“El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.
Tuve la suerte de poder participar ayer en el XIII congreso de Atención Primaria de Castilla la Mancha organizada conjuntamente por la la SCAMFYC y SEMERGEN, ejemplo de colaboración entre sociedades que no estaría mal que cundiera. Y compruebo una vez más el gran éxito de crítica y público que tienen en nuestros servicios regionales los modelos de atención a enfermedades crónicas, crónicos o cronicidades diversas, todos perfectamente estratificados según la pirámide de Kaiser Permanente, nuevo ejemplo del becerro de oro.
Uno de los últimos números de Medical Care del pasado año, incluía el análisis de los modelos de atención a crónicos desde dos puntos de vista radicalmente diferentes: nada menos que los de Edward Wegner y Barbara Starfield. El primero fue el creador del famoso modelo de Chronic Care Model en la década de los 90; por su parte, la profesora Starfield ha sido la persona más influyente en la demostración empírica de la importancia de la atención primaria en los sistemas sanitarios.
Starfield siempre fue crítica respecto a los modelos de atención a crónicos y las implicaciones que tienen para atención primaria. Porque ésta atiende (o debería atender) personas y no entidades abstractas llamadas enfermedades. La cuestión está en que, como decía Rosenberg ( The tiranny of diagnosis), en nuestros sistemas sanitarios es el diagnóstico el que te da el password para introducirte en el mismo: un individuo con achaques y dolores difusos es un ente sospechoso, pero diagnosticado de diabetes pasa a ser un sujeto correctamente identificado, susceptible de recibir procedimientos estandarizados, y acreditado como paciente respetable.
Los argumentos de Starfield son contundentes:
-primero, las enfermedades son muy heterogéneas (algo que incluso reconocerá posiblemente la CIE 11), los factores de riesgo son comunes para enfermedades diversas, y ninguno es predictivo de una enfermedad sin la participación de otros factores asociados.
- la separación entre lo agudo y lo crónico es difusa en las vidas reales de las personas ( no así en los libros de texto). Ambos tipos comparten etiologías comunes, las consideradas enfermedades crónicas hacen a las personas vulnerables a las agudas y tienen sus propias exacerbaciones agudas, y algunas enfermedades agudas repetidas acaban comportándose como crónicas.
- frente a la idea generalizada de que son las enfermedades crónicas las principales determinantes del consumo de recursos sanitarios, la propia Starfield demostró que no es el tipo de condición sino la comorbilidad el mayor determinante del uso de aquellos, puesto que no hay diferencia en el uso de recursos entre condiciones agudas, crónicas de bajo impacto o de alto impacto, cuando se estratifica por grado de multimorbilidad.
- La focalización de los sistemas sanitarios en las enfermedades crónicas más prevalentes ha facilitado la disminución de los umbrales para su diagnóstico, aumentando la prevalencia de las mismas. Gracias a ello, como señala Starfield, la prevalencia de diabetes se ha incrementado en un 14%, la de hipertensión en un 35, el sobrepeso en un 42 y la hiperlipemia en un 85%. Las consecuencias en medicalización de esas poblaciones y efectos adversos ligados al uso de fármacos, son conocidos.
- Por último, no existe evidencia suficientemente sólida de los beneficios de modelos de atención centrados en enfermedades, a diferencia de la abundante evidencia a favor de modelos basados en atención primaria. Lógicamente Wegner discrepa apoyándose en la revisión de Coleman en Health Affairs respecto del modelo. Sin embargo, las revisiones de McKee y Nolte, la AHRQ y el Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, son bastante claras al respecto: no existen pruebas suficientemente sólidas que justifiquen un cambio de modelo centrado en enfermedades crónicas.
De hecho en el monográfico de Lancet sobre Non Communicable Disease ( el nombre utilizado por la OMS al respecto), De Maesener y cols señalaban : "La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para financiar intervenciones prioritarias en atención a enfermedades no transmisibles. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones de dólares para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países".
Un médico de familia puede ser especialista en personas o en enfermedades crónicas. Pero las dos cosas a la vez es difícil.
Muy buena reflexión.
ResponderEliminarEstoy basicamente de acuerdo con tu exposición,pero creo que astigmatizar(el becerro de oro, la moda, etc de lo crónico) que debemos cambiar el chip no es la solución. Creo que seguimos en primaria siendo poco proactivos y solo respondemos a las demandas de reagudización y no ls prevenimos en el manejo de estos pacientes.Cual es el origen de esta conducta sería tema de otra discusión pero que esto es asi es un hecho.Por otro lado totalmente de acuerdo en que no debemos ser especialistas de cronicos, de telemonitorizacion, de web 2, de cuidados compartidos, de geriatria sino médicos de familia integral adolescente, niño, anciano, todos en la misma consulta y valorados de forma integral e integrada.Existen algunas evidencias de cuidados compartidos, gestión de caso, atención polifarmacia, farmacectomia, telemonitorización, y todo esto se puede hacer en una consulta de atención primaria utilizando la fortaleza del equipito de Boderheimer(microteam)el medico de familia, la enfermera de atención primaria y la trabajadora social.
