Hemos hablado otras veces en este blog de Margaret McCartney. Médico general escocesa, tiene tres hijos y escribe habitualmente tanto en revistas científicas ( BMJ) ,como en la prensa británica (the Guardian o Financial Times Weekend). En Reino Unido las opiniones de un médico general interesan a los periódicos. En los nuestros ya se sabe que no.
Acaba de publicar su primer libro, un libro importante: The patient paradox. ¿ Y cual es la paradoja del paciente para McCartney? Pues la tendencia creciente en las sociedades occidentales a convertir a las personas en pacientes. En ese sentido, es interesante comprobar que en el actual debate sobre la crisis del estado de bienestar y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no aparece en modo alguno la principal razón ( a mi juicio) por la que estamos haciendo al sistema insostenible: convertir a la gente normal en pacientes, pacientes que precisan intervenciones, y que deben recibir tratamientos farmacológicos aunque estén sanos.
Como ejemplo, hace unas semanas El Pais recogía las estrategias de Pfizer ante la expiración de la patente de Lipitor, el medicamento más vendido en la historia de la industria: “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios”. Como dice McCartney , la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud.
En esta conversión de la salud en un artículo más de consumo, es fácil responsabilizar a la industria de todos los males. Pero la misión de ésta es vender fármacos y aumentar la rentabilidad de la acción para sus accionistas, no mejorar la salud. Su estrategia de medicalizar la vida no sería nunca factible sin la necesaria colaboración del resto de actores implicados en el proceso: políticos, medios de comunicación y, sobre todo, los propios médicos. Porque somos los médicos los que hemos recomendado todo tipo de pruebas de cribado sin evidencia científica de su efectividad y con riesgos evidentes para los pacientes, los que hemos recomendado y seguimos recomendando la realización de prevención primaria de la enfermedad vascular empleando tablas de riesgo sin fundamento, disminuyendo cada año los umbrales para etiquetar a alguien como hipertenso o diabético.
McCartney no solo se centra en la cuestión de la medicalización, sino que cuestiona con sólidas evidencias científicas la mayor parte de las innovaciones introducidas en nuestro sistema en la última década: desde la obsesión por protocolizar las intervenciones ( lo que va en contra del pensamiento bayesiano, clave en el proceso diagnóstico) a los sistemas de incentivación basados en el desempeño ( que inevitablemente conducen a dejar de hacer lo que no es incentivado), desde los sistemas de alerta para la ayuda en la toma de decisiones a las actividades formativas o los congresos financiados abrumadoramente por la industria. Sin olvidar al “paciente experto “ ( sin evidencia científica de su efectividad según la revisión Cochrane de Foster y Taylor), los sistemas de ranking de proveedores, las iniciativas de financiación privada o PFIs (que parece ser para el Partido Popular la única forma de salvar el sistema sanitario), o el modelo de GP Commissioning del gobierno Cameron, que abre la puerta a la demolición del NHS.
En palabras suyas, “Cuando se reemplaza la relación entre médicos y pacientes por una relación cliente-proveedor no es necesario tener un médico en la ecuación. Los clientes, en esta situación, tienen todo el derecho a demandar cualquier cosa que deseen, no importa lo absurdo, peligroso o innecesario que sea”. Algo que han potenciado con gran entusiasmo la abrumadora mayoría de responsables políticos de este país.
Acaba de publicar su primer libro, un libro importante: The patient paradox. ¿ Y cual es la paradoja del paciente para McCartney? Pues la tendencia creciente en las sociedades occidentales a convertir a las personas en pacientes. En ese sentido, es interesante comprobar que en el actual debate sobre la crisis del estado de bienestar y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no aparece en modo alguno la principal razón ( a mi juicio) por la que estamos haciendo al sistema insostenible: convertir a la gente normal en pacientes, pacientes que precisan intervenciones, y que deben recibir tratamientos farmacológicos aunque estén sanos.
Como ejemplo, hace unas semanas El Pais recogía las estrategias de Pfizer ante la expiración de la patente de Lipitor, el medicamento más vendido en la historia de la industria: “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios”. Como dice McCartney , la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud.
