miércoles, 16 de abril de 2014

Malos tiempos para el buen clínico

(Publicado hoy en Diario Médico)
“Hoy en día, se incita a los médicos a meterlo todo en un ordenador, con fines epidemiológicos, estadísticos, contables. Pero nadie parece querer grabar en su memoria el nombre ni la cara de la gente, recordar el primer encuentro, las primeras emociones, las sorpresas, los detalles cómicos, las historias trágicas, las incomprensiones, los silencios”

Las confesiones del Doctor Sachs. Martin Winckler.

Hubo un tiempo en que la meta de cualquier medico era convertirse en un buen clínico, alguien capaz de afrontar cualquier problema por vago o intrincado que fuera y encontrarle el diagnostico adecuado. Hoy las cosas han cambiado. Ahora la preocupación dominante es publicar en revistas de impacto o participar en proyectos de investigación, a ser posible europeos. Algo imprescindible  para progresar en la carrera profesional.
Tuve la inmensa suerte de formarme con alguien que era , esencialmente, un  clínico excepcional. Alguien no excesivamente conocido profesionalmente, que no ocupó cargos de gestión relevante, ni dirigió la política sanitaria de ningún partido, ni fue líder de opinión de nada. Si uno busca su nombre en Pubmed encuentra 10 referencias en treinta años,  todas ellas en revista españolas. Pero en aquel tiempo en que muchos de sus compañeros hacían curriculum publicando las cosas más diversas (  a menudo superfluas), él se dedicaba simplemente a ver pacientes. Si en aquel hospital alguien tenia un caso especialmente peliagudo, buscaba el asesoramiento del Dr. Aréchaga. Si alguien tenia un familiar enfermo, recurría a Santi Aréchaga.
La poca medicina que sé, la aprendí de él. La importancia de escuchar al paciente ( y no a sus acompañantes) con toda la atención puesta en ello. Mirando a los ojos, dejándole hablar. Lo minuciosa que puede llegar a ser una buena exploración física, no tanto por lo enrevesado de las maniobras, sino por lo atento y cuidadoso que se debe ser al tocar, a la búsqueda de información, en un cuerpo enfermo, alterado ,dolorido. La diferencia existente entre un verdadero diagnostico diferencial y una mera lista de diagnósticos posibles, para lo que se precisa de un conocimiento exhaustivo e inmediato. La importancia de ese momento único en que el paciente aguarda el juicio  diagnostico como el que espera un veredicto. Y lo difícil que resulta siempre encontrar el equilibrio entre no mentir y no angustiar.
En aquella época, cada vez mas lejana, los residentes andábamos entretenidos en la carrera armamentística intervencionista: a ver quien realizaba antes un procedimiento más complejo, en cuya cima estaba colocar vías centrales en sitios inauditos. El buen diagnostico se dejaba a gente como el Dr. Aréchaga, porque requería un dosis de lectura , análisis, reflexión y memorización a la que no todos estábamos dispuestos.
