lunes, 25 de abril de 2016

Sobrediagnosticando a Shakespeare

" Our wills and fates do so contrary run
that our devices still are overthrown
Our thoughts are ours, their ends none of our own"
(“Nuestras voluntades y nuestros destinos corren por tan opuestas sendas, que siempre quedan derrumbados nuestro planes. Somos dueños de nuestros pensamientos; su ejecución , sin embargo nos es ajena")
Hamlet Acto III, escena 2. William Shakespeare

Allen Frances fue el Editor del DSM III, el famoso Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales cuya aplicación permite etiquetar a quien padece una enfermedad mental. En su imprescindible "¿Somos todos enfermos mentales?", Frances describe con claridad cómo se establecen los criterios que crean enfermedades, quienes son los miembros de ese selecto jurado y a que intereses responden. Como ejemplo de ello, ya Ray Moynihan denunció en el BMJ en 2011 que más del 50% tenían vinculaciones evidentes con la industria farmacéutica.
El poder que esconden esas personas, desconocidas para la opinión pública, es enorme. Como escribe Frances ““Los nuevos diagnóstico son tan peligrosos como las nuevas drogas. Disponemos de procedimientos sumamente informales para definir la naturaleza de las condiciones , y sin embargo ello puede llevar a decenas de millones de personas a ser tratadas con fármacos que pueden no necesitar y que además pueden hacerles daño.”
En la flamante edición del Manual , la que supone el número V , se trató ( según Frances) de conseguir tres cambios de paradigma en Psiquiatría: adecuarla a los descubrimientos en el ámbito de las neurociencias, extender el ámbito clínico a la detección precoz y la prevención (a pesar del cuestionamiento que existe sobre ello) y cuantificar numéricamente los trastornos. Se fracasó en los tres. Pero sin embargo muchas personas completamente normales serán etiquetadas en los próximos años de enfermos mentales por padecer “enfermedades” como las rabietas en la infancia, la glotonería, la falta de concentración ( el nuevo síndrome por déficit de atención adulto) o la falta de memoria en ancianos. Por no hablar de la conversión de cualquier pasión en adicción.
En 2011 un grupo de investigadores publicaron en  Psyquiatric Research un sorprendente papel que ya comentamos en que se preguntaban si Anakin Skywalker, aquel precioso niño que acabaría degenerando en Darth Vader, padecía un trastorno borderline de la personalidad. Evidentemente lo padecía, puesto que cumplía los criterios del Manual.
