La duda prudente

But modest doubt is call’d the beacon of the wise,
the tent that searches to the bottom of the worst
(Pero a la duda prudente se le llama el faro del sabio,
la sonda que busca hasta el fondo lo temido como peor)
Acto II, escena II
To fear the worst oft cures the worse
(Temer lo peor es con frecuencia el medio de remediarlo)
Acto III, escena II.

Troilus & Cressida. W. Shakespeare.

Para Harold Bloom, el mayor experto sobre Shakespeare vivo, Troilo y Crésida es posiblemente la más difícil y elitista de sus obras, una nihilista descripción de la guerra de Troya, que Shakespeare reducía, en palabras de Bloom, a una historia de putas y cornudos. Una obra sobre la pasión y el deseo, pero a la vez una brillante reflexión sobre la incertidumbre y el temor a lo que traerá el porvenir.

Con respecto al de nuestro país, algo de temor también produce la aprobación por el Consejo de ministros del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Algunas de esas medidas fueron discutidas en el último Consejo Interterritorial, aunque, por lo que parece, no fue aportada información previa sobre lo que iba a ser aprobado dos días después. a los representantes de las comunidades autónomas.

La sostenibilidad del sistema es un objetivo ampliamente compartido, como la intención de mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Lo que no parece tan evidente es que para conseguir dicho objetivo sea preciso modificar los cimientos del sistema nacional de salud. Y menos aún que una decisión de tal importancia no sea debatida, y a ser posible consensuada con el conjunto de la sociedad.

La aprobación de la Ley General de sanidad de 1986 ( la ley 14/86) supuso una modificación sustancial del sistema sanitario español: de un sistema sanitario financiado a través de las cotizaciones de los afiliados a la Seguridad Social a un sistema financiado a través de impuestos, prestado a través de servicios de salud de las propias comunidades autónomas, de carácter pretendidamente universal ( algo que nunca se llegó a conseguir al persistir con todo tipo de gobiernos el inequitativo modelo MUFACE) y gratuito en el momento de la prestación. En definitiva, un modelo sanitario claramente inspirado en los modelos de Sistemas nacionales de salud del norte de Europa y especialmente del Reino Unido, claramente diferenciado de los modelos bismarckianos del centro de Europa.

En aquella ley, que aspiraba a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución, posteriormente reconocido también por la ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, aprobada bajo el gobierno del Partido Popular, se reconocía el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los españoles (por el hecho de serlo) así como de los extranjeros con residencia establecida en el territorio nacional. En definitiva, era un derecho “de” los ciudadanos.

El nuevo Real Decreto en cambio modifica sustancialmente el sujeto de derecho a recibir asistencia sanitaria en España: pasa a ser, no el ciudadano, sino “el asegurado”, definiendo claramente que se entiende por tal. El que no cumpla los citados criterios, ya sea español o extranjero, solo podrá considerarse asegurado  en el caso de que acredite que sus ingresos no superen un determinado nivel de ingresos “determinado reglamentariamente”. En otras palabras, que es pobre.

Poco se diferencia el nuevo modelo vigente de aquel modelo sanitario de principios de los ochenta, en el que el derecho a la asistencia se vinculaba al trabajo y la cotización, con una beneficencia para los pobres cuyos ingresos eran tan bajos que ni siquiera alcanzaban el nivel mínimo de aquella. 

La palabra asegurado y el concepto aseguramiento no es casual. Como tampoco lo es el establecimiento de tres modalidades de cartera (común) de servicios del sistema nacional de salud: básica, suplementaria y accesoria. La conjunción de ambas dimensiones facilita la futura apertura de la provisión a diferentes tipos de proveedores, públicos y privados, para ofertar servicios suplementarios, accesorios y ¿por qué no? básicos.

Cobra pleno sentido el famoso aforismo de Richard Titmuss en los albores de la creación de los estados del bienestar ( “un servicio sanitario para los pobres se convierte inevitablemente en un pobre servicio cuando la clases media políticamente activa los abandona"). Porque,como en el Reino Unido, el principio del fin del sistema nacional de salud parece cada vez más cerca.