El síndrome de Bartleby de la Atención Primaria

(Publicado hoy en Diario Médico)

“Todos conocemos a los Bartlebys, son esos seres en los que habita una profunda negación del mundo. Toman su nombre del escribiente Bartleby, ese oficinista de un relato de Herman Neville que jamás ha sido visto leyendo, ni siquiera un periódico; que durante prolongados lapsos se queda de pie mirando hacia fuera por la pálida ventana…”
Bartleby &Co. Enrique Vila Matas.

Ana Rico, en colaboración con Richard Saltman y Wienke Boerma, tres de los más brillantes investigadores sobre política sanitaria en Europa,publicaron un libro de atractivo titulo hace seis años. Se llamaba Primary Care: in the driver’s seat?,y en él analizaban las posibilidades de que los sistemas sanitarios europeos estuvieran centrados y basados en la atención primaria. Dicha  necesidad había sido planteada reiteradamente en los años 90 y buena parte de la década pasada, desde que Barbara Starfield publicara en Lancet un artículo clásico en el que venía a demostrar que los sistema sanitarios con una atención primaria fuerte eran los más costo-eficientes: alcanzaban mejores resultados en salud a un menor coste, y con unos niveles de satisfacción general de la población bastante aceptables.
En la última Jornada de SASPAS/Hipatia celebrada en Granada, Ana Rico respondió a aquella pregunta que formulaba en su libro, de forma tan clara como demoledora: la atención primaria no está en el asiento del conductor de nuestro sistema porque, simplemente, no quiere estarlo.
Muestras de que no está conduciendo el autobús del sistema hay muchas. Por ejemplo, la financiación destinada a atención primaria no solo no aumenta, sino que disminuye año tras año, como viene demostrando desde hace casi una década Juan Simó en sus trabajos. O la triste realidad de que la medicina de familia sigue sin ser una opción de futuro profesional para los médicos españoles que deben escoger una especialidad, como señalaba Beatriz González López-Valcárcel hace unos meses.. O la permanente invisibilidad del médico de familia en los medios de comunicación, fascinados siempre por cirujanos que parecen dioses (aunque se comporten como mortales) y científicos amantes de la pipeta. Por desgracia, los escasos resultados disponibles respecto al resolución de atención primaria ( cuyo ejemplo más reciente es el atlas de hospitalizaciones evitables) no reflejan un panorama demasiado halagüeño tampoco. Por no hablar de la continua aceptación por parte de los médicos de familia de cualquier moda o innovación introducida en el sistema por cualquiera de nuestras variadas administraciones, incluso aquellos que fomentan la atención centrada en enfermedades y no en enfermos (aunque presumimos de ser “especialistas en personas” ).
Esa falta de liderazgo de la atención primaria en el sistema genera todo tipo de lamentos de los que somos médicos de familia, avivados cada vez que las múltiples sociedades de la Atención Primaria celebran sus respectivos congresos.  El aburrimiento que genera este lamento permanente para los que no profesan la fe primarista es justificable.
Aquellos tiempos, en los primeros años de la democracia, en que se creó la especialidad de medicina de familia y se puso en marcha la reforma de la atención primaria sí eran tiempos difíciles. Con unos médicos generales desprestigiados socialmente (a menudo de manera injusta), nadie sabía que era aquello de la medicina de familia. Había que crear una especialidad, un modelo y una cultura de la nada. Todo ello se consiguió.
La situación hoy es infinitamente más favorable: aunque solo sea por la vieja serie de Emilio Aragón, la población suele saber que es un médico de familia (el profesional que da servicios con mayor porcentaje de generación de confianza según el conocido estudio de la Fundación Josep Laporte), la semFYC tiene cerca de 20.000 socios, y sobre todo, existe un amplio cuerpo de profesionales altamente capacitados para la asistencia, la docencia y la investigación.
Julian Tudor Hart es un médico general británico que publicó en Lancet en 1971 la imprescindible ley de cuidados inversos (hoy más necesaria que nunca), con el simple instrumento de la observación y una libreta, sin necesidad de caros y complejos instrumentales. De gran influencia en la medicina general, definió la actitud de los médicos de su país en los años 70 como "la retirada liberal" ( liberal retreat), en la que éstos abdicaron de la  responsabilidad social que tenían ante la población a la que atendían.
Instalados muchos en la estabilidad que da la plaza en propiedad, con salarios dignos (de momento) y tardes libres (que compensan las frecuentes mañanas más propias del trabajo a destajo que de la atención a personas), cuesta mucho esforzarse en ocupar el asiento del conductor del sistema sanitario. La envidiable postura (generalmente crítica, cuando no abiertamente beligerante) de los colegios y asociaciones profesionales británicos con sus administraciones, demuestran que hay cosas que no es posible conseguir sin lucha. Como no es posible alcanzar prestigio social sin hacerse imprescindible en cada ocasión en que un paciente tiene una necesidad de salud.
A la manera de Bartleby el escribiente, cuando se impone la necesidad de cambiar una situación que dista mucho de ser la deseable, los médicos de familia españoles “preferiríamos no hacerlo”. Y ya se sabe que cuando se deja un hueco libre, siempre hay alguien que lo ocupa.