En el último número de The Lancet se rinde a Shakespeare el homenaje que merece en el 400 aniversario de su nacimiento. Pero de nuevo la pesquisa se dirige a argumentar que  (tal y como sostiene la tesis de la última versión de Macbeth protagonizada por Marion Cotillard y Michael Fassbinder), los Macbeth probablemente sufrían de síndrome de estrés postraumático tras la pérdida de su hijo. Y que el grandioso Rey Lear no representa el conflicto paternofilial, el envejecimiento y la muerte, sino la sintomatología de la demencia, puesto que un avispado especialista descubrió que el viejo Rey cumplía los criterios de la enfermedad al pasar el correspondiente checklist.  Afortunadamente IanMckellen el extraordinario actor británico que ha interpretado a Lear en varias ocasiones discrepa abiertamente de esa idea: para él la aparente locura del Rey Lear es una victoria, incluso una forma de lucha.
Ya metidos en el disparate, la “conducta errática” de Sir Andrew Aguecheek de Noche de reyes (Twelfth night) , al que dilapidan su fortuna Sir Toby y sus secuaces, tiene su causa en la encefalopatía porto-sistémica crónica resultado de su excesivo consumo de alcohol.
Y como el delirio no es privativo de los psicóticos , sino que afecta a cualquier país y condición, el psiquiatra Tiburcio Angosto lleva varios días paseando por las radios su teoría de que Don Quijote padecía un trastorno psicótico reactivo y que hoy en día tendría buen pronóstico con el uso de neurolépticos y su internamiento correspondiente.
De seguir así pronto veremos las cinco grande revistas llenas de originales estudios demostrando las graves patologías que esconden Coriolano, Rosalinda, Falstaff u Horacio. Por no hablar de los grandes tarados como Yago, Otelo o Hamlet
Todos estos rebuscadores de patologías ignoran lo más importante: que si siguen asombrándonos  Shakespeare o Cervantes no es por los criterios mórbidos que esconden, sino porque nos explican lo que somos y sentimos. Miguel de Unamuno escribía sobre el Quijote:
“ Grande fue la locura de don Quijote, y fue grande porque la raíz de la que brotaba era grande: el inexorable anhelo de sobrevivir, fuente de las más extravagantes locuras y de los actos más heroicos”.
Harold Bloom, quizá el mayor experto entre los críticos literarios sobre Shakespeare subtitula su monografía sobre él “la invención de lo humano”.  Shakespeare convirtió en palabras  sublimes lo que nos define como humanos; no los que nos define como códigos diagnósticos.