En esta conversión de la salud en un artículo más de consumo, es fácil responsabilizar a la industria de todos los males. Pero la misión de ésta es vender fármacos y aumentar la rentabilidad de la acción para sus accionistas, no mejorar la salud. Su estrategia de medicalizar la vida no sería nunca factible sin la necesaria colaboración del resto de actores implicados en el proceso: políticos, medios de comunicación y, sobre todo, los propios médicos. Porque somos los médicos los que hemos recomendado todo tipo de pruebas de cribado sin evidencia científica de su efectividad y con riesgos evidentes para los pacientes, los que hemos recomendado y seguimos recomendando la realización de prevención primaria de la enfermedad vascular empleando tablas de riesgo sin fundamento, disminuyendo cada año los umbrales para etiquetar a alguien como hipertenso o diabético.
McCartney no solo se centra en la cuestión de la medicalización, sino que cuestiona con sólidas evidencias científicas la mayor parte de las innovaciones introducidas en nuestro sistema en la última década: desde la obsesión por protocolizar las intervenciones ( lo que va en contra del pensamiento bayesiano, clave en el proceso diagnóstico) a los sistemas de incentivación basados en el desempeño ( que inevitablemente conducen a dejar de hacer lo que no es incentivado), desde los sistemas de alerta para la ayuda en la toma de decisiones a las actividades formativas o los congresos financiados abrumadoramente por la industria. Sin olvidar al “paciente experto “ ( sin evidencia científica de su efectividad según la revisión Cochrane de Foster y Taylor), los sistemas de ranking de proveedores, las iniciativas de financiación privada o PFIs (que parece ser para el Partido Popular la única forma de salvar el sistema sanitario), o el modelo de GP Commissioning del gobierno Cameron, que abre la puerta a la demolición del NHS.
En palabras suyas, “Cuando se reemplaza la relación entre médicos y pacientes por una relación cliente-proveedor no es necesario tener un médico en la ecuación. Los clientes, en esta situación, tienen todo el derecho a demandar cualquier cosa que deseen, no importa lo absurdo, peligroso o innecesario que sea”. Algo que han potenciado con gran entusiasmo la abrumadora mayoría de responsables políticos de este país.
Para McCartney , por desgracia, la profesión médica ha sido cómplice en la disolución del NHS. En su opinión se necesitan médicos que defiendan un profesionalismo que no esté sujeto a las modas de organizaciones benéficas, a la influencia de las compañías farmacéuticas o a los intereses de los partidos políticos. A pesar de todo ,ella es optimista, porque cree que los médicos pueden hacerlo y quieren además hacerlo.
Una vez más tengo dudas de si eso es posible hacerlo aquí.
Una vez más tengo dudas de si eso es posible hacerlo aquí.
Hola Sergio:
ResponderEliminarEn un día como hoy es especialmente importante la utilización correcta del lenguaje. Por ello creo que tu texto induce a la confusión entre pacientes y enfermos. A lo que nos conduce la medicalización es a convertir personas en enfermos.
Yo soy paciente (y tu sabes quien es mi médico) pero no me considero un enfermo. Tengo muchos pacientes que estan muy sanos.
A los Médicos de Familia nos gusta especialmente la palabra PACIENTE. No hemos asumido nunca la denominación usuario, ciudadano o cliente. Paciente procede del latín patiens – patientis que significa el que sufre, el que padece. No es por tanto un concepto equiparable al de enfermo o al de cliente. La relación clínica con un paciente es un ofrecimiento de ayuda que se interesa mas por la necesidad subjetiva de una persona que por la ortodoxia científica o la necesidad de catalogación según la última versión de la C.I.E.. Siempre será más importante para nosotros el tipo de paciente que tiene una enfermedad que el tipo de enfermedad que presente un paciente.
Creo que es buena la aclaración.
miguel melguizo jiménez
Hola Miguel
Eliminartienes razón como de costumbre. A mi también me encanta la palabra PACIENTE, relegada por desgracia en estos últimos años por términos tan modernos como absurdos como son los tres que citabas tu.
Sin embargo creo que sigue tiniendo sentido, en mi humilde opinión, emplear los términos personas y pacientes. De hecho en eso me he limitado a traducir una frase de Margaret McCartney que dice asi: "people are becoming patient and there is a cost involved" ( algo que además es la idea clave de su libro)
Revisando el Oxford Dictionary People puede ser traducido por "gente" o personas. Prefiero el segundo.
patients en el Oxford significa "a person receiving or registered to receive medical treatment". Lo cual no necesariamente implica que esté enfermo, sino que oide atención ( en este caso generada absurdamente desde otros lugares sea la prensa o las administraciones).
