Proteger a los pacientes de los especialistas: ¿próximo reto en Seguridad?

Hace veinte años J. André Knottnerus, profesor del Departamento de Medicina General de la Universidad de Maastricht ,publicó un original articulo en Family Practice sobre la diferencia en el proceso de toma de decisiones entre un médico general y un especialista. Knottnerus probablemente sea una de las personas que más sepa sobre evaluación de pruebas diagnósticas. Pero lo interesante de aquel trabajo, ya clásico, es que la prueba diagnostica que analizaba no era una analítica ni una prueba radiológica, sino el papel del médico general en el proceso diagnostico .
Ante una probabilidad pre-prueba de una hipotética enfermedad de un 10%, la prueba de despistaje llamada “ medico de cabecera” actuaba con una sensibilidad y especificidad muy aceptable ( cercana al 90). Su valor predictivo positivo, tras  valorar al paciente, ascendía al 50%. No hay prueba perfecta y aquel buen resultado tenía su coste: se privaba a algunos pacientes de  ser atendidos por el especialista, cuando su intervención era necesaria (10 de 100). A cambio de ello, la mayor parte de los pacientes (  810 de 900) se libraban de la  yatrogenia que implicaría ser atendidos por el especialista sin necesidad ( más pruebas, más tratamientos).
Knottnerus demostró que si un Sistema Sanitario intenta conseguir a toda costa que sean atendidos por los especialistas todos los pacientes que lo precisan  o consideran que lo precisan ( cuyo extremo serian los sistemas de libre acceso al especialista, en que se maximiza el sacrosanto principio de la capacidad de elección), pagaría un alto coste por ello. Simplemente el aumentar el número de pacientes que necesitan atención especializada de 90 a 95 de 100, supondría aumentar radicalmente ( de 90 a 495 de 900) los pacientes que serían atendidos por el especialista sin necesitarlo. Y puestos en sus manos, la posibilidad de yatrogenia es mucho mayor. No porque los especialistas sean peores médicos, sino porque ese es “su carácter” (como en el famoso chiste del escorpión): habitualmente se enfrentan a casos más graves y definidos que a los que se enfrenta el médico de cabecera y por ello su tendencia natural es a pedir pruebas ( ninguna inocua) ,y  a realizar intervenciones ( en ocasiones sumamente agresivas). Pero mientras los principales recursos tecnológicos del médico de cabecera suelen ser “blandos”, especialmente el conocimiento de sus pacientes a lo largo del tiempo ( la “longitudinalidad” que definió Starfield), los especialistas emplean habitualmente tecnología “dura” ( TACs, RMN, angiografías…)

Starfield, Shi, Grover y Macinko ya demostraron que mientras el aumento de médicos de Atención primaria reduce la mortalidad global de una población, no ocurre lo mismo si se aumenta el número o la proporción de los especialistas ( en su trabajo,cuanto mayores eran los ratios de especialistas por población, mayores eran las tasas de mortalidad global, aunque en este caso la relación desaparecía al ajustar por variables sociodemográficas). Múltiples eran las razones que podían explicarlo: por ejemplo los especialistas manejaban mejor los problemas en su área de competencia ,pero mucho peor que los generalistas ante otro tipo de problemas (donde tenían mucha mayor mortalidad). También puede influir el hecho de que aumentar el número de especialistas en un servicio, o bien disminuye el volumen de procedimientos o intervenciones a realizar por cada especialista, o bien aumenta el número de las que son innecesarias. Por todo ello, como comentaba Rafa Bravo en su blog hace unos días, es preciso defender a los pacientes de la atención especializada.
Recibo la información de una sociedad de atención primaria informando  de una reunión sobre Bacteriemia Zero organizada por el Ministerio de Sanidad. En Atención Primaria seguimos replicando en materia de Seguridad intervenciones de origen e importancia hospitalaria: lavado de manos, check list quirúrgicos, todo ellos mucho menos relevante en Primaria que en el hospital. Dado el escaso peso de la Atención primaria en la última Conferencia Internacional sobre Seguridad quizá podría proponerse tratar en algún momento la necesidad de proteger a los pacientes de la intervención especializada innecesaria. No es un reto menor.