Woolhandler, Ariely ,Himmelstein. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012; 345:e5015.
La publicación hace unos días en el BMJ del trabajo de Paul Glasziou sobre los sistemas de pago por desempeño a médicos debería llevar a los responsables de los servicios regionales de salud a replantear radicalmente los sistemas de incentivación a profesionales, si fueran coherentes con el concepto de “evidencia científica” que tanto usan en vano.
El grupo australiano de Glasziou revisa las pruebas científicas que sustentan los incentivos económicos a médicos y elaboran un sencillo y práctico “checklist” que debería aplicarse a cualquier modelo de incentivación en profesionales sanitarios si se pretende que dicho modelo haga más beneficio que daño.
El trabajo merece además un interesante editorial de la revista firmado por Woolhandler, Himmelstein ( ambos de la Universidad de Nueva York) y Dan Ariely de Duke, alguien a quien nos hemos referido en múltiples ocasiones en este blog.
La cuestión es suficientemente relevante: prácticamente cualquier servicio sanitario tiene establecido algún sistema de incentivación para profesionales sanitarios, que llegan a cubrir hasta el 25% de su retribución total en función del cumplimiento de determinados objetivos, previamente pactados. El dinero invertido en ello no es menor ( en Inglaterra su conocido sistema de Quality Outcomes Framework invierte cerca de 10.000 millones de libras; aquí como de costumbre no disponemos de información).
Sin embargo, las pruebas científicas existentes sobre la efectividad de los incentivos financieros a médicos son “modestas e inconsistentes”. La revisión Cochrane de Scott et al del año pasado concluye que “no hay pruebas suficientes para justificar el uso de incentivos económicos para mejorarla calidad en atención primaria”.
Dada la importancia, los riesgos y el coste de este tipo de intervenciones, el grupo de Glasziou propone utilizar un checklist ante la aplicación de cualquier sistema de incentivación: la primera parte del mismo ( ¿es adecuado el sistema de incentivos?) consta de 6 preguntas. Si la respuesta a alguna de ellas es “no”, el sistema debería no ser aplicado hasta disponer de pruebas concluyentes de su efectividad”. Si la respuesta a todas ellas fuera afirmativa debería revisarse la situación respecto al proceso de implementación del sistema (la parte B).
Las preguntas son las siguientes:
Parte A.- ¿ es adecuado el sistema de incentivos?
1.- ¿Mejora la acción clínica deseada ( e incentivada) los resultados en el paciente?
2.- ¿Persistirá la conducta clínica indeseable sin intervención?
3.- ¿Hay medidas válidas, fiables y prácticas de la conducta clínica deseada?
4. ¿Han sido evaluados las barreras y agentes que intervienen en la mejora de la conducta clínica?
5.- ¿Funcionan los incentivos económicos mejor que otro tipo de medidas para cambiar la conducta? Y si es así ¿por qué?
6.- ¿Superan los beneficios obtenidos los riesgos existentes? ¿ A un coste aceptable?
Parte B.- Implementación.
7.- ¿Están preparados los sistemas y estructuras necesarias para el cambio?
8.- ¿Cuánto debería pagarse, por quien y durante cuanto tiempo?
9.- ¿Cómo serán entregados los incentivos?
A estas nueve cuestiones el grupo añade una última: ¿Qué mecanismos se han establecido para evaluar los efectos del sistema?
Si revisáramos con este checklist cualquiera de nuestros sistemas de incentivación, presentes desde hace más de una década, llegaríamos a la conclusión de que el sistema nacional de salud lleva mucho tiempo destinando una considerable cantidad de dinero a una actividad cuya efectividad y eficiencia es más que dudosa. Como señalan el el editorial Woolhandler, Himmelstein y Ariely,los sistema de incentivos pueden tener su utilidad en tareas manuales directas, pero difícilmente en actividades humanas sumamente complejas ,como son las clínicas.
Este tipo de medidas no son inocentes. Entre sus riesgos se incluye el dejar de hacer lo que no se incentiva (algo de lo que hemos hablado aquí en reiteradas ocasiones, ver etiqueta de “incentivos”), manipular la información, deteriorar la relación médico-paciente o reducir la equidad.
Otra demostración más del fracaso de la aplicación de instrumentos diseñados y utilizados en la industria a algo tan complejo como es la atención médica.
No me queda más remedio que negar la mayor. Aquí NO tenemos un sistema de incentivos. Lo que conocemos como tales, con nombres como "productividad variable" o similares no son más que parte de la masa salarial disimulada y empleada en algunas ocasiones para "escarmentar" a algunos díscolos. En el caso de los médicos, cobrar 1500, 2000 ó 3000 € más o menos como resultado de recetar más o menos genéricos o reducir listas de espera está tan desconectado de la actividad clínica que es absurdo aplicar checklists puramente teóricos, tratar de evaluar su impacto en la salud o simplemente juzgar el desempeño de los profesionales. En el caso de otros profesionales la cosa es aún más avergonzante. Si a esto añadimos que las reglas del juego suelen cambiar a mitad de partido (lo he visto en numerosas ocasiones) lo mejor sería acabar con la farsa y empezar a llamar al pan, pan y al vino, vino. Los australianos siguen en las antípodas.
