición crónica, algo que le lleva preocupando desde el verano y aún no se atreve a contar; han sido meses de incertidumbre, dudas, preocupaciones que se resuelven de repente a través de una simple carta. A Galasinski le dan ganas de ir a la cita, pero fundamentalmente para mandar al médico a la mierda ( dicho finamente).
Llevado por su dilatada experiencia en el análisis de texto desbroza su carta en las tres oraciones que lo conforman:
1.- “Si tienes más de una condición crónica, la revisaremos en la misma cita”.
¡Demonios¡ Este debe ser el gancho, piensa Galasinski: ¿es posible hablar de dos cosas al mismo tiempo? ¿Y si tengo tres? ¿podrá apañárselas el médico o deberé buscar otra cita?
El lingüista repara en el significado del pronombre “nosotros” (we): existen dos posibles interpretaciones: una haría referencia a los médicos de la práctica, los que envían la carta, la otra es la construcción conjunta entre mi médico y yo. ¿A cual se referirá la carta?
2.- “ (El centro) ha adoptado un nuevo sistema para atender condiciones crónicas y nos gustaría invitarle a asistir a la revisión”.
3.- “”la revisión tiene como fin ayudarle a cuidar de usted mismo”
Analizándolas sintácticamente parece evidente que el “nosotros” de la sentencia 2 es distinto del “usted” de la 3; ésta coloca al paciente (“usted”) fuera de la revisión, que la hacemos “nosotros”; sin “usted” claro.
Galasinski desencadena su furia (lingüísticamente hablando): lleva años leyendo en Twitter hablar a los médicos, gestores y políticos de empatía, narrativa, cuidados centrados en el paciente y toma de decisiones compartidas. Pero sin pretender aspirar a nada de eso, escribe :”¿podría alguien comunicarse conmigo sin asustarme, irritarme o mosquearme¿, ¿sin ser condenadamente condescendiente?
No estaría mal comenzar una cierta comentario de textos de lo que contamos a los pacientes. Como el lingüista señala “el que te comuniques conmigo no significa que yo lo entienda como tu esperas; yo lo leo desde el lado inepto y doliente, y me fijo en cosas diferentes”.
A Galasinski le gustaría otro modelo de sistema , bastante alejado del que produce el insecto mental  de la cronicidad:
Debo admitir que no me gusta un sistema en el que los médicos manejan condiciones crónicas; prefiero médicos que se preocupen, se preocupen, me traten”.

A mi también me gustaría que nos centráramos de verdad en las personas y sus problemas , y no en artificios conceptuales imaginarios.

lunes, 12 de junio de 2017

6 años sin Starfield





“Hasta el infinito y más allá. Llegarán otros más allá, pasarán años y décadas, y siglos y milenios, y la pátina del tiempo nublará el recuerdo de una gigante cuya sombra ha dejado de proteger a los enanos (entre los que nos encontramos).Ahora somos conscientes de cuán enanos éramos, expuestos al ambiente abrasador de una Medicina arrogante, que desprecia cuanto ignora, e ignora casi todo.”