Si es importante el lenguaje siempre. Lo que ocurre es que hay veces que el matiz es muy fino
Muchas gracias como siempre
Un abrazo
PD. he cambiado la estructura del blog porque la versión dinámica de blogger ( la previa) no visualiza los comentarios. A-lu-ci-nan-te
Sergio, antes de nada enhorabuena por tu estupendo blog, se agradece un poco de sensatez y reflexión ante esta fiebre preventiva para librarnos a todos de todo mal y enfermedad .
ResponderEliminarPuede ser desconcertante y neurotizante ocuparse de cosas que aún no han sucedido (incluso asumiendo riesgos verdaderos), porque son infinitas las cosas terribles (maravillosas !también,menos mal¡)que nos pueden ocurrir. Además se da la paradoja que cuanto más certezas y control deseamos, más inseguros nos sentimos.
Por otra parte, en relación a lo que dices en el artículo del SEÑOR LIENTE de que no hay disminución de la mortalidad por cáncer de colon como consecuencia del cribado, ¿puedes aportar la referencia de algún estudio al respecto?
Gracias
Un saludo
Goio
Uno, que un ignorante, si me hablan de McCartney, pienso en Paul.
ResponderEliminarY el caso de la lectura de tu Blog voy llenando de conocimiento "científico", la percepción que el sentido común de la práctica clínica me hace ver.
Soy un médico que tuve conocimiento de estas nuevas cosas: Medicina Basada en la Evidencia, Disease Mongering, Blogs.. hace escasamente tres años, que me han sido más fructíferos que los diecisiete anteriores.
Porque de lo que yo creo que sé un poco, por mera observación, es lo que una consulta de Medicina General te enseña, viendo a 8000 personas al año delante en la consulta, y pensando en ellas y no considerándolas como trabajo solo , sino como posibilidad de aprender cosas nuevas.
Y veo que efectivamente a lo que se tiende no es a decir estás sano, sino que no podemos demostrar que lo estés, o dicho de otra forma estás pre-enfermo.
Y donde 240 mg de colesterol era normal hace 20 años, resulta que ya aparecen asteriscos en algunas analíticas con 180.
Y los pacientes, porque se les enseña a ello, no preguntan si esos valores son normales en su contexto de edad, hábitos, etc, sino que en el trabajo le han dicho que vaya al médico para que le ponga tratamiento.
Y no digamos ya con la PSA.
Y de estos somos culpables todos, la industría, los medios de comunicación y los médicos, que a veces actuamos de forma distinta lo hagamos en casa o lo hagamos en el trabajo público.
Hace unos días a una mujer de 60 años la estuve informando que no tenía sentido común ir al ginecólogo para que le pidiese una una mamografia si la anterior era normal, y se había hecho en Junio de 2011.
Y el caso es que hasta ahora, que la crisis lo ha cortado, iba a ginecólogo privado la solicitaba una mamografia y citología cada año, habiendo sido siempre normales. Y por supuesto teniendo como base documental la información verbal y nada de informes por escrito
El pasado año, un paciente con 52 años, por eso de la prevención había ido a un especialista de digestivo, que sin antecedente ni clínica de ningún tipo le realizó una gastroscopía y una colonoscopía. Y como la limpieza del intestino no era buena se la repitió en la misa semana, con la correspondiente nueva limpieza del intestino, que genero una alteración de iones que llegó a 2.8 de K, que descubrí de forma casi casual al realizarle en esa semana una analítica para control de su HTA.
La prevención cuaternaria da la impresión que va siendo más importante que la primaria.
Y lo curioso que las nuevas formas de gestión que se avecinan, no van a traer una extensión de esta práctica de medicina que se da en funcionarios con medicina privada o los que tienen subscritas pólizas, sino que por el contrario, se va a producir una limitación de las prestaciones en base a criterios economicístas ante todo.
En ese momento seguiremos al NHS en su desmantelamiento, y al paso que vamos, incluso es posible que le alcancemos.
Por si acaso yo estoy pensando en repetir el MIR y hacer "Asteriscología·, para interpretar los asteriscos de las analíticas.
Un saludo, y gracias por tu Blog.
Muchas gracias Fernando, por tanto sentido común.
ResponderEliminarCuando dices lo de " Porque de lo que yo creo que sé un poco, por mera observación, es lo que una consulta de Medicina General te enseña, viendo a 8000 personas al año delante en la consulta, y pensando en ellas y no considerándolas como trabajo solo , sino como posibilidad de aprender cosas nuevas" es de una importancia capital en medicina. Donde más y como más se aprende es viendo todos los días pacientes, no leyendo articulos.la legitimidad que os da eso es incuestionable. Claro, hay comoañeros que no ven nada, porque nada miran y se quejan de que las consultas son siempre catarros. No es así., como muy bien describes tu.