A raíz de un problema familiar vuelvo a contemplar la diferencia entre los buenos clínicos y los clínicos rutinarios. Y tengo la suerte de encontrar médicos de esos anónimos, a los que solo recuerdan sus pacientes, los que no salen en ruedas de prensa con consejeras y ministras tras realizar un transplante prodigioso, ni aparecen en la radio o el telediario de las 9 dando consejos y pautas de correcto comportamiento para pacientes obedientes.
Gente anónima capaz de hacer una historia clínica completa aunque fuera de la consulta los pacientes refunfuñen por el retraso que lleva, y sus indicadores de espera no sean los adecuados. Médicos de los que siguen tomando notas en papel mientras escuchan al paciente y miran a los ojos ( y no a la esclavizante pantalla del ordenador). Gente que sigue sabiendo hacer una exploración neurológica completa, solo con las manos, un martillo y una linterna. Capaces de demostrar todo lo que saben, que solo solicitan las pruebas estrictamente imprescindibles, que demuestran  que se han estudiado el caso entre visita y visita, que relativizan el resultado de las pruebas en función de la evolución, que no recurren al sagrado TAC o a la divina Resonancia Magnética hasta que no resulta estrictamente imprescindible. Personas que se apoyan en la ayuda del tiempo (esperan y ven) para desenmascarar al trastorno culpable.
Mientras tanto enseñamos a los residentes, a los futuros médicos  otro tipo de comportamientos: el de la atención rutinaria, estandarizada y sistemática , estudiando a los pacientes como si fuesen piezas defectuosas de una fábrica de tornillos. En donde se trata principalmente de aplicar el protocolo establecido (glucemia, presión  arterial electrocardiograma), y si todo es normal “acicalar y largar” ( como decía el Gordo de la Casa de Dios) . Cubriéndonos las espaldas con etiquetas  como “ se descarta patología urgente, o “trastorno funcional”, simplemente porque el tornillo humano no cuadra con lo que hay escrito en nuestro protocolo.
El medico que progresa adecuadamente, el que es acreditado por las agencias del ramo, el que recibe reconocimientos y premios, es el que es capaz de documentar que tiene publicaciones en revistas de impacto del primer cuartil, aunque la haya hecho con un primo coreano y vaya de vigésimo autor sobre un modelo de determinación enzimática en ratas asiáticas. El buen clínico, el que atiende a pacientes en consultas atestadas y sigue aplicando rigurosamente su saber, carece de la valoración, el apoyo y la consideración de políticos, gestores e instituciones, salvo cuando alguien cercano se pone enfermo.  Solo tienen el reconocimiento silencioso de todos aquellos que aprecian su trabajo y conocimiento. Cuando se vuelve a leer algún capitulo del Harrison ( además de comprobar una vez mas lo excepcional del texto) se comprueba lo difícil que resulta y el esfuerzo que precisa adquirir ese saber. Y lo poco que, por desgracia, lo apreciamos.
(Imagen tomada de la película Le maladie de Sachs de Michele Deville)