martes, 19 de abril de 2016

De innovaciones y tecnologías

“El despliegue de color y destreza ecuestre representó una deslumbrante maniobra de distracción que dio a las mujeres y niños tiempo para arrear a los caballos robados hacia el noroeste y salir fuera del alcance de  Huston. Pese a sufrir numerosas bajas ,Joroba de Bisonte había llevado de vuelta a casa , sanos y salvos, a la mayoría de los suyos”.
Jodye y Schilz. Citado en El Imperio de la luna de agosto. SC Gwynne.

Hace unos días el inevitable gurú Bill Gates (aquel que condiciona el desarrollo de una parte importante de las políticas mundiales en materia de energía, educación o salud, por obra y gracia exclusivamente de su dinero) , afirmaba con rotundidad en una entrevista en Reuter que la innovación definitivamente “ es nuestra amiga”. Pero, ¿qué innovación? Cuando pensamos en el término Innovación en el mundo sanitario inevitablemente nos vienen a la cabeza ciertas características esenciales: su origen ( norteamericano en un alto porcentaje de las ocasiones), su ámbito de aplicación ( generalmente hospitalario), su carácter tangible ( un aparato, una técnica o una droga, que suele llevar vinculada una patente) y la existencia de un “dueño” ( generalmente una industria, habitualmente farmacéutica).
Si de lo que hablamos es de Tecnología no podemos evitar pensar en un artilugio de última generación que simplifica la actividad humana hasta hacerla innecesaria.
Aspiran a ser innovadores todos los servicios sanitarios, todos los congresos científicos, todas las mesas redondas . Un ejemplo es el título de alguna de los mesas redondas del último Congreso de “Cronicidad” celebrado en Madrid: “Esteve Cronicidad: Cronexa. Si usted no me hace caso yo no podré ayudarle. ¿Cómo mejorar la efectividad de los medicamentos en los pacientes crónicos polimedicados?”.
 “Avanzar en innovación “ ( mesa inaugural del citado congreso) es avanzar en estratificación, índices o herramientas , pero nunca en Atención Primaria , algo que en el fondo parece estar en las antípodas del concepto de innovación.
Everett Rogers es el padre del estudio de la innovación desde un punto de vista científico. No era un cirujano cardiaco, ni un inventor de computadores. Un simple sociólogo interesado en el comportamiento de los agricultores del medio oeste americano, cuya observación y estudio le llevó a publicar al mejor texto sobre el tema. Rogers define Innovación como “una idea, práctica u objeto percibido como nuevo por un individuo o cualquier otra unidad de adopción. Importa poco si la idea es objetivamente nueva en términos del tiempo transcurrido desde su primer uso o descubrimiento”. Así mismo define Tecnología como “la acción instrumental que reduce la incertidumbre en la relación causa-efecto para alcanzar un objetivo deseado”.
Nada por tanto excluye a la Atención Primaria de ser considerada una innovación. Menos aún de entenderse como una tecnología,  más moderna que muchas de las existentes puesto que pocas como ella “reducen la incertidumbre” en la relación entre un efecto ( la posible enfermedad de un paciente) y las causas que lo provocan.
Rogers habla en su libro de uno de los mejores ejemplos de innovación a partir de la reinvención de algo ya existente: la tribu comanche ( palabra ute que significa “el que está siempre en contra”) no había visto jamás un caballo cuando tomó contacto con los españoles, a mitad del siglo XVII. En apenas dos décadas, no solo habían realizado una perfecta adaptación a sus necesidades del uso y aplicación del caballo, sino que se habían convertido en los mayores expertos en su empleo. Durante cuatro décadas, una banda de apenas tres mil personas  ( incluyendo mujeres y niños) fue capaz de plantar cara y hacer bastante daño al ejército más poderoso de la tierra. No solo se convirtieron en los mejores jinetes de la historia, sino que reconvirtieron al caballo en el mejor aliado para su estrategia de movimiento permanente en un territorio que conocían con la palma de la mano: la Comanchería, extensa zona desolada que se extiende por el actual estado de Texas. La simple articulación de tres palos a espaldas del caballo ( el “travois”), les permitía montar y desmontar campamentos enteros en apenas unas horas, de forma que nunca ubicaban su posición.