ResponderEliminarLeidas las evidencias aportadas en el post y tras el fiasco de los incentivos (CRP) de este año (se pagan sin remanentes en seis cómodos plazos), algún gestor debería darse por aludido y plantear nuevas fórmulas (que no necesariamente deberían pasar por incentivos exclusivamente económicos tal como está el patio).
ResponderEliminarEl acuerdo de gestión de mi unidad de gestión clínica (¿?) no cumple ninguno de los items del checklist.
Magnífico post, Sergio.
Gracias por el comentario.El que los australianos estén en nuestras antípodas no necesariamente implica que todo lo que hagan o digan nos sea lejano. De hecho Paul Glasziou es uno de los referentes clásicos de la Medicina Basada en la Evidencia y muchos de sus trabajos han sido tenidos en gran consideración por algunos de los que en cambio ignoran este tipo de trabajos. Puede discutirse si su check list es o no útil , válido o fiable, pero de lo que cada vez hay menos discusión es de que las pruebas científicas que sustentan los sistemas de incentivos ( aunque el nuestro no lo sea ) son muy endebles.
ResponderEliminarEn ese sentido, y aunque los sistemas de ¿incentivos?, ¿retribución variable? sean bastante diferentes del modelo de P4P del NHS o de Medicare, creo que comparten algunas de sus caracaterísticas y sobre todo buena parte de sus riesgos. Creo que es bastante evidente que incentivar determinadas actividades ( desde dismnuir la glicosilada aumentarel porcentaje de genéricos) inevitablemente ha inducido una disminución en la realización de otro tipo de actividades igual o más necesarias ( tocar la tripa, acudir a domicilio)
Un saludo
Muchas gracias Miguel. Totalmente de acuerdo en la necesidad de reflexionar sobre otro tipo de incentivos no necesariamente económicos, y más en estos tiempos.Como replantear la idea de que en AP nadie será sustituido cuando se va de vacaciones o a un curso.
ResponderEliminarEn cualquier caso, como con todo tipo de intervenciones en gestión, éstas deberían analizarse y replantearse cuando las evidencias sustentan que no son efectivas. De la misma forma que no tiene sentido utilizar un fármaco cuya efectividad no es mayor que placebo. El problema es que las pruebas en gestión no tienen consideración de tales.Y a muchos gestores y políticos parece no interesarles demasiado
Un abrazo
Daniel Pink, en uno de sus libros, también habala de los incentivos y la motivación "externa" versus la motivación "interna". Según parece, no solo los incentivos económicos no mejoran el rendimiento ni los resultados en actividades complejas y creativas, sino que incluso puede empeorarlo, al focalizar tanto a la gente que, como bien comenta Sergio, se cierra a otras posibilidades, ideas, y actividades también importantes para un resultado global óptimo.
ResponderEliminarPero también es cierto que los incentivos de otro tipo, la motivación interna, solo funciona en un ambiente en el que el trabajador perciba que obtiene una retribución justa a su trabajo y equiparable a la de otras personas de su entorno. Y como todos sabemos, esto no siempre se cumple, y en sanidad, con frecuencia, el que trabaja duro y se esfuerza y molesta en sacar lo máximo de los recursos disponibles no suele obtener ningún tipo de recompensa o motivación por parte de la dirección, sino que suele ser el "pringado" que cobra igual o menos que otros compañeros que no dan ni golpe o se limitan a lo mínimo.
Así que motivar al personal me parece un tema bastante complejo.
¿Alguna experiencia que conozcais de otros ámbitos que pudiera aplicarse al entorno sanitario?
Un saludo.
Muchas gracias Sergio. Tienes razón: la incentivación, si además es a profesionales y por tareas complejas es de las tareasmás complejas que existen. Donde como bien comentas el dinero es importante, pero no solo el dinero influye en la conducta profesional. Recuerdo un magnífico trabajo de Pablo Lázaro ( TAISS) sobre motivación y estructura compensatoria de las organizaciones que realizó en una muestra representativa de médicos de los colegios de Madrid y barcelona, que trabajaran en lo público y lo privado.
ResponderEliminarLa principal motivación era la intrínseca en ambos casos, por encima de la extrinseca ( incentivos). Sin embargo las organizaciones para las que trabajaban solamente realizaban intervenciones en la compensación extrinseca( dinero). El margen de maniobra en la compensación intrinseca y trascendente es inmenso pero apenas se hace nada.
Es más fácil gastar dinero en sistemas de tanteo en función de indicadores fáciles de medir.No digo que esto esté mal, sino que habría que evaluarlo
Muchas gracias. Un saludo