Imagino que la asteriscologia sería una especialidad especialmente demandada hoy en día. Ideal para los modelos de cronicos que nos llegan
Un saludo muy cordial
Me parece muy interesante el post y el comentario que hace al mismo FernandoG.
ResponderEliminarSucede que yo soy analista y estoy viendo cómo, efectivamente, esa asteriscología se va implantando.
Recientemente hice unas gráficas en Excel pero no veo que pueda incluirlas aquí. El caso es que un sencillo cálculo indica que, utilizando límites de normalidad de un 95%, la probabilidad de que al menos un resultado analítico esté alterado en una persona sana se aproxima a 0.8 y a 0.9, respectivamente, para una petición de 30 o de 40 parámetros,algo habitual. Incluso si nos pusiéramos exquisitos y tomáramos como niveles de referencia los del 99%, la probabilidad de tener un dato al menos alterado en un sano es de 0.4 cuando se solicitan simultáneamente 50 pruebas. Es decir, lo raro es que un sano esté analíticamente bien. Eso supone en algunos casos la detección de algo importante pero también más generalmente mucho ruido de fondo con las consiguientes cascadas de pruebas diagnósticas inútiles.
En tiempos un poco más lejanos, los clínicos solicitaban las pruebas necesarias para confirmar una sospecha. La facilidad y el abaratamiento de ejecución de perfiles analíticos muy "completos" ha supuesto un efecto inverso: pedir mucho y mirar asteriscos. Creo que todos estamos de acuerdo en las malas consecuencias que ello tiene.
FernandoG también cita el PSA, algo que, a pesar de que cada día reune más datos que apuntan en contra de la conveniencia de hacerlo como cribado general, está suponiendo, cuando está discretamente elevado, en el mejor de los casos, angustia, y, en el peor,biopsia, cirugía e impotencia, sin alargar por ello la vida. Hay compañeros nuestros obsesionados por su propio PSA.
Comparto también plenamente el comentario de FernadoG sobre la evolución previsible de nuestra sanidad pública en esta época (más de miedo impuesto que de crisis, pues la dichosa crisis no es sino un medio para el miedo): el criterio economicista respetará, a pesar de todo, las "evidencias". A fin de cuentas, los mercaderes se entienden entre sí. El higienismo estúpido acabará prevaleciendo en detrimento de una práctica médica realmente necesaria... si no lo evitamos.
No podemos permanecer impasibles viendo como el poder derivado de la autoridad, del saber, propio de los médicos en el caso de la sanidad, está derivando hacia gestores no médicos (o autoapartados de la Medicina), políticos ignorantes y una industria desaprensiva.
Y con respecto al post, también me gustaría añadir que yo también quiero ser llamado, cuando me toque, paciente o enfermo; no usuario ni mucho menos cliente, término especialmente perverso porque todos tenemos una idea intuitiva de lo que significa cliente: alguien que acude a una tienda a comprarse ropa, libros, un coche o leche, es decir, alguien que paga por cosas necesarias o felicitarias. Asociar cliente a paciente supone que la salud también es mera cosa y que así como se dice la estupidez de tanto tienes tanto vales, estamos abocados a oir tanto tienes tanto duras. Afortunadamente no hay dinero que pueda superar el igualitarismo de la hermana muerte que, aunque vea su acción facilitada por la explotación del hombre por el hombre, tampoco le hace ascos a los ricos y es capaz de llevárselos en cualquier momento.
ResponderEliminarHola Javier
Eliminarmuy interesante lo que comentas sobre probabilidades de resultados alterados en personas sanas. El abaratamiento de costes también tiene efectos adversos, en ests caso el aumento de determinaciones apara confirmar o descartar resltados que se "salen de le jaula".
Pocas cosas gustan tanto al profano y al médico incomepetente como jugar a la caza de esos pájaros que se salen de los límites establecidos: más yatrogenia, más coste, peor medicina
ya publiqué algun post sobre la importancia de las palabras. El daño de lo políticamente correcto, de lo que queda moderno, estimulado hasta la saciedad por todo tipo de políticos sanitarios que quieren pasar a la posteridad, es grande.Tra forma más de colonización de la actividad clínica por la industrial
Un saludo