ResponderEliminarSergio,
ResponderEliminarHace tiempo que tenía un cierto distanciamiento en relación a la bondad de la soluciones de Kaiser Permanente. Profundice en el tema y llegué a la conclusión que su adaptacion no seria fácil en nuestro contexto, si bien abordajes distintos siempre son bien recibidos, pues los problemas actuales requieren soluciones distintas a las pasadas. No obstante no me parecía la panacea. Es muy interesante este punto de vista entre una dualidad simplificadora, por mi parte, de una visión integral (basada en atencion primaria) a una visión por enfermedades (que contempla la presión de las especialidades). En cualquier caso, me has hecho reflexionar. Muchas gracias
Muchas gracias a los tres.
ResponderEliminarla metáfora del becerro de oro tiene que ver en la asunción de que el mdelo de Kaiser Permanente es implantable directamente en sistemas nacionales de salud sin problemas.Como dice Jordi una implantación de estas características no sería fácil, entre otras razones porque KP utiliza como palancas para el cambio instrumentos que aqui son impensables: por ejemplo, dedicación exclusiva de los médicos por poner un ejemplo; participación como accionistas en la organización por poner otro.
En cualquier caso veo dificil ser a la vez especialista en personas y en enfermedades como lo es el ser a la vez especialista y generalista
Saludos y muchas gracias
Matices generalistas a modo de reflexiones, cuando estamos intentando aplicar un nuevo modelo para mejorar la atencion a personas con diabetes en un municipio...
ResponderEliminarel modelo de atencion a enfermedades cronicas aporta un enfoque integral sobre areas de intervencion que influyen en la enfermedad y se basa en un paciente (persona) activado, conocedor de su enfermedad (cronica, pues no se cura) y co-responsable de la misma. Apunta sobre intervenciones comunitarias, donde viven personas, con enfermedad o sin ellas, muy cercanas (o no) al medico de familia. El concepto de estratificacion de riesgo permite seleccionar intervenciones concretas sobre personas con enfermedad cronica (asociadas o no) con criterios de mayor eficiencia...Ademas, está la base de la piramide, donde debemos seguir con promocion y prevencion, dirigidas a las personas....No lo rechacemos... Si seguimos haciendo lo mismo, vamos a tener los mismos resultados (y nuestros pacientes tambien)
Pese a ser adicto al Blog "El gerente del Mediano" no suelo escribir mucho. Existe un problema al que tenemos que dar respuesta, pero el gran reto no está en las enfermedades, sino en los pacientes (personas que sufren). Desde el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) se ha intentado buscar esta respuesta. El PAAIPEC no es un Plan de atención a enfermedades crónicas, sino un Plan para la Atención Integrada a Pacientes. No es casualidad que en el Plan no aparezca ninguna pirámide. Es un Plan que pretende centrase en la Atención Primaria trabajando por la integración asistencial de los diferentes ámbitos sanitarios y sociales. Como se dice en el Plan “... Hemos adoptado la perspectiva en las que existe un acuerdo más generalizado: la necesidad de centrarse en la atención primaria y abordar los problemas desde una óptica global”. El Modelo de Gestión de Enfermedades ha influido desde una doble perspectiva: es necesario abordar el problema de la cronicidad desde múltiples dimensiones simultáneamente y es necesario reforzar la autonomía con un paciente activo.
ResponderEliminarCoincido en la afirmación que se viene haciendo en los últimos post de que el problema fundamental es la comorbilidad o mejor dicho la pluripatología. Comorbilidad es un concepto vertical que parten de una entidad nosológica principal y otras que modulan el pronóstico y tratamiento. Por tanto comorbilidad es un concepto centrado en enfermedades y no en personas. Las personas tienen pluripatología al presentar múltiples enfermedades que inciden simultáneamente con un individuo que tiene que adaptarse a su entorno. En este sentido la perspectiva biográfica es fundamental y no sola para la Atención Primaria. Llevo 16 años como internista del Centro de Salud de Camas. Eso me permite no solo trabajar en equipo reforzando la Atención Primaria, sino también tomar decisiones desde una perspectiva biográfica e incluso.