jueves, 10 de abril de 2014

Los intereses creados: del Valido a la CIA pasando por Pilar Farjas

“TOTALITARIO no es solamente una coordinación políticamente terrorista de la sociedad, sino también una coordinación técnico-económica que opera a través de la manipulación de necesidades por intereses creados
Herbert Marcuse.

Ante la incompetencia indescriptible de Ana Mato ( alguien que ningún país mínimamente decente hubiera nombrado y mantenido como al frente de un Ministerio tan importante como el de Sanidad), su número dos , Pilar Farjas ejerce de valido. Como en la época de los Austrias, la “monarca” sanitaria se desentiende de sus obligaciones políticas , siendo el valido ( ¿ o será valida?) la que toma las decisiones. Entre éstas se incluye la de no participar en ningún congreso en que puedan cuestionarse sus “políticas”, pero a la vez no perderse ningún sarao que organicen sus habituales compañeros de viaje.
Para ello, mézclese según arte una empresa con intereses más que explícitos en la venta de sus productos ( Siemens), una consultora líder en el apoyo a los procesos de desmantelamiento de lo público (PWC) y un alto cargo de un ministerio dedicado a excluir personas del sistema público y fomentar el uso de todo tipo de tecnologías costosas. Envuélvase con un informe vistoso lleno de fotos de gente sonriente, y con un lenguaje supuestamente científico, en el que se alternan en la bibliografía manidos artículos de Michael Porter en New England,, citas de la Voz de Tenerife y, prepárense, informes de la CIA ( sí, la Agencia Central de Inteligencia Americana). Por último, búsquese a un periodista entusiasta con los avances de la ciencia capaz de decir lo que el cliente quiere oír (“Cuando la Tecnología se pone al servicio de la Salud, es capaz de alargar la esperanza de vida y de agrandarla también porque mejora su calidad”).
Así se construyen los informes que serán después distribuidos por las agencias de noticias, difundidos en los informativos estrellas de la Televisión y comentados con excitación por los grandes comunicadores de este país.
En este caso hablamos del informe llamado “Aportación de valor de las tecnologías en el sector sanitario. Debe ser que hartos de que siempre se considere a la tecnología como el principal factor de crecimiento del gasto sanitario en casi todos los informes de  investigadores de servicios sanitarios, la industria del ramo ha decidido pasar a la acción, para la que cuenta con la inestimable ayuda del propio Ministerio, responsable de implantar la política de austeridad.
Es una lectura obligada si uno quiere aumentar su estupor hasta límites no conocidos: desde el increíble cinismo introductorio de la Sra Farjas  (“entre todos, hemos sido capaces de disipar las preocupaciones del presente desde la calidad y la excelencia”) a los argumentos tan científicos que esgrimen los defensores de que  “la tecnología nos permite vivir más tiempo y mejor”, y que se basan en que “los beneficios obtenidos por el desarrollo de las tecnologías son incalculables y así lo demuestran los pacientes que quisieron compartir con nosotros su historia”.
En este informe se analiza especialmente la contribución de las tecnologías a las patologías más relevantes de tres especialidades, Cardiología, Oncología y Neurología, por el hecho de ser las enfermedades que más defunciones provocan, un mal output de la cadena de montaje en que se ha convertido la atención sanitaria y en el que el ser humano es secundario siempre a su adecuada “catalogación” . Lo que importa es que son enfermedades costosas, entes en sí mismos al margen de los cuerpos en los que se insertan.
Por supuesto la Presidenta de SIEMENS ignora completamente a la tecnología como factor determinante del crecimiento del gasto sanitario, solo debido a la mayor esperanza de vida, las enfermedades crónicas, la inflación o los  hábitos de vida poco saludables (esa indolencia hispana tan mala).
No es que sea curioso, sino más bien escandaloso que los profetas de la insostenibilidad del sistema sean los mismos que llevan a cabo una política sumamente agresiva de fomento del diagnóstico precoz, el uso de tecnologías de la información  de resultados aún no demostrados, o la llamada medicina individualizada, que debería acompañarse siempre de la coletilla SPPR (Solo Para Pacientes Ricos).
No hay ni una sola prueba de  lo que afirman con total desparpajo en este tipo de informes ( “está demostrado que las innovaciones en tecnología sanitaria ahorran tiempo a paciente y clínico, lo que redunda en un ahorro de costes; mejoran el acceso al sistema sanitario, la efectividad del diagnóstico, el control de la enfermedad o el tratamiento”) . Como tampoco lo es ( como sostiene Farjas) que la longevidad de los ciudadanos provenga de Rayos X o transplantes de órganos. O como es información torticera decir que el cribado mamográfico de cáncer de mama reduce un 29% la mortalidad en mujeres de 50 años o más, o que la colonoscopia reduce el número de casos de cáncer colorrectal en un 40%
Son exclusivamente una forma actualizada de propaganda y publicidad, en la que (paradójicamente) colaboran de manera entusiasta los que deberían velar por los intereses de los ciudadanos. Lo decía Marcuse: es otra forma ( más amable) de totalitarismo.

sábado, 5 de abril de 2014

El último cribado llegado a nuestra redacción

“All screening programmes do harm; some do good as well, and, of these, some do more good than harm at reasonable cost”
(Todos los programas de cribado hacen daño; algunos producen beneficio también, y de ellos producen más daño que beneficio a un coste razonable).

