Inequidades invisibles

En uno de sus últimos trabajos Barbara Starfield revisaba magistralmente el concepto de inequidad ( inequity) en la atención sanitaria. Diferenciaba “inequity” ( la presencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables entre grupos de población definidos económica, social o geográficamente) de “inequality” (las diferencias entre individuos, algunas de la cuales no son remediables, al menos actualmente).
Para Starfield la “inequity” puede ser horizontal o vertical. Es horizontal cuando las personas con las mismas necesidades no tienen acceso a los mismos recursos. Es vertical cuando las personas con mayores necesidades no tienen acceso a un mayor nivel de recursos. Por eso consideraba que lo que habitualmente se considera equidad ( igual uso por parte de los diferentes grupos poblacionales)  en realidad era una manifestación de inequidad.
Las estadísticas sobre equidad escasean. Habitualmente se emplean indicadores brutos ( speranza de vida, mortalidad infantil…) y pocas veces se explicitan en los diferentes grupos poblacionales. No sería difícil, sin embargo, obtenerlos.
La cuestión es que la lucha frente a las inequidades no son una prioridad para buena parte de los gobiernos, especialmente en estos momentos de gobierno único dirigido desde la troika comunitaria.
En otro de sus trabajos Starfield señalaba que “el imperativo de maximizar los beneficios empresariales impide la acción social dirigida a la reducción de disparidades ( objetivos en equidad)".
La ley de reforma británica recientemente aprobada ( The Health and Social care Act) supone un cambio sustancial en la estructura administrativa del NHS en Inglaterra: hasta la fecha ésta estaba basada en las poblaciones residentes en determinadas áreas geográficas; a partir de ahora se establecerá en función del número de personas adscritas en la lista de una determinada práctica de medicina general en un determinado momento ( los llamados Clinical Comissioning Groups) , como señalaban la semana pasada Pollock, Macfarlane y Godden en el BMJ. De esta forma la monitorización de las necesidades de salud a nivel local se verá sustancialmente dificultada, haciendo casi imposible los efectos sobre la salud y las desigualdades que puede tener una reforma legislativa de este tipo.
La ley General de Sanidad en España estableció también una delimitación geográfica precisa a estos efectos: el área sanitaria, formada por un determinado número de zonas básica de salud. En teoría debería haber permitido obtener información precisa de las inequidades existentes en nuestro territorio en materia de salud. Y aunque existen trabajos sumamente valiosos, sigue siendo significativo la ausencia de este tipo de información tan relevante en las webs del Ministerio de sanidad, a cuyo deficiente estado contribuyeron con igual entusiasmo todos los gobiernos que por alli pasaron.
Como señala el trabajo de Pollock el cambio de estructura administrativa a la hora de recoger, y explotar la información no es baladí, puesto que determinan o no la posibilidad de monitorizar la provisión de servicios, y asegurar la equidad de acceso, la medición de resultados y la asignación de recursos. Al sustituir la delimitación geográfica por el simple alistamiento, siguiendo el mantra de la libertad de elección, la relevancia de la delimitación geográfica se pierde. Además de ello, la progresiva privatización del sistema, del que hablábamos en el último post, hará aún más difícil la planificación y evaluación del rendimiento de la fuerza del trabajo, al no ser datos de especial relevancia para los proveedores privados.
En el Programa Nacional de Reformas del Reino de España, hoja de ruta del actual gobierno, se establece dentro de las medidas destinadas a la reforma del sistema nacional de salud las destinadas a posibilitar a los pacientes la libre elección de centro médico y facultativo. En definitiva , la implantación, como ya dijo la ministra Mato en su primera comparecencia de modelos similares al de la comunidad de Madrid, tan querido por su Presidenta, y que permite conseguir avances tan considerables como que un ciudadano de Aranjuez pueda elegir un médico de familia que trabaja en Guadarrama. La cuestión del análisis y reducción de las inequidades no aparece reflejado con la importancia que merece ni dicha hoja de ruta ni el Real Decreto Ley.
Como dice Pollock sin información fiable es imposible actuar contra las amenazas a la equidad. Pero eso, ¿a quien le importa?