El sistema sanitario precisa más de inteligencia que de invención. Muchas de las respuestas ya existen, solo necesitan redescubrirse. La Atención Primaria debe buscar la innovación en sus valores fundamentales, no en índices, pirámides ni aparatos. Porque son esos valores los que la convierten en imprescindible.

(Fotografía: Quanah Parker, caudillo comanche)

viernes, 15 de abril de 2016

La especialidad tímida

Esta semana se celebró en San José de Costa Rica la VI Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. En el acto de clausura, el Ministro de salud de aquel país, Fernando Llorca, mencionó entre los retos a los que se enfrenta la medicina de familia la presión del tiempo a la que nos referíamos en el último post, señalando algunas de las iniciativas planteadas al respecto, como fue "la Plataforma 10 minutos". He de reconocer que cuando lo escuché pensé que me habían puesto algún ácido en la bebida, y que de un momento a otro empezaría a ver elefantes fucsias. La Plataforma 10 minutos se creó en España hace más de 15 años y en todos estos años ninguno de los "excepcionales"ministros y ministras de Sanidad españoles, todos ellos tan comprometidos por la Atención primaria , le ha prestado nunca la más mínima atención.
Hablando del tema de la sobrecarga del médico de familia con el colega mexicano Omero de los Santos, éste me comenta que la atención primaria es un “poste” ( una valla publicitaria), en la que cualquiera puede colgar su panfleto. No hace falta pedir permiso a nadie, basta con acercarse y pegar el pasquín: un día alguien llega y le coloca el anuncio de que debe resolver las dudas de la población ante cualquier campaña peregrina de la autoridad de turno, ya sea el Ébola, el Cika, los niños que mueven mucho las piernas y no se están quietos, o la necesidad de hacerse la detección de sangre oculta en heces porque así se le ha antojado a algún especialista de postín. Otras veces es la propia profesión la que se echa a las espaldas la vida entera y sus múltiples servidumbres, y la medicina de familia se juramenta para atender desde  el catarro al lupus, a la vez que aspira a resolver el problema de la pobreza, la falta de agua o la simple ignorancia. Y por supuesto, nunca puede quedar al margen de la moda del momento, ya se llame calidad, protocolización, cronicidad o genética.
Mientras los traumatólogos no tienen el más mínimo complejo en convertirse en “manólogos”, “tobilleros” o “caderistas”, la medicina de familia continua en su viaje interminable hacia una arcadia en que solucionará todos los problemas no ya de sus pacientes, sino del mundo.
Para evitar seguir siendo “vallas publicitarias” es imprescindible actuar en dos niveles diferentes.
El primero debería ser interno. En la reciente VI Cumbre de la Medicina Familiar celebrada en San José de Costa Rica la próxima presidenta de WONCA ( no la de la fábrica de chocolate de Dahl, sino la Asociación Mundial de Médicos de familia), la doctora Amanda Howe, enfatizaba en la idea de que no se pueden librar todas las batallas, y mucho menos, todas a la vez. Como bien señalaba, resulta absolutamente esencial para los médicos de familia "seleccionar con sabiduría qué batallas quieren librar" y a cuales ( por mucho que sean importantes) debe renunciar. 
Y en esa elección es sumamente peligroso renunciar a lo que constituye la esencia de cualquier especialidad médica, y que es la atención clínica. Porque por mucho que se extiendan suposiciones sin fundamento científico alguno ( como la que sustenta la OMS de que el 70% de la carga de enfermedad es prevenible), la realidad es que la mayor parte de las personas acuden a su médico porque se sienten enfermos, no para asesorarse sobre cuando hacerse el PSA o disfrutar del bonito momento de la colonoscopia en busca del pólipo perdido.
El segundo nivel de actuación debería externo. En dicha Cumbre Iberoamericana el doctor Ricardo Fábregas, con amplia experiencia en política y gestión sanitaria, hoy en OPS, señalaba que los médicos de familia en Latinoamérica sufrían de un exceso de timidez a la hora de plantear sus reivindicaciones, algo de lo que carece absolutamente cualquier especialista hospitalario cuando ve que sus intereses de casta son amenazados. Ponía de ejemplo contrario a la lucha de los médicos de familia españoles por su especialidad. Y es cierto que lo fue en los primeros años hasta que se consiguió que nadie discutiera la existencia de ésta, lo que hoy parece indiscutible pero no siempre lo fue.
Pero esa timidez se perdió. Y convendría recuperar con urgencia el descaro para escuchar, pero a la vez para cuestionar y en muchas ocasiones oponerse, a cualquier ocurrencia que pretenda cargarse a la espalda de la Atención Primaria.