Pese a ser adicto al Blog "El gerente del Mediado" no suelo escribir mucho. Existe un problema al que tenemos que dar respuesta, pero el gran reto no está en las enfermedades, sino en los pacientes (personas que sufren). Desde el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) se ha intentado buscar esta respuesta. El PAAIPEC no es un Plan de atención a enfermedades crónicas, sino un Plan para la Atención Integrada a Pacientes. No es casualidad que en el Plan no aparezca ninguna pirámide. Es un Plan que pretende centrase en la Atención Primaria trabajando por la integración asistencial de los diferentes ámbitos sanitarios y sociales. Como se dice en el Plan “... Hemos adoptado la perspectiva en las que existe un acuerdo más generalizado: la necesidad de centrarse en la atención primaria y abordar los problemas desde una óptica global”. El Modelo de Gestión de Enfermedades ha influido desde una doble perspectiva: es necesario abordar el problema de la cronicidad desde múltiples dimensiones simultáneamente y es necesario reforzar la autonomía con un paciente activo.
ResponderEliminarCoincido en la afirmación que se viene haciendo en los últimos post de que el problema fundamental es la comorbilidad o mejor dicho la pluripatología. Comorbilidad es un concepto vertical que parten de una entidad nosológica principal y otras que modulan el pronóstico y tratamiento. Por tanto comorbilidad es un concepto centrado en enfermedades y no en personas. Las personas tienen pluripatología al presentar múltiples enfermedades que inciden simultáneamente en un individuo que tiene que adaptarse a su entorno. En este sentido la perspectiva biográfica es fundamental y no sola para la Atención Primaria. Llevo 16 años como internista de referencia del Centro de Salud de Camas. Eso me permite no solo trabajar en equipo reforzando la Atención Primaria, sino también tomar decisiones desde una perspectiva biográfica.
Existe un problema al que tenemos que dar respuesta, pero el gran reto no está en las enfermedades, sino en los pacientes (personas que sufren). Desde el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) se ha intentado buscar esta respuesta. El PAAIPEC no es un Plan de atención a enfermedades crónicas, sino un Plan para la Atención Integrada a Pacientes. Es un Plan que pretende centrase en la Atención Primaria trabajando por la integración asistencial de los diferentes ámbitos sanitarios y sociales. Como se dice en el Plan “... Hemos adoptado la perspectiva en las que existe un acuerdo más generalizado: la necesidad de centrarse en la atención primaria y abordar los problemas desde una óptica global”. Sin lugar a dudas el "Gerente de Mediado" ha influido en esta perspectiva. El Modelo de Gestión de Enfermedades ha influido desde una doble perspectiva: es necesario abordar el problema de la cronicidad desde múltiples dimensiones simultáneamente y es necesario reforzar la autonomía con un paciente activo.
ResponderEliminarCoincido en la afirmación que se viene haciendo en los últimos post de que el problema fundamental es la comorbilidad o mejor dicho la pluripatología. Comorbilidad es un concepto vertical que parten de una entidad nosológica principal y otras que modulan el pronóstico y tratamiento. Por tanto comorbilidad es un concepto centrado en enfermedades y no en personas. Las personas tienen pluripatología al presentar múltiples enfermedades que inciden simultáneamente en un individuo que tiene que adaptarse a su entorno. En este sentido la perspectiva biográfica es fundamental y no sola para la Atención Primaria. Llevo 16 años como internista del Centro de Salud de Camas. Eso me permite no solo trabajar en equipo reforzando la Atención Primaria, sino también tomar decisiones desde una perspectiva biográfica.
Existe un problema al que tenemos que dar respuesta, pero el gran reto no está en las enfermedades, sino en los pacientes (personas que sufren). Desde el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) se ha intentado buscar esta respuesta. El PAAIPEC no es un Plan de atención a enfermedades crónicas, sino un Plan para la Atención Integrada a Pacientes. Un Plan que pretende centrase en la Atención Primaria trabajando por la integración asistencial de los diferentes ámbitos sanitarios y sociales. Como se dice en el Plan “... Hemos adoptado la perspectiva en las que existe un acuerdo más generalizado: la necesidad de centrarse en la atención primaria y abordar los problemas desde una óptica global”.Sin lugar a dudas el "Gerente de Mediado"ha influido en este planteamiento. El Modelo de Gestión de Enfermedades ha influido desde una doble perspectiva: es necesario abordar el problema de la cronicidad desde múltiples dimensiones simultáneamente y es necesario reforzar la autonomía con un paciente activo.
