El nuevo becerro de oro

“El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.

Tuve la suerte de poder participar ayer en el XIII congreso de Atención Primaria de Castilla la Mancha organizada conjuntamente por la la SCAMFYC y SEMERGEN, ejemplo de colaboración entre sociedades que no estaría mal que cundiera. Y compruebo una vez más el gran éxito de crítica y público que tienen en nuestros servicios regionales los modelos de atención a enfermedades crónicas, crónicos o cronicidades diversas, todos perfectamente estratificados según la pirámide de Kaiser Permanente, nuevo ejemplo del becerro de oro.
Uno de los últimos números de Medical Care del pasado año, incluía el análisis de los modelos de atención a crónicos desde dos puntos de vista radicalmente diferentes: nada menos que los de Edward Wegner y Barbara Starfield. El primero fue el creador del famoso modelo de Chronic Care Model en la década de los 90; por su parte, la profesora Starfield  ha sido la persona más influyente en la demostración empírica de la importancia de la atención primaria en los sistemas sanitarios.
Starfield siempre fue crítica respecto a los modelos de atención a crónicos y las implicaciones que tienen para atención primaria. Porque ésta atiende (o debería atender) personas y no entidades abstractas llamadas enfermedades.  La cuestión está en que, como decía Rosenberg ( The tiranny of diagnosis), en nuestros sistemas sanitarios es el diagnóstico el que te da el password para introducirte en el mismo: un individuo con achaques y dolores difusos es un ente sospechoso, pero diagnosticado de diabetes pasa a ser un sujeto correctamente identificado, susceptible de recibir procedimientos estandarizados, y acreditado como paciente respetable.
Los argumentos de Starfield son contundentes:
-primero, las enfermedades son muy heterogéneas (algo que incluso reconocerá posiblemente la CIE 11), los factores de riesgo son comunes para enfermedades diversas, y ninguno es predictivo de una enfermedad sin la participación de otros factores asociados.
- la separación entre lo agudo y lo crónico es difusa en las vidas reales de las personas ( no así en los libros de texto). Ambos tipos comparten etiologías comunes, las consideradas enfermedades crónicas hacen a las personas vulnerables a las agudas y tienen sus propias exacerbaciones agudas, y algunas enfermedades agudas repetidas acaban comportándose como crónicas.
- frente a la idea generalizada de que son las enfermedades crónicas las principales determinantes del consumo de recursos sanitarios, la propia Starfield demostró que no es el tipo de condición sino la comorbilidad el mayor determinante del uso de aquellos, puesto que no hay diferencia en el uso de recursos entre condiciones agudas, crónicas de bajo impacto o de alto impacto, cuando se estratifica por grado de multimorbilidad.
- La focalización de los sistemas sanitarios en las enfermedades crónicas más prevalentes ha facilitado la disminución de los umbrales para su diagnóstico, aumentando la prevalencia de las mismas. Gracias a ello, como señala Starfield, la prevalencia de diabetes se ha incrementado en un 14%, la de hipertensión en un 35, el sobrepeso en un 42 y la hiperlipemia en un 85%. Las consecuencias en medicalización de esas poblaciones y efectos adversos ligados al uso de fármacos, son conocidos.
- Por último, no existe evidencia suficientemente sólida de los beneficios de modelos de atención centrados en enfermedades, a diferencia de la abundante evidencia a favor de modelos basados en atención primaria. Lógicamente Wegner discrepa apoyándose en la revisión de Coleman en Health Affairs respecto del modelo. Sin embargo, las revisiones de McKee y Nolte, la AHRQ y el  Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, son bastante claras al respecto: no existen pruebas suficientemente sólidas que justifiquen un cambio de modelo centrado en enfermedades crónicas.
De hecho en el monográfico de Lancet sobre Non Communicable Disease ( el nombre utilizado por la OMS al respecto), De Maesener y cols señalaban : "La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para financiar intervenciones prioritarias en atención a enfermedades no transmisibles. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones de dólares para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países".
Un médico de familia puede ser especialista en personas o en enfermedades crónicas. Pero las dos cosas a la vez es difícil.