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

(Fotografía: presentación de la Dra. Amanda Howe en San José)

sábado, 9 de abril de 2016

Punto de saturación



Hablábamos en el último post del reciente trabajo publicado en The Lancet por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford sobre la sobrecarga clínica que sufren y padecen los profesionales de Atención Primaria en Inglaterra. Durante años ésta ha sido una queja fundamental de la profesión, basada a menudo más en percepciones que en hechos. Pues bien, aquí están los hechos.
Gracias a un acceso a datos sobre el ejercicio clínico inimaginable en España, los autores realizaron un análisis retrospectivo de las consultas a médicos generales y enfermeras de los pacientes registrados en 398 centros ingleses entre abril de 2007 y marzo de 2014: 7 años en total, precisamente además el periodo de mayor crisis económica de las últimas décadas. La base de datos contiene más de 101 millones de consultas correspondientes a la atención de más de 20 millones de personas. Durante este periodo de tiempo la población británica ha aumentado en un 5,7 % ( de 51,4 en 2008 a 54,3 millones en 2014), pero el número de consultas por años se ha incrementado sin embargo en más de 10% ( entre 2007 y 2014). Cabría pensar que semejante aumento se habría acompañado de un incremento proporcional de los recursos, pero no es así. El  número de médicos en Inglaterra aumentó de 14554 en 2007 a 15062 en 2014, un 3,5%, lo que significa que al comparar con la población a la que atienden el número de médicos generales por 100.000 habitantes a tiempo completo se ha reducido  significativamente durante el mismo periodo. Mucho más trabajo, más población, menos recursos.
Los datos son contundentes:
-         -  El número de días de cita por 10.000 habitantes pasó de 1095 (2007) a 1270 ( 2014)
-         -  La duración de las consultas aumentó un 5% de media, tanto en medicina como en enfermería.
-         -  El número de consultas totales se incrementó en un 13,67% en el periodo estudiado, de 3,35 a 3,80 consultas por paciente y año).
-          - La tasa anual cruda de consultas por persona aumentó un 10,51% ( de 4,67 a 5,16).
El incremento en las consultas se produce especialmente en dos tramos etarios , niños entre 0 y 4 años y ancianos mayores de 85 años. Y es sensiblemente mayor el aumento de presión sobre médicos que ssobre enfermeras ( 12,38 por 10000 personas/año frente a 0,0,9%).
Llama especialmente la atención el incremento de las consultas telefónicas, cuyo número se ha duplicado en ese periodo, con un incremento anual constante de más de un 11%, pero de nuevo exclusivamente en médicos ( en enfermería se han reducido paradójicamente las consultas telefónicas, al igual que las consultas a domicilio, algo sorprendente). El aumento de las consultas telefónicas no ha significado en modo alguno reducción de la consulta presencial, falacia de Barrio Sésamo que comienza a extenderse por los sistemas sanitarios: no es “ una forma alternativa de consulta, es más consultas de otro tipo”
Los autores consideran que si las consultas al médico general se han incrementado en un 12,4% y el tiempo de consulta por paciente ha aumentado 4% la sobrecarga clínica directa ha aumentado en un 18,2% . Además de ello está el tiempo dedicado a actividades burocráticas incluido a la atención y alimentación del ordenador ( creciente), las actividades docentes, la atención domiciliaria o la coordinación y derivación con el segundo nivel asistencial.
Por todo ello no es de extrañar que los autores señalen que se está llegando al “punto de saturación” en la atención primaria ( y de forma más acusada en la medicina general) británica: si las consultas se estiran al máximo, si las citas crecen y crecen , si no existe tiempo para tomarse un simple respiro no es de extrañar que crezca el desánimo en la profesión y que las nuevas generaciones de médicos no quieran incorporarse a un trabajo extenso e intenso, de bajo prestigio profesional y permanentemente en entredicho
Las causas son múltiples, las soluciones difíciles. Estamos generando una sociedad en que la salud es la permanente protagonista, a cuyo cuidado se dedican Días como anteayer, espacios en los medios a cualquier hora, empujando a acercarse al sistema sanitario ante cualquier nimiedad y para intervenciones preventivas que no han demostrado que reduzcan muertes. Mientras consejeras y consejeros de todo signo se han estado ufanando por salir en los medios con su cirujano estrella presumiendo de trasplantes chocantes, animaban a sus votantes aa acudir a su médico de cabecera ante la más mínima duda sobre ya no su salud , sino sobre su felicidad. No promocionaban en cambio acudir inmediatamente al maxilofacial ante cualquier caries.
En España ni sabemos ni contestamos: no sabemos porque las administraciones se encuentran mucho más cómodas sin aportar la información que tienen, y que servirían para poder identificar sus vergüenzas, como han hecho los ingleses. Y no contestamos porque los profesionales y sus supuestos representantes estamos también mucho más cómodos sin exigir, protestar y oponerse al deterioro lento y progresivo de nuestro sistema sanitario.