Sir Muir Gray. J Patrick, RG Blanks.
Hace unos días se celebró en Madrid una nueva jornada sobre “Los Logros y retos futuros” del cribado de cáncer de colon, organizado por la llamada Alianza para la Prevención del cáncer de colon”  , batiburrillo de entidades entre las que se incluyen diez sociedades científicas, dos asociaciones de pacientes, la cooperativa líder en España en distribución de medicamentos ( COFARES), la inefable Asociación Española contra el Cáncer ( esa que dice en su web que “ la dosis de radiación empleada en la mamografía es mínima por lo que resulta inofensiva”), y una Fundación ( Tejerina) de muy ambiciosos objetivos , puesto que  tiene como objetivos nada menos que “la promoción, desarrollo, protección, divulgación y fomento de toda clase de estudios, así como procedimientos e investigaciones relacionadas con las ciencias de la salud y la vida, el cáncer en general, el cáncer de mama especialmente, el desarrollo de la medicina, el derecho y las humanidades, la docencia, la investigación e innovación de las tecnologías sanitarias”. Ahí es nada.
El objetivo de la citada Alianza ( quizá la más importante de los últimos años, tras la de Civilizaciones) , no es otro que el de de “ concienciar a la población en general, a los profesionales de la medicina y a las Autoridades Sanitarias de las distintas Comunidades Autónomas, de la necesidad de tomar medidas para su prevención”, ante el hecho de que “las campañas de cribado poblacional para detectar el cáncer de colon en los grupos de riesgo no se realizan todavía de forma rutinaria en los programas de salud de muchas Comunidades Autónomas”.
La Alianza recomienda acudir al médico si se tiene más de 50 años “ para que valore si debe realizarte alguna prueba, a fin de comprobar la existencia o no de pólipos y prevenir que se conviertan en tumores” Reconoce en su web que solamente entre el 5 y el 10% de los pólipos se malignizan, pero aún así  “es conveniente detectar cuanto antes y extirpar todo tipo de pólipo, para evitar su riesgo potencial de convertirse en un cáncer”. No solamente deberían seguir tales consejos los mayores de 50 , sino todos los que denominan “grupos de riesgo”, es decir personas con antecedentes personales y familiares, personas con enfermedades inflamatorias intestinales, y ya puestos, personas con inactividad física, consumo de tabaco y alcohol ( no especifican cuanto) o personas con mala alimentación. En definitiva, casi todo el mundo. De la intervención sobre las causas ( por ejemplo, de esa mala alimentación, quizá ligada a la situación de pobreza creciente que hemos comentado reiteradamente) la Alianza no se pronuncia.
Tampoco se pronuncia , lo que es mucho más grave, sobre los posibles efectos adversos de las diferentes pruebas diagnósticas, sobre la existencia de resultados falsamente positivos, o sobre la realización de pruebas e intervenciones innecesarias a las que éstas podrían conducir.
Welch, Schwartz y Woloshin señalan en su Overdiagnosed ( un libro sobre el que resulta sospechoso el nulo interés en traducirlo), que tras dos décadas de cribado en Estados Unidos el número de cánceres de colon diagnosticado no ha aumentado  sino disminuido, lo que sin duda es una buena noticia. Pero ello no es atribuible a la detección y extirpación de pólipos, técnica que comenzó a realizarse de forma más habitual bastantes años después del inicio de la tendencia descendente del número de cánceres colorrectales. Las causas probablemente sean atribuibles a otro tipo de factores, posiblemente ambientales y ligadas a la modificación de la dieta ( en España además, afortunadamente aún mantenemos una dieta algo más saludable que la americana).
Lo que sí es cierto, como señalan, es que existe un evidente sobrediagnóstico de pólipos colorrectales, que afectan nada menos que a una de cada tres personas , y de los cuales más del 90% no producirán nunca un cáncer. La intervención sobre esos pólipos no es inocua: además de producir molestias al paciente , citas y visitas innecesarias, existe el riesgo cierto para los pacientes, de que si se acaba realizando una colonoscopia en 1 de cada 150 exploraciones se produce una hemorragia copiosa, en 1 de cada 1.500 una perforación y en 1 de cada 10.000 una muerte, como señalaba Andreu Segura en Gaceta Sanitaria tomando datos del programa británico.
El mismo Segura en su imprescindible Prevención, yatrogenia y salud pública recién publicado en Gaceta, señala la necesidad de prudencia,  “puesto que las medidas preventivas no están exentas de efectos adversos y, además, porque aunque «pueden conllevar grandes beneficios para la comunidad, ofrecen pocos a cada participante individual”.
Uno entiende que las sociedades de especialidades del ramo anden en esta interesante Alianza , pero no deja de sorprenderse que la Sociedad Española de Medicina  de Familia y Comunitaria participe en este tipo de iniciativas, en lugar de abanderar de una vez la defensa de los pacientes del intervencionismo sanitario, tan costoso y tan dañino.

