Legados

Ayer, 10 de mayo, se celebró en Baltimore, en The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, el Simposio científico en homenaje al legado de Barbara Starfield, fallecida en junio del pasado año. El seminario se estructuró en los tres grandes ámbitos de trabajo a los que la profesora Starfield dedicó su carrera científica: la atención primaria, la salud infantil y la equidad. Pediatra de formación, es sobradamente conocida por sus aportaciones a la investigación sobre servicios, siendo la primera que demostró que los sistemas sanitarios más costo- eficientes son aquellos que disponen de una atención primaria fuerte.
En el acto participaron los principales investigadores que le acompañaron a lo largo de su excepcional trayectoria, desde sus habituales colaboradores de Hopkins, James Macinko y Leiyu Shi , hasta Jonathan Weiner, creador con ella de los ACGs, el  sistema de clasificación de pacientes de mayor implantación y uso en atención primaria. Pero también, y muy especialmente, contó con la participación de Vicenc Navarro y Juan Gervas, estrechamente vinculados ambos a la vida y trabajo de Barbara Starfield.
Casi un año después de su muerte, siguen apareciendo en Pubmed , casi cada mes, algún trabajo suyo, signo inequívoco de que su actividad intelectual era plena en el desgraciado momento de su desaparición.
Uno de ellos apareció en The Permanente Journal, un magistral ensayo sobre los fundamentos de la medicina de familia, en el que analizaba la diferencia entre “pacientes” y “personas” (is patient-centered care the same as person-focused care?), como centro de la atención primaria (afortunadamente eufemismos como cliente, usuario y demás jerga no aparecieron en sus trabajos).
El debate es especialmente pertinente hoy, puesto que el modelo de reforma de la atención primaria americana se basa en la puesta en marcha de los “Patient Centered Medical Home”
Para Starfield, mientras que “la atención centrada en el paciente se basa en la visita como punto de partida, la atención focalizada en la persona se basa en el conocimiento acumulado sobre ella a lo largo del tiempo, base para un mejor reconocimiento de sus necesidades y  problemas de salud “. Por desgracia, como ella señalaba, las innovaciones predominantes en estos momentos en atención primaria no parecen estar muy alineadas con este enfoque, y el establecimiento de relaciones duraderas y estables, a largo plazo, son absolutamente infravaloradas en los sistemas sanitarios.
La medicina del pasado siglo XX  evolucionó, en su opinión, desde un modelo “centrado en los problemas de las personas hacia otro organizado en torno a los procesos de las enfermedades, sin considerar los contextos cambiantes en los que las personas viven y trabajan, y con una progresiva disminución de la atención sobre la persona”. Sin tener en cuenta que las enfermedades (catalogadas y sistematizadas en los códigos al estilo CIE) no dejan de ser construcciones artificiales que nos ayudan a intentar entendern o abordar lo inaprensible: el padecimiento humano.
En un trabajo de 2009 Starfield insistía en que la atención es mejor cuando reconoce los problemas de los pacientes más que los diagnósticos. El verdadero reto estriba en reconocer y documentar mejor los problemas en estrecha colaboración con el paciente (ambos "productores de la atención" como decía Tudor Hart), para lo cual resulta imprescindible construir relaciones estables a lo largo del tiempo.
Como reiteró en múltiples ocasiones Starfield, “ la buena atención primaria no es la suma de la atención a enfermedades individuales”.

Contrariamente a la idea dominante actual, el principal determinante de los elevados costes de la atención sanitaria no es la presencia de enfermedades crónicas, sino la combinación de varios tipos de padecimientos (multimorbilidad) a lo largo del tiempo, como señalaban el grupo de Broemeling de la universidad de British Columbia.
En estos tiempos de pensamiento único respecto a las bondades de los modelos de atención a crónicos conviene no olvidar el legado de la profesora Starfield, que respecto a ellos señalaba:
"Los modelos de atención a crónicos son teóricamente consistentes con la focalización de la atención primaria a lo largo del tiempo, pero se desvían de la atención primaria en su aplicación. Crónico ha sido interpretado como referido a a enfermedades crónicas. Esto es inherentemente incompatible con la atención primaria que está focalizada en personas. Todas las implantaciones de gestión de atención a crónicos están orientadas a enfermedades, y tienen  todos los problemas de este enfoque. La literatura está llena de evaluaciones que pretenden mostrar sus beneficios, pero la gran mayoría están basados en una sola condición ( diabetes a menudo) y ninguno ha demostrado su efectividad para mejorar la morbilidad y la mortalidad centrada en las personas”