¿Espoleando a un caballo muerto ? ( 1ª parte)

Las guías de práctica clínica (Guidelines) llevan siendo la gran esperanza blanca para la mejora de la calidad asistencial  desde hace 20 años. Tarro de esencias extraídas de la medicina basada en pruebas y antídoto ideal para atajar la desaforada variabilidad en la práctica clínica, no existe innovación organizativa que no las incorpore en un lugar preferente. La última ha sido el modelo de atención a crónicos que considera imprescindible su uso para mejorar la atención a este tipo de pacientes.
Ante  semejante relevancia teórica, el grupo de Helena Legido- Quigley ( de la London School of Hygiene and Tropical Medicine) ha publicado tres trabajos esenciales en Health Policy sobre el asunto, revisando el panorama de su diseño, implantación y evaluación en los países de la Unión Europea.
En el primero de ellos analiza el marco en que se elaboran las mismas, sintetizado en 5 dimensiones clave: regulación, desarrollo, control de calidad, uso y evaluación.  Para ello  recogen la información a través de un cuestionario estructurado de preguntas muy concretas, en el que analizan tanto la información publicada como literatura gris y entrevista con informadores clave.
El resultado es más que discreto:
-    respecto a su regulación, y partiendo de la base de que el desarrollo es enormemente heterogéneo en los diferentes países, la mayoría de éstos no disponen de bases legales para el desarrollo de las guías.
-    En su desarrollo y uso pueden diferenciarse tres escenarios: un primer grupo con larga tradición en su diseño, cuya responsabilidad recae en algún tipo de agencia ( del que sería muestra Inglaterra con su NICE); un segundo en el que existe una regular producción de guías coordinadas centralmente y procedentes de múltiples organizaciones, como sociedades profesionales ( Noruega, Francia, Holanda o Alemania); y un tercer grupo donde múltiples actores producen guías sin ningún tipo de planificación o control central ( Bélgica, Grecia, Polonia).
-    En relación con la calidad de las guías, y aceptando el AGREE como gold standard existirían también tres tipos de estados: los que utilizan de manera generalizada dicho instrumento ( Reino Unido, Alemania), los que emplean otros ( Austria) y los que no tienen ningún proceso formal de evaluación de la calidad ( Chipre, Lituania)
-    En lo referente a su evaluación el grupo de países con procesos formales y reglados de evaluación de las guías se reduce a Alemania, Inglaterra, Dinamarca, Finlandia, Suecia e Italia
-    Finalmente en cuanto a su adopción por parte de los profesionales, los investigadores también diferencian tres grupos: un primero que incluye a aquellos estados con actividades establecidas desde hace tiempo ( de nuevo Inglaterra, Alemania y los países nórdicos como referencia), otros que hacen pequeños progresos ( Irlanda, Hungría o Luxemburgo) y otros recién llegados a la “innovación” y en fase de planificación aún, 20 años después de la invención del instrumento ( Grecia).
¿Y España? Pues  en general o no sabe o no contesta. Los autores no encuentran información suficiente para ubicarla en ningún grupo, y la escasa información que aparece referida a nuestro país es claramente discutible (decir que en España existen bases legales  que regulan el desarrollo de las guías o que se emplea sistemáticamente  el AGREE antes de la implantación de una guía debe responder a la ensoñación de algún alma cándida).
Las conclusiones de este primer trabajo son contundentes: aunque unos pocos países han conseguido admirables progresos, la mayor parte se mantiene en procesos opacos y esporádicos; pero incluso en los países con mayor desarrollo en la elaboración de guías los sistemas de evaluación de las mismas son sumamente débiles.
Si 20 años después de su introducción en los sistemas sanitarios, las guías han alcanzado tan pírricos resultados en cuanto a su regulación, diseño y uso, la evidencia respecto a la calidad de las mismas y su nivel de implantación es aún más deprimente. Hablaremos de ello mañana