lunes, 31 de marzo de 2014

Metáforas

En Wish you were here, uno de sus discos más universales, Pink Floyd nos daban la bienvenida a la máquina en una de sus canciones, repleta de sintetizadores. Corría el año 1975 y en ella la banda mostraba su desilusión con la industria musical,  preocupada únicamente en ganar dinero, ignorando su función original de expresión artística. Tuvieron que pasar casi 20 años para que el paradigma de la máquina hiciera su aparición en los sistemas sanitarios. Tras la aparición del Working for patient en Reino Unido y del Informe Abril en España, se introdujeron nuevos términos para modelar la realidad, palabras como output, input, proceso, cliente, producto… Ideas como el “just in time” , la satisfacción de las expectativas del cliente, o la gestión de procesos fueron aceptadas sin oposición por los profesionales sanitarios, con el fundamento de que lo que había conseguido resultados espectaculares en la producción de automóviles, debía  conseguirlos también en los sistemas sanitarios. De forma que instrumentos ideados, desarrollados y aplicados en el mundo industrial ( de Fagor a British Petroleum), como las normas ISO o EFQM, empezaron a extenderse por los sistemas sanitarios, no solamente en las “ periferias “ del negocio ( instalaciones, lavandería, almacén) sino en el propio corazón del negocio ( el ejercicio clínico).
Las metáforas con las que explicamos la realidad que nos rodea son importantes, y en el sistema sanitario llevamos veinte años bajo el dominio de la metáfora de la máquina. En el fondo, la mayor parte de los grandes instrumentos introducidos en estos años responden a ese paradigma: protocolos, guías, procesos, modelos de certificación, modelos de gestión de crónicos, estratificación de riesgos…
El sistema sanitario, al igual que Internet, un bosque o el cuerpo humano es un ejemplo de sistema adaptativo complejo, “sistemas formados por componentes sencillos que ejercen interacción mutua” según Gribbin. Se definen por las siguientes características:
•    Límites difuminados no rígidos.
•    Las acciones de los agentes están basadas en reglas internas a menudo implícitas.
•    Los agentes y el sistema se adaptan mutuamente.
•    Los sistemas están interrelacionados con otros sistemas y evolucionan simultáneamente.
•    Las tensiones y paradojas son fenómenos naturales que no necesariamente deben ser resueltos.
•    La interacción conduce continuamente a nuevas conductas emergentes.
•    Se autoorganizan a partir de reglas simples aplicadas localmente
•    La relación predominante es no lineal.
•    Existe una gran sensibilidad a las condiciones iniciales: de pequeñas causas, grandes efectos.
•    Los Sistemas adaptativos complejos no son previsibles.

Todas estas características son cumplidas sin excepción por las organizaciones sanitarias. Sin embargo políticos, gestores y profesionales siguen prefiriendo confiar en planteamientos tan simplistas como creer que un hospital, o un centro de salud puede ser organizado como si fuera la cadena de montaje de un automóvil.
Los Sistemas adaptativos complejos oscilan permanentemente entre el orden y el caos. Como señala Stacey en las situaciones de orden ( en las que la certidumbre es máxima y el acuerdo entre profesionales es alto) cabe sistematizar, estandarizar, fijar procedimientos. En las situaciones de caos ( incertuidumbre extrema y falta de acuerdo)  solo queda rezar y probar como salir vivos. Y entre una y otra, cuando se surfea en el borde del caos, Wilson,Holt y Greenhalgh recomendaban en el BMJ intervenciones como el uso de la intuición, la confianza en las decisiones de los afectados ( lo que llamaban “dar especificaciones mínimas”), la “segmentación “ ( no pretender solucionar todos los problemas a la vez), las preguntas provocativas o, precisamente, el uso de metáforas.
Para tratar algo tan complejo como un ser humano, que se rige por principios tan complejos como la homeostasis, seguimos prefiriendo creer que la mejor forma de organizar los servicios es establecer cadenas de montaje como si fueran robots. Así nos va.

domingo, 30 de marzo de 2014

La enfermedad crónica más prevalente

“Si los factores sociales influyen en la enfermedad a escala comunitaria, los profesionales de atención primaria deben interesarse por ellos como una parte más de su trabajo, no como un fleco de interés para alguno e ignorado por otros”
Julian Tudor Hart