Hace ya seis años que se fue Barbara Starfield, como recordaba oportunamente ayer Juan Gervas en Twitter. Algunos dicen que no hay nadie insustituible, falsedad evidente cuando se habla de gigantes como ella. Desde que se fue buena parte de las líneas que ella creó, desarrolló y consolidó han quedado en cierta forma en vía muerta, sin nadie que hay sido capaz de coger el testigo: Starfield era una maestra indiscutible en la investigación sobre servicios de salud, la primera que demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte son mucho más eficientes, la que a la vez puso de manifiesto que invertir en especialistas y hospitales aumenta la mortalidad global de la población. La que armó un sistema de evaluación del desempeño en Atención primaria (el PCAT) que sigue siendo el mejor instrumento para evaluar el grado de fortaleza de ésta, cuya última versión ( la del análisis de la AP como sistema), sigue esperando en un cajón que alguien la desempolve y difunda.
Sin embargo ,como ocurre con muchos gigantes en estos seis años parte de sus aportaciones han sido tergiversadas. Como escribían Mercedes Pérez y Juan Gervas en aquel impresionante tributo, “muchos son los que utilizaron su nombre en vano”.
Starfield demostró reiteradamente que los sistemas sanitarios basados en Atención Primaria alcanzan mejores resultados en salud y reducen la inequidad con un menor coste global para el sistema. Pero cuidado: en el término “sistema basado en Atención primaria” no cabe todo: no basta con salmodiar diariamente la declaración de Alma Ata, ni en erigirse en grandes impulsores de la promoción de salud , saliendo a la comunidad pero sin resolver sus problemas de salud. La prevención y la promoción por supuesto que importan, pero jamás conseguirán dibujar un escenario futuro en que la enfermedad no exista. Siempre habrá personas con neumonía, diabetes, esguinces, traumatismos o psicosis que necesitarán alguien que les ayude. Y si no lo hace la Atención Primaria la única alternativa que les quedará es convertir la urgencia en su primer toma de contacto con el sistema de salud. Starfield demostró que la Atención primaria que funciona es la que es muy accesible, a la que recurre la mayor parte de la población ante cualquier problema de salud; la que abarca la atención desde la cuna a la tumba, la que responde a todo y resuelve la mayor parte, la que actúa como coordinador y regulador de toda la atención que se preste, se realice ésta donde se realice. Si esto no se cumple, no existe la Atención primaria que realmente mejora el sistema sanitario, por mucho que la llamemos Atención primaria de salud.
Es sorprendente ver como hay colegas que se dicen herederos del espíritu de la Dra. Starfield y promueven por toda la geografía modelos que convierten a las personas en entes estratificables, a los que señalar con los colores del semáforo para poder ubicar adecuadamente en alguna de las pirámides de moda, y de esa forma tranquilizar la conciencia de que están haciendo las cosas según les mandan sus jefes y de paso recibir un incentivo por ello.
Si algo caracterízó siempre a Starfield fue su claridad a la hora de exponer sus argumentos: en uno de sus últimos trabajos insistió en el hecho de que los modelos de atención a crónicos estaban orientados a enfermedades y no enfermos con todos los problemas que esto  genera: “ en realidad no hay una diferencia esencial entre enfermedades agudas y enfermedades crónicas, excepto la mayor probabilidad de estas últimas de ser catalogadas como  perdurables, en su forma inicial durante un largo periodo de tiempo”. Para los entusiastas del cronicidad ( espantoso palabro) no estará de más recordar que Starfield escribió que “ el modelo de atención a enfermedades crónicas es la antítesis de la Atención primaria puesto que su foco son las enfermedades y no las personas”. Por ello resulta aún más paradójico que las propias sociedades científicas de médicos de atención primaria, con la semFYC a la cabeza,lleven años auspiciando y colaborando en todo tipo de congresos, encuentros  y estrategias de “cronicidad”.
En la revista de la que fue editora,International Journal for Equity in Health Starfield escribió poco antes de morir: “Es tiempo ya de que los médicos de atención primaria tomen el liderazgo para dirigir el sistema hacia donde debe estar: en el cuidado de las personas y las poblaciones , y no de las enfermedades. No sólo es más correcto biológicamente, sino también más efectivo, eficiente, seguro y equitativo”.
Es hora de pensar si estamos siguiendo realmente el camino que ella inició.