ResponderEliminarCoincido en la afirmación que se viene haciendo en los últimos post de que el problema fundamental es la comorbilidad o mejor dicho la pluripatología. Comorbilidad es un concepto vertical que parten de una entidad nosológica principal y otras que modulan el pronóstico y tratamiento. Por tanto comorbilidad es un concepto centrado en enfermedades y no en personas. Las personas tienen pluripatología al presentar múltiples enfermedades que inciden simultáneamente en un individuo que tiene que adaptarse a su entorno. En este sentido la perspectiva biográfica es fundamental y no sola para la Atención Primaria. Llevo 16 años como internista del Centro de Salud de Camas. Eso me permite no solo trabajar en equipo reforzando la Atención Primaria, sino también tomar decisiones desde una perspectiva biográfica.
Muchas gracias a los dos por dos comentarios tan interesantes
ResponderEliminarCreo que casi todos estamos de acuerdo en que los pacientes necesitan una mejor atención. Mi duda es si es tan fácil diferenciar entidades nosológicas creadas por la medicina para tomar decisiones ( pues eso es lo que son los diagnósticos según Rosenberg) en personas que fundamentalmente sufren. Es una vez más la diferencia tan clara en inglés entre illness y disease , mucho menos clara terminológicamente en castellano.Barbara Starfield diferenciaba comorbilidad ( existencia de un padecimiento principal con otras asociadas) de multimorbilidad ( coexistencia de varios entre sí).Pero el énafasis lo ponía en los padecimientos y no tanto en los diagnósticos; y era esa multimorbilidad la principal determinante del gasto.
Sigo sin encontrar evidencias solventes de que los modelos tipo Chronic care Model supongan un beneficio definitivo y claro frente a los modelos existentes; me preocupa la tendencia tan hispana a abrazr prácticamente sin c´ritica cuzlquier innovación sean reingenierías de procesos, gestión de la calidad total , gestión por competencias y ahora pirámides de KP.
No son banales los costes que suponen introuducir cambios en las organizaciones, y por eso creo que las estrategias sobre "cronicidad" precisarían de más debate, análisis y sobre todo evaluación.
En cualquier caso es una suerte tener vuestros comentarios para que cada cual pueda analizar los pros y contras
Un saludo muy cordial
El cuidado tiene que ser centrado en la persona que padece la enfermedad crónica no en la enfermedad que acoge al paciente. Si no ponemos a la persona primero, y no prestamos atención a como él o ella vive su enfermedad, y como este vivir afecta a su familia, y como su comunidad lo afecta y viceversa terminamos manejando un número; o un conjunto de números en una grafica; y nos olvidamos del individuo y la comunidad. El cuidado tiene que envolver prevención primaria, secundaria y terciaria tanto para el paciente-persona, como para la familia y comunidad de cada paciente. El modelo tiene que centrarse en y envolver a la comunidad, incluir abogacía política para que se cambien políticas comunitarias para lograr una vida más sana (que enfoquen a más espacios verdes, mejor acceso a comidas saludables, disminución del tabaquismo; y tantas otras causas raíces de dichas enfermedades)… Sin un enfoque humano, personal, en el cual escuchamos a la persona… no llegamos a nada. Sin un enfoque comunitario nos quedamos sin impacto. Las entidades nosológicas, los algoritmos nos ayudan a pensar con rapidez, pero de nada sirven si primero no nos hacemos la pregunta: "esto, es aplicable a mi paciente -persona?".
ResponderEliminarMuchas gracias Viviana. te agradezco mucho tu comentario, especialmente interesante en alguien que conoce tan bien el modelo como tu.Lo explicas muy bien: lo importante es centarse en la persona, en la familia en la que se ubica, en la comunidad a la que pertenece. Sin ese triple enfoque los modelos se quedan en cumplimentación de gráficas y registros para luego cobrar incentivos
ResponderEliminarUn saludo muy cordial
Siendo nueva en este blog, me alegro de que un buen amigo me lo haya sugerido, y de haberme detenido a leerlo. Lo seguiré en adelante. Estoy segura de no poder aportar grandes cosas que no hayan dicho ya otros, grandes de verdad. Mas bien son preguntas las que me surgen... Por ejemplo, me parecen especialmente preocupantes las aplastantes evidencias que hay entre enfermedades asociadas, o entre enfermedades asociadas a fármacos... y las razones que nos han conducido hasta aquí. O como buscamos el camino de vuelta a un modelo asistencial (no solo de atención primaria) que de respuesta a las necesidades de salud y no a las enfermedades. Mas vale que lo hagamos juntos...
ResponderEliminarBienvenida Alexandra¡¡ Es unprovilegio tener a alguien como tu aqui. Mucho ( y muye bueno) es loq ue seguro puedes aportarnos
EliminarUn saludo