Las enfermedades crónicas más prevalentes en España no son la hipertensión o la diabetes; se llaman pobreza y exclusión social. Para ellas no existe tratamiento farmacológico, sino político. En ese sentido el gobierno de España y la Troika ejercen bien el papel de agentes patógenos, contra los que es preciso encontrar un tratamiento urgente.
Uno de los reiterados argumentos utilizados para justificar la puesta en marcha de las llamadas estrategias de la “Cronicidad” (espantosa palabra) es el hecho de que las enfermedades crónicas determinan la mayor parte del gasto sanitario ( el 60, 70 u 80% según informes y autores). Primero Starfield y más tarde Efrat Shadmi han puesto de manifiesto sin embargo, que lo que hace a ciertas personas y a ciertas poblaciones más costosas no es tener enfermedades crónicas, sino tener más carga de morbilidad. Y como Shadmi ha demostrado, son las poblaciones más desfavorecidas las que más carga de morbilidad soportan. De hecho  según Venkatapuram las enfermedades es más probable que sucedan y son más severas en este tipo de personas.
En uno de sus últimos trabajos Barbara Starfield insistía en que controlar las enfermedades una a una (como propugnan los modelos de gestión de enfermedades) no reduce las probabilidades de tener otras, sobre todo en las personas más vulnerables, mientras que la  atención primaria de salud si que ha demostrado su capacidad ( cuando se desempeña adecuadamente) en amortiguar el impacto adverso de la inequidad.
Caritas acaba de publicar dos informes fundamentales: The Impact of European Crisis , por parte de Caritas Europe y el documento Precariedad y Cohesión Social elaborado por la Fundación FOESSA. El primero de ellos pone de manifiesto que la crisis y las políticas de austeridad que le siguieron ha afectado especialmente a aquellas personas que ya se encontraban en una situación más desfavorable. En ese sentido se considera que es urgente buscar alternativas a las políticas de austeridad, puesto que están poniendo en riesgo la cohesión social y la propia legitimidad de la Unión Europea. También señala que mantener las políticas de rescatar entidades en bancarrota  a través del esfuerzo de los contribuyentes (con el  ejemplo de las concesionarias de autopistas esta misma semana) es sencillamente insostenible, siendo indispensables implantar políticas justas y equitativas.
En el informe de FOESSA, España ocupa ya el tercer puesto en tasa de pobreza de la Unión Europea ( que afecta a más del 21% de la población)  por detrás solamente de Grecia y Rumania. El número de hogares sin ningún tipo de ingresos se sitúa por encima ya de los 500.000 hogares (alcanza los 700.000 pero se detrae los que reciben algún tipo de ayuda). La tasa de pobreza o exclusión social ( E2020-AROPE) supera el 28%. Señala FOESSA que los procesos de exclusión social se han intensificado por efecto de la combinación del empobrecimiento del mercado de trabajo y de las medidas de recorte de las políticas sociales, medidas ambas diseñadas por los agentes patógenos descritos. El núcleo en integración plena en la sociedad española es ya minoritario; aumentan los espacios de integración precaria y sobre todo de exclusión moderada a severa: 3.8 millones de hogares, 11.7 millones de personas ( más de una cuarta parte) de la población espapñola, están afectadas por procesos de exclusión social, de las cuales 5 millones se encuentran en situación de exclusión severa. La fractura social se ha ensanchado un 45% desde el inicio de la crisis.
Si la pobreza es uno de los principales de terminantes de la enfermedad , tenemos el dudoso honor de ser el segundo país de la Unión Europea con el mayor índice de pobreza infantil, según el informe de Caritas Europe , solo superados por Rumania. Según los datos de EUROSTAT alcanza ya el 29.9%. Mariano Hernán y Antonio Molina describían magníficamente el problema en El Pais el pasado viernes.
Podemos seguir pensando que nuestro papel como profesionales sanitarios debe centrarse en el control de la hipertensión y la diabetes, ya sean reales o imaginarias. Pero conviene no olvidar cual es hoy en España la verdadera causa de sufrimiento y enfermedad. En su magnífica biografía de David Widgery ( Confronting an Ill Society), Patrick Hutt, un médico general británico. señalaba algo que no deberíamos olvidar:
" Los médicos podrían preferir pensar en el nivel de glucemia antes que en las circunstancias de la vida de un paciente. Las razones son evidentes. Habitualmente la ciencia es relativamente simple y rápida, mientras que los asuntos sociales llevan tiempo y energía; los resultados no pueden ser fácilmente medidos. Pero lo social tiene mayor  importancia de la que queremos otorgarle”