jueves, 8 de junio de 2017

El fósil



En el I Congreso de la Cabecera celebrado en Granada hace un par de meses, la primera de las mesas abordaba el tema de la Atención primaria en la Universidad. En el debate posterior la Señora Decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada defendió que la Atención Primaria no mejoraría su situación en la universidad mientras no aumentara significativamente el número de doctores en Atención Primaria, requisito indispensable para poder realizar buena investigación en su opinión. Curioso argumento por dos razones: el primero es que ya hay un importante número de médicos de familia que han realizado tesis doctorales y siguen sin tener oportunidad alguna de participar como profesores universitarios en igualdad de condiciones con el resto de colegas; el segundo, aún más importante, tiene que ver con la necesidad de tener la tesis para poder realizar buena investigación. Barbara Starfield, la persona más influyente en el mundo en el estudio académico de la influencia de la atención primaria en los sistemas sanitarios, no era doctora.Eso no le impidió ser la Directora durante muchos años en Johns Hopkins del departamento de Health Policy and Management de la Escuela de Salud Pública, una de las más prestigiosas del mundo. Sí le impidió, en cambio, participar en la lectura de una tesis doctoral en España, al no cumplir el sagrado requisito de ser doctora, algo que llevó como una especial afrenta. Donald Henderson fue decano de  la universidad de Starfield, Johns Hopkins, sin ser doctor, algo que habría escandalizado a la comunidad universitaria española. La diferencia es que el Dr. Henderson fue en buena parte responsable de la erradicación de la viruela, un pequeño mérito que no computa en los baremos universitarios españoles.
La mínima presencia y representatividad de la atención primaria en la universidad española (que sigue sin considerarla como un ámbito válido de conocimiento ni una prioridad desde el punto de vista educativo) demuestra sin duda el estrepitoso fracaso de nuestra profesión para conseguir cambios relevantes en este país. Pero también pone de manifiesto otro hecho aún más grave: la universidad española sigue siendo el último territorio salvaje, que sigue rigiéndose mediante procedimientos y normas de conducta previos a la democracia, anclados en una cultura de hace siglos. Por supuesto que no es posible generalizar y que existen profesores universitarios brillantes y comprometidos. Pero sigue sin ser posible cuestionar, modificar o erradicar los comportamientos obsoletos, retrógrados o abusivos cuando éstos aparecen.
La conferencia de Decanos de Medicina celebró como una victoria en la Champions que en España la carrera de medicina siguiera teniendo una duración de 6 años cuando se estableció el Espacio Europeo de Educación Superior que fijaba en 180 o 240 ECTS ( 3 o 4 años lectivos) la duración de los grados.
Estados Unidos, el país donde se puede ser decano sin ser doctor, el grado de medicina dura 4 años. Hace casi una década  Keneth Flegel et al se preguntaban en el CMAJ si no habría llegado el tiempo de una nueva revolución en los curriculum médicos, puesto que estudios comparativos entre universidades clásicas con 4 años de duración del grado en medicina y otros en que era de solo 3 ( McMaster, Calgiari) demostraba que éstas últimas,con un método educativo sustancialmente diferente, obtenían similares resultados  a menor coste y duración.
El plan de estudios de Northern Ontario School of Medicine, una escuela de medicina del norte de Canadá, incluye una inmersión inmediata y profunda en la comunidad, trabajando  ( a la vez que estudiando) en entornos rurales en periodos progresivos de 1 mes, dos meses y 8 meses, transitando desde la realidad del ejercicio clínico en pequeñas localidades rurales hasta el trabajo en hospitales al cual se dedica el cuarto año, remedando el tránsito que habitualmente realizan los pacientes en el sistema. Hay muchas experiencias semejantes en otros centros en Canadá, Estados Unidos o Brasil.
Por el contrario, cuando miro el plan de estudios de mi sobrina en la Faculta de Medicina en Madrid, compruebo que apenas ha cambiado algo de cuando yo estudiaba hace 30 años, cuando el mundo entero (y en especial el ejercicio de la medicina) ha cambiado tan radicalmente. No solo los contenidos son los mismos, sino que las fórmulas de enseñanza y aprendizaje son en buena parte las mismas. Como lo es también el mantenimiento de las mismas prácticas abusivas por parte de catedráticos y profesores, sin derecho a réplica ni a revisión, y con el resto de la comunidad educativa mirando para otro lado cuando se incurre en comportamientos impresentables. Haces solamente cinco años era posible encontrar un profesor en alguna facultad que ordenaban a los alumnos en clase por categorías: primero los hombres, después las mujeres y al final los “maricones”. Los escasos alumnos que denunciaron la situación tuvieron que examinarse en un tribunal especial. 
La conversión de las universidades en centros de producción de futuros trabajadores, olvidando su condición de centros imprescindibles para el desarrollo de la reflexión, el pensamiento crítico y los valores éticos está entre las causas de la degradación social. Como lo es también el sistema que regula la producción univrsitaria en manos de agencias que tan bien refleja Juan Irigoyen.
Ninguna universidad española figura entre las 10  mejores del mundo. Estando entre las 15 mayores economías del mundo, algo tiene que significar este hecho.

(Viñeta de El Roto)