jueves, 7 de abril de 2016

El mejor modelo de atención a crónicos se llama Atención Primaria


Al llegar la primavera no solo florecen almendros y cerezos, sino también eventos varios dedicados a  ese invento tan moderno llamado “cronicidad”. En ellos, desde hace ya años, se reitera el mantra del creciente número de pacientes crónicos ( como si la vida no fuera de por sí una enfermedad crónica de muy mal pronóstico), repitiendo hasta la saciedad del elevado gasto que suponen para los sistemas sanitarios de todo el mundo, y que se convertirá en insostenible en muy pocos años.
En todos ellos se insiste en la imperiosa urgencia de “repensar” el sistema, puesto que el actual se considera incapaz de responder a los retos existentes. Las soluciones, como de costumbre , vienen del otro lado del Atlántico, acompañados de una excelente estrategia comercial que va convenciendo a sectores cada vez más grande de la profesión sanitaria de que nuestro sistema precisa abrirse a  nuevas modalidades de organización, en forma de radares, pirámides, estratificación de riesgos o clasificación de personas como si fueran objetos inanimados. Ya sea siguiendo las brillantes experiencias de Kaiser Permanente, las enseñanzas del Chronic Care Model de Wagner o cualquier otro moderno modelo de Cronicidad, la solución definitiva al problema existe, o siempre que el problema sea la hipertensión, la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la hiperlipemia , o la conjunción de todas ellas. Porque si se trata de una enfermedad llamada pobreza ,tan crónica como todas éstas, pero  para la que aún no existe un tratamiento farmacológico, el interés decrece sustancialmente.
De poco sirven pruebas y evidencias. La última es de solohace unos meses. Un grupo de investigadores holandeses realizaron un análisis coste-efectividad de la adaptación del Chronic Care Model ( el Geriatric Care Model) a 35 centros de atención primaria en Holanda. Una vez identificado el paciente anciano como frágil por parte de su médico de cabecera se le incluía en el programa, que consistía en una evaluación completa,programada y regular en el domicilio por parte de la enfermera, a la que seguía el establecimiento de un plan de atención personalizado, la gestión y entrenamiento de enfermería clínica por parte de un equipo geriátrico experto,la coordinación de la asistencia a través de reuniones de la red comunitaria, así como establecimiento de un sistema de consultas para pacientes con necesidades complejas a equipos multidisciplinares. Los resultados se fueron midiendo cada 6 meses  durante 2 años a través de diferentes escalas ( calidad de vida relacionada con la salud, escalas de limitación funcional y años de vida ajustado por calidad). No se encontraron diferencias significativas ni en resultados ni en coste entre la aplicación del Chronic Care Model y el modelo rutinario y tradicional de atención, por lo que los autores no recomiendan, basados en su estudio de coste-efectividad, la diseminación e implantación del modelo.
El siempre recomendable FOCAP reflexionaba en su blog hace unos días sobre la atención domiciliaria, la hospitalización domiciliaria y las altas precoces en Cataluña,a propósito de una sesión técnica del Consorci de Salut i Social de Catalunya celebrada el pasado 17 de marzo . En él se señala el poder de las palabras para crear necesidades. Y en ese sentido, “sentimos constantemente, en palabras de los diferentes promotores de innovaciones en la gestión de pacientes con necesidades crónicas, que el escenario futuro de envejecimiento y cronicidad obliga a repensar la atención a pacientes complejos”. Pero, esa incitación a “repensar” siempre va en la misma dirección: nuevos servicios, con múltiples profesionales de especialidades de postín y dirigidos desde los servicios hospitalarios. Pero, ¿ y si repensar fuera (como comentan en el post), optar por aumentar de una vez los recursos en atención primaria para mejorar de verdad la atención domiciliaria, la atención a pacientes con enfermedades crónicas, o mejor aún la atención a personas?
La noticia de ayer fue la publicación en Lancet del incremento de la sobrecarga de trabajo en la atención primaria británica, especialmente entre los médicos, en cierta forma debido a la reducción de inversión y recursos, pero también al crecimiento de las demandas de la población en materia de salud. Los autores consideran que se está alcanzando el "punto de saturación". Lo que allí es motivo de escándalo, aquí lo llevamos considerando normal desde hace años, entreteniéndonos mientras tanto en proponer modelos de crónicos.
Hace ya unos años un grupo de prestigiosos investigadores entre los que se encontraban Jan de Maeseneer, Rick Roberts, Iona Heath o Michael Kidd publicaron también en The Lancet un relevante trabajo al respecto;concluían: "La Alianza para las Enfermedades No transmisibles calcula que serían necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para intervenciones prioritarias en este sentido. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones  para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países.”

Menos modelos de crónicos y mucha